司 雨 吳 超 陳素華 林國中 韓蕓峰 楊 軍 馬長城
(北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)外科,北京 100191)
經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)可以應(yīng)用于各式手術(shù)后復(fù)發(fā)、高齡不耐受開顱手術(shù)、無責(zé)任血管壓迫等類型三叉神經(jīng)痛的治療[1]。球囊壓迫術(shù)的效果依賴精確穿刺和置管于Meckel囊內(nèi),對囊內(nèi)的三叉神經(jīng)半月節(jié)進行充分的壓迫。常規(guī)C臂機引導(dǎo)下穿刺盲目性大,驗證指標(biāo)單一,常出現(xiàn)穿刺位置錯誤,導(dǎo)致術(shù)后療效不佳。機器人導(dǎo)航手術(shù)的出現(xiàn)使得精確定位、穿刺和置入導(dǎo)管成為可能[2]。但是機器人導(dǎo)航手術(shù)路徑設(shè)計繁瑣,既要穿刺入Meckel囊,又要避開穿刺路徑上的不規(guī)則骨質(zhì)。2020年6月~2021年11月,我們采用“四步法”行機器人引導(dǎo)經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)治療三叉神經(jīng)痛20例,效果滿意,現(xiàn)回顧性分析,探討標(biāo)準(zhǔn)化操作流程。
本組20例,男6例,女14例。年齡37~81(62.5±13.7)歲。中位病程39(1~192)個月。左側(cè)疼痛11例,右側(cè)疼痛9例。三叉神經(jīng)V1支分布區(qū)域疼痛2例,V2支分布區(qū)域疼痛3例,V3支分布區(qū)域疼痛5例,V1+V2分布區(qū)域疼痛1例,V2+V3分布區(qū)域疼痛7例,V1+V2+V3分布區(qū)域疼痛2例。術(shù)前疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)(0分表示無痛,10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛)10分1例,9分8例,8分10例,7分1例,中位數(shù)8分。查體未見明顯神經(jīng)系統(tǒng)定位體征,輔助檢查排除顱內(nèi)占位、炎癥等導(dǎo)致的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。6例既往未接受過治療;14例有微血管減壓(12例)、半月節(jié)射頻(3例)、三叉神經(jīng)外周支射頻(5例)或γ刀(1例)治療史,其中7例接受過2種方法治療,最后治療距離此次入院時間6~17(11.4±3.4)月。
納入標(biāo)準(zhǔn):診斷為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛,拒絕行開顱微血管減壓術(shù)。
排除標(biāo)準(zhǔn):存在凝血障礙,不能耐受全麻。
頭面部CT使用德國西門子SOMATOM Emotion 64排螺旋CT。采用分段無縫掃描,掃描范圍上段部分至顱頂,下段部分至下頜體下方,連續(xù)無重疊。頭顱部分掃描參數(shù)130 kV、220 mAs,準(zhǔn)直器寬度16 mm×1.5 mm,掃描野(SFOV)230 mm,序列掃描;重建層厚0.75 mm,層間隔1 mm,視野(FOV)230 mm。
顱腦MRI使用美國GE 1.5T Signa HD磁共振儀,8通道頭顱相控陣列線圈。采用三維穩(wěn)態(tài)進動快速成像序列(3D-FIESTA序列)。掃描范圍從大腦腳至延髓(包含腦橋),掃描方向為頭足方向。重復(fù)時間(TR)4.6 ms,回波時間(TE)1.6 ms,反轉(zhuǎn)角60°,F(xiàn)OV=16 cm×16 cm。矩陣256×256,層厚0.8 mm,層距32 mm。平均次數(shù)(NEX)6。
手術(shù)穿刺針和壓迫球囊為深圳市擎源醫(yī)療科技有限公司一次性腦科手術(shù)用球囊導(dǎo)管套件QK-08S50(粵械注準(zhǔn)20172030320)。華科精準(zhǔn)(北京)醫(yī)療科技有限公司神經(jīng)外科手術(shù)機器人SR1(國械注準(zhǔn)20183010598)。
入院后行顱底薄層MRI 3D-FIESTA序列掃描,手術(shù)當(dāng)天局麻下頭部放置顱骨標(biāo)記釘,行頭面部CT掃描。拷貝顱底MRI和頭面部CT的原始DICOM文件,導(dǎo)入手術(shù)機器人進行MRI和CT圖像融合。通過針道視角,神經(jīng)外科手術(shù)機器人可以以穿刺路徑上的某一點為中心,在3個互相垂直的平面上顯示立體的解剖結(jié)構(gòu)。
以標(biāo)準(zhǔn)化的“四步法”操作流程實施術(shù)前規(guī)劃和手術(shù):①在三維圖像上初步定位;②在CT矢狀位和冠狀位圖像上確定穿刺方向;③在MRI圖像上微調(diào)穿刺路徑和Meckel囊的關(guān)系;④低阻力穿刺。具體見下。
①選擇顯示純CT圖像,根據(jù)軸位(圖1A)和冠狀位(圖1B)的大腦鐮調(diào)整圖像為標(biāo)準(zhǔn)的軸位和冠狀位。點擊三維圖像中卵圓孔的枕骨一側(cè)(圖1C),可以很清晰地在軸位圖像中尋找患側(cè)卵圓孔(圖1D,箭頭)。②在冠狀位上調(diào)整代表矢狀位的長軸(藍(lán)線)和卵圓孔長軸平行(圖2A),在此時的矢狀位像上,定義前下方骨質(zhì)的下緣為入點,后上方骨質(zhì)的上緣為靶點(圖2B)。③選擇顯示純MRI圖像,可在矢狀位(圖3A)和冠狀位(圖3B)上清晰顯示Meckel囊(紅色橢圓形),結(jié)合軸位、矢狀位和冠狀位3個平面,微調(diào)穿刺方向經(jīng)過Meckel囊,同時避開顳葉(圖3C,藍(lán)色線條為顳葉硬腦膜)。返回純CT圖像,驗證穿刺路徑上沒有骨性結(jié)構(gòu)。最終穿刺路徑和皮膚的交點即為實際穿刺入點(圖4A,箭頭)。MRI圖像提示穿刺路徑刺入Meckel囊(圖4B,箭頭),穿刺入點為口角外2.6 cm(圖4C),和經(jīng)驗靶點(口角外2.5 cm)差距不大。④全身麻醉,標(biāo)準(zhǔn)仰臥位,使用Myfield頭架固定頭部,并與機器人相連。利用機器人機械臂末端的注冊棒尖端點觸頭部標(biāo)記點,標(biāo)記點的空間位置通過機械臂內(nèi)置的空間位置光電編碼器采集卡識別完成,機器人自動進行患者頭顱空間位置和術(shù)前影像學(xué)資料的匹配。標(biāo)記點驗證通過后,常規(guī)消毒鋪巾,更換機械臂末端的注冊棒為三叉神經(jīng)穿刺套筒,并進入穿刺工作位置。機械臂工作位置的軸向和規(guī)劃軌跡完全重合。先用20 ml注射器針頭刺破皮膚,在低阻力情況下,旋轉(zhuǎn)置入穿刺針,接近靶點過程中有一次明顯的突破感,即為穿刺進入卵圓孔。此時會出現(xiàn)三叉神經(jīng)反射(血壓升高、心率減慢)。麻醉醫(yī)師配合靜脈降壓,目標(biāo)為收縮壓<140 mm Hg;同時使用阿托品提升心率,目標(biāo)為心率>60次/min。穿刺針達(dá)到目標(biāo)靶點后,C臂機(頭顱側(cè)位)驗證無誤(圖5A),拔出內(nèi)芯,置入球囊導(dǎo)管。在機器人導(dǎo)航界面上測量靶點與三叉神經(jīng)跨越巖骨點的距離,該距離為穿刺導(dǎo)管需要自導(dǎo)管第2個指示點進一步深入的距離,多在球囊導(dǎo)管第2個和第3個指示點間。該過程中有第二次突破感,即為穿刺進入Meckel囊。導(dǎo)管穿刺到位后,再次C臂機驗證(圖5B),如無誤,緩慢注射0.3 ml碘海醇液體,第3次C臂機驗證,觀察球囊形態(tài)(圖5C),如無誤,繼續(xù)充盈球囊至0.7 ml,壓迫1 min,先后撤除球囊導(dǎo)管和穿刺針。局部覆蓋無菌輔料。
記錄穿刺前心率、收縮壓(袖帶測量),穿刺過程中的最低心率、最高收縮壓,計算術(shù)中心率波動(%)=(穿刺前心率-穿刺過程中的最低心率)/穿刺前心率,術(shù)中血壓波動(%)=(穿刺過程中的最高收縮壓-穿刺前收縮壓)/穿刺前收縮壓。記錄術(shù)中C臂機照射次數(shù)和球囊形態(tài)。記錄術(shù)后清醒后即刻VAS評分和術(shù)后并發(fā)癥(包括面部麻木、舌體感覺障礙、咀嚼肌肌力下降、角膜反射減退、口角皰疹等)。
20例術(shù)中C臂機照射3次5例,4次10例,5次5例。側(cè)位片球囊均呈現(xiàn)典型“梨形”形態(tài)(提示壓迫位置正確[3])(圖5C)。術(shù)中血壓波動范圍2%~45%,中位數(shù)18%;心率波動范圍6%~53%,中位數(shù)21%。術(shù)后即刻疼痛癥狀均緩解,VAS評分0分17例,1分3例。術(shù)后20例均出現(xiàn)術(shù)側(cè)面部麻木,術(shù)側(cè)一半舌體深淺感覺障礙,15例術(shù)側(cè)咀嚼肌肌力下降,1例術(shù)側(cè)角膜反射減退,3例術(shù)側(cè)口角皰疹。術(shù)后隨訪3~23(10.7±5.1)月,VAS評分均為0分,無三叉神經(jīng)痛復(fù)發(fā)。2例殘留面部輕微麻木,余18例術(shù)后面部麻木、舌體感覺障礙、咀嚼肌無力、角膜反射減退和口角皰疹均消失。
圖1 根據(jù)CT軸位和冠狀位大腦鐮調(diào)整圖像為標(biāo)準(zhǔn)的軸位和冠狀位圖像,通過三維圖像尋找二維圖像上的卵圓孔(箭頭) 圖2 調(diào)整矢狀位的長軸(藍(lán)線)和卵圓孔長軸平行,然后在矢狀位定義穿刺角度圖3 設(shè)計穿刺路徑進入Meckel囊(紅色橢圓內(nèi)),并避開顳葉(藍(lán)色線條為顳葉硬腦膜) 圖4 確定體表穿刺點(圖A箭頭),MRI圖像驗證穿刺進入Meckel囊,并確認(rèn)體表穿刺點和口角距離 圖5 術(shù)中先后驗證穿刺針位置(A)、導(dǎo)管(B)和擴張后球囊(C)位置和形態(tài),球囊呈典型的“梨形”形態(tài)
目前治療三叉神經(jīng)痛的主流手術(shù)方式有3種[4~6]:開顱微血管減壓術(shù)、三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻消融術(shù)和球囊壓迫術(shù)。開顱微血管減壓術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后恢復(fù)期長;三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻消融術(shù)需要患者在局麻下配合操作,術(shù)中疼痛劇烈;球囊壓迫術(shù)可選擇全麻下操作,術(shù)中無不適感覺,術(shù)后恢復(fù)也較開顱微血管減壓術(shù)快,所以得到越來越多醫(yī)生和患者的青睞[7,8]。傳統(tǒng)C臂機引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺盲目性大[9],更多依賴于術(shù)者的經(jīng)驗,成長周期長;術(shù)中需要反復(fù)調(diào)整穿刺角度和深度,出血率高[10],增加穿刺損傷;穿刺位置錯誤、X線球囊成形不佳率高。在可視化的基礎(chǔ)上量化穿刺過程,可以提高安全性和有效性。近年神經(jīng)外科手術(shù)機器人的飛速發(fā)展為此提供滿意的、可復(fù)制推廣的解決方案。
經(jīng)皮穿刺三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)有2個技術(shù)要點,一個是穿刺入卵圓孔,另一個是將球囊導(dǎo)管置入Meckel囊中。傳統(tǒng)徒手穿刺主要依靠C臂機X線側(cè)位照射影像,對卵圓孔和Meckel囊均無法直接顯示。卵圓孔主要依靠巖骨尖部和穿刺突破感來判斷,精確度差,Li等[11]報道5例常規(guī)C臂機引導(dǎo)三叉神經(jīng)球囊壓迫術(shù)罕見的血管并發(fā)癥,其中2例因定位錯誤,穿刺入擴大的棘孔,損傷腦膜中動脈,引起顱內(nèi)硬膜外血腫;3例在穿刺過程中損傷頸內(nèi)動脈,導(dǎo)致頸內(nèi)動脈海綿竇瘺。張章等[12]采用CT動態(tài)定位,彌補C臂機的缺陷,但患者和醫(yī)務(wù)人員受到的輻射劑量大幅度增加,并且CT定位僅能顯示骨性的卵圓孔結(jié)構(gòu),對Meckel囊無法顯示,仍不能滿足穿刺的全過程,而這第二步又是最為關(guān)鍵的,直接決定球囊是否能直接而充分地壓迫Meckel囊內(nèi)的三叉神經(jīng)半月節(jié)[13]。神經(jīng)外科手術(shù)機器人解決了這個問題。機器人的軟件可以將CT和MRI圖像進行融合,先在CT圖像下定位卵圓孔,再在MRI圖像上定位Meckel囊;還可以精確測量卵圓孔與Meckel囊遠(yuǎn)端的距離,指引球囊導(dǎo)管置入的深度??梢跃_穿刺、精確置管,達(dá)到個體化操作。本組20例球囊在X線側(cè)位像上均出現(xiàn)典型的“梨形”圖像,表明機器人引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)精確度高。
除了提高穿刺的精確度,機器人引導(dǎo)下穿刺還能固定穿刺通道。常規(guī)穿刺可以轉(zhuǎn)變?yōu)樾D(zhuǎn)刺入的方式,輕柔前進,遇到落空感后,向前慣性運動距離短。Wang等[14]報道256例常規(guī)C臂機引導(dǎo)下三叉神經(jīng)球囊壓迫術(shù),術(shù)中收縮壓平均波動50%,心率平均波動30.1%。均較本組的18%、21%高。術(shù)中C臂機透視的作用可退化為單純驗證,機器人操作熟練后,術(shù)中X線照射3~4次即可。但是機器人引導(dǎo)下穿刺并不能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,術(shù)后并發(fā)癥與術(shù)中球囊壓力和壓迫時間有關(guān)。Lobato等[15]的研究表明球囊壓力低于600 mm Hg得不到預(yù)期治療效果。Brown等[16]的回顧性研究顯示56例球囊壓力750~1250 mm Hg,壓迫持續(xù)1.5 min,92%的患者術(shù)后疼痛即刻緩解。目前對球囊壓力如何量化和個體化尚不明確。我們球囊內(nèi)注射1 ml液體壓迫1 min,術(shù)后疼痛均緩解,但均出現(xiàn)術(shù)側(cè)面部麻木、術(shù)側(cè)一半舌體深淺感覺障礙,平均隨訪11個月,隨著神經(jīng)的修復(fù),僅2例仍殘留面部輕微麻木,其余18例術(shù)后并發(fā)癥均消失。
機器人引導(dǎo)下經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)也存在一些固有的缺點,如機器人設(shè)備購置費用高,術(shù)前需導(dǎo)入影像學(xué)資料,并進行路徑規(guī)劃,增加了實施的復(fù)雜性。
綜上,機器人引導(dǎo)下經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)臨床操作精確度高,術(shù)中生命體征波動小,術(shù)后療效滿意。