雙標(biāo)準(zhǔn)分析神經(jīng)內(nèi)科老年患者潛在不適當(dāng)用藥及影響因素*

李代毅，王 娜，黃 勇，李 蕾，錢(qián) 妍△

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院藥學(xué)部 400042；2.重慶醫(yī)科大學(xué) 400016)

老年患者因多發(fā)的疾病常服用多種藥物，因此，需重視藥物不良反應(yīng)(ADR)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，老年人服用藥品種類(lèi)小于5、5～10、11～15、>16種時(shí)，ADR發(fā)生率分別為3.5%、10.0%、28.0%、54.0%[1]。65歲以上老年患者ADR發(fā)生率較高[2-3]。用藥種類(lèi)越多，潛在不適當(dāng)用藥(PIM)風(fēng)險(xiǎn)越高。1991年，美國(guó)專(zhuān)家Beers等首次發(fā)表了Beers標(biāo)準(zhǔn)，2019年進(jìn)行了第5次更新，適用于所有門(mén)診、急性和制度化護(hù)理環(huán)境中的大于或等于65歲患者，使用該標(biāo)準(zhǔn)減少老年患者PIM以降低藥物ADR發(fā)生率，從而改善老年人的護(hù)理效率[4-5]。而宣武醫(yī)院聯(lián)合各院于2017年發(fā)表了《中國(guó)老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)(2017年版)》[6]，簡(jiǎn)稱(chēng)為中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)。為了解重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院老年住院患者PIM基線(xiàn)數(shù)據(jù)等情況，本研究采用Beers標(biāo)準(zhǔn)和中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)神經(jīng)內(nèi)科患者用藥進(jìn)行了回顧性分析，總結(jié)不合理用藥信息并加以警惕，以提高本院神經(jīng)內(nèi)科老年患者臨床用藥的合理性。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

收集2020年1-6月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科861例住院患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于或等于65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院時(shí)間小于1 d或大于30 d；(2)轉(zhuǎn)院或死亡；(3)重復(fù)入院；(4)未使用藥物。

1.2 方法

1.2.1調(diào)查方法

調(diào)取861例患者的臨床資料，記錄基本信息，包括年齡、性別、既往史、處方信息等。用藥種類(lèi)大于或等于5種為多重用藥[7]。

1.2.2判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2.1Beers標(biāo)準(zhǔn)

(1)與藥物相關(guān)的PIM；(2)與診斷或疾病狀態(tài)相關(guān)的 PIM；(3)老年人應(yīng)謹(jǐn)慎使用的藥物；(4)老年人應(yīng)避免的非抗感染藥物間相互作用；(5)老年人依據(jù)腎功能應(yīng)避免或減量使用的藥物。

1.2.2.2中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)

(1)老年人PIM判斷標(biāo)準(zhǔn)包含神經(jīng)系統(tǒng)用藥、精神藥物、解熱鎮(zhèn)痛抗炎抗風(fēng)濕藥物、心血管系統(tǒng)用藥等13個(gè)大類(lèi)72種/類(lèi)藥物，其中28種/類(lèi)為高風(fēng)險(xiǎn)藥物，44種/類(lèi)為低風(fēng)險(xiǎn)藥物；24種/類(lèi)為A級(jí)警示藥物，48種/類(lèi)為B級(jí)警示藥物；每種藥物附有1～6個(gè)用藥風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。(2)老年人疾病狀態(tài)下PIM標(biāo)準(zhǔn)包含27種疾病狀態(tài)下44種/類(lèi)藥物，其中25種疾病狀態(tài)下35種/類(lèi)藥物為A級(jí)警示藥物，9種疾病狀態(tài)下9種/類(lèi)藥物為B級(jí)警示藥物。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

861例患者中男420例，女441例；平均年齡(74.18±6.85)歲；用藥種類(lèi)11(7，15)種，住院時(shí)間7(6，14)d，疾病數(shù)量10(7，12)種。

2.2 PIM發(fā)生情況

2.2.1PIM發(fā)生率

861例患者中按照Beers標(biāo)準(zhǔn)和中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)至少1項(xiàng)PIM者分別為503例(58.42%)、492例(57.14%)。兩種標(biāo)準(zhǔn)不同年齡、住院時(shí)間、疾病數(shù)量、用藥種類(lèi)患者發(fā)現(xiàn)PIM比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。每發(fā)生1次PIM記為1例次，故1例患者的處方中可能涉及多個(gè)PIM。頻數(shù)分布見(jiàn)圖1。

表1 861例老年住院患者PIM情況比較[n(%)]

續(xù)表1 861例老年住院患者PIM情況比較[n(%)]

圖1 PIM 頻數(shù)分布

2.2.2兩種標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)的PIM情況

861例患者中按照Beers標(biāo)準(zhǔn)和中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)的PIM分別為833和798例，排首位的PIM分別為質(zhì)子泵抑制劑(PPI)，占34.57%；氯吡格雷，占35.21%。見(jiàn)表2、3。

表2 Beers標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)的PIM

續(xù)表2 Beers標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)的PIM

續(xù)表2 Beers標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)的PIM

續(xù)表2 Beers標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)的PIM

表3 中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)的PIM

續(xù)表3 中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)的PIM

續(xù)表3 中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)的PIM

2.3 Beers標(biāo)準(zhǔn)和2017中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)結(jié)果

Beers標(biāo)準(zhǔn)：PIM率為58.42%(503/861)，前3位分別為PPI(34.57%，288/833)、短效和中效作用苯二氮類(lèi)[阿普唑侖(7.33%，61/833)、艾司唑侖(3.84%，32/833)]、第1代抗精神病藥物[氟哌噻噸(6.12%，51/833)、氟哌啶醇(1.32%，11/833)]。中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)：PIM率為57.14%(492/861)，前3位分別為氯吡格雷(35.21%，281/798)、胰島素(15.53%，124/798)、神經(jīng)系統(tǒng)藥物[阿普唑侖(7.64%，61/798)、艾司唑侖(4.01%,32/798)]。

2.4 PIM的影響因素

Beers標(biāo)準(zhǔn)和中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)方程擬合度分別為76.1%、40.3%。PIM發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素見(jiàn)圖2、表4。用藥種類(lèi)大于或等于5種為多重用藥[7]，其給老年患者帶來(lái)生理和經(jīng)濟(jì)方面的負(fù)擔(dān)，因此，建議醫(yī)師注意給藥個(gè)體化，盡可能單藥治療，減少用藥種類(lèi)，同時(shí)提高藥師水平，嚴(yán)格審核醫(yī)囑，參與患者治療方案制訂，協(xié)助規(guī)避用藥風(fēng)險(xiǎn)和錯(cuò)誤，降低PIM發(fā)生率。

圖2 Beers標(biāo)準(zhǔn)和中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)分析PIM發(fā)生的logistic回歸模型森林圖

表4 Beers標(biāo)準(zhǔn)和中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)分析PIM 發(fā)生的logistic回歸模型分析

3 討 論

3.1 評(píng)估PIM能降低用藥風(fēng)險(xiǎn)

本研究861例患者用藥種類(lèi)11(7，15)種，說(shuō)明多重用藥現(xiàn)象較普遍，老年人合并疾病多，易發(fā)生PIM和藥源性ADR，因此,推廣PIM判別標(biāo)準(zhǔn)篩選藥物,對(duì)規(guī)范老年人合理用藥、減少用藥風(fēng)險(xiǎn)具有重大意義。

3.2 PIM評(píng)估效果及應(yīng)對(duì)

采用不同標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，由于人群、地區(qū)差異，PIM率也不同。不同科室運(yùn)用同樣的標(biāo)準(zhǔn)也有差異[8]。李燕華等[9]基于Beers標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)728例患者發(fā)現(xiàn)PIM 308例(42.3%)，PPI、胰島素、苯二氮類(lèi)占前3位。本研究基于Beers標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)最多的PIM也是PPI(34.57%，288/833)。其長(zhǎng)期使用會(huì)增加老年人肺炎、骨丟失、骨折、維生素B12缺乏、腸道艱難梭菌感染等風(fēng)險(xiǎn)[10]。Beers標(biāo)準(zhǔn)建議一般狀況下避免服藥時(shí)間大于8周。HUANG等[11]依據(jù)Beers標(biāo)準(zhǔn)和中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)，PIM率分別為35.0%(656/1 874)和50.6%(949/1 874)，苯二氮類(lèi)和氯吡格雷最多。氯吡格雷雖有血液和神經(jīng)系統(tǒng)ADR，但在中國(guó)的療效得以驗(yàn)證，而阿司匹林使老年患者大出血風(fēng)險(xiǎn)增加，沒(méi)有心血管疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素時(shí)作為一級(jí)預(yù)防的證據(jù)不足，在沒(méi)有心血管疾病的個(gè)體中與低風(fēng)險(xiǎn)的心血管事件和大出血風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[11-14]。中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)篩選出的氯吡格雷為A級(jí)警示藥物，未篩選阿司匹林，Beers標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)更合理。中國(guó)老年人睡眠障礙患病率為35.9%[15-16]，該類(lèi)藥物用于治療老年患者失眠，但易發(fā)生低血壓、呼吸抑制等，增加了老年人發(fā)生認(rèn)知功能障礙、譫妄、跌倒、骨折、機(jī)動(dòng)車(chē)輛事故等風(fēng)險(xiǎn)，推薦采用新型苯二氮類(lèi)和褪黑素受體激動(dòng)藥物治療老年患者的失眠[17]。苯二氮類(lèi)為Beers標(biāo)準(zhǔn)的多項(xiàng)PIM，是中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)疾病狀態(tài)下PIM。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，短效和中效作用的苯二氮類(lèi)是Beers標(biāo)準(zhǔn)第2位PIM[阿普唑侖(7.32%，61/833)、艾司唑侖(3.84%，32/833)]，Beers標(biāo)準(zhǔn)能篩出更多PIM。第1代抗精神病藥物是Beers標(biāo)準(zhǔn)第3位PIM[氟哌噻噸(6.12%，51/833)、氟哌啶醇(1.32%，11/833)]，且僅為中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)疾病狀態(tài)下PIM。其導(dǎo)致中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)增加，癡呆癥患者認(rèn)知能力下降，病死率增高，除非是用于精神分裂癥或雙相情感障礙、化療期間的短期止吐，否則均應(yīng)避免。Beers標(biāo)準(zhǔn)對(duì)該類(lèi)藥物PIM有更強(qiáng)的篩選作用。使用胰島素易發(fā)生低血糖，老年人因認(rèn)知功能障礙無(wú)法及時(shí)識(shí)別低血糖，其危害遠(yuǎn)高于輕、中度高血糖，出現(xiàn)跌倒、突發(fā)行為異常時(shí)應(yīng)想到低血糖的可能。Beers標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為胰島素劑量應(yīng)該滑動(dòng)，不應(yīng)只使用基礎(chǔ)胰島素或速效胰島素；中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為胰島素有發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，全納入PIM。Beers標(biāo)準(zhǔn)對(duì)胰島素的篩選更為合理。

3.3 兩種評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)適用性探討

兩種標(biāo)準(zhǔn)PIM識(shí)別度均較高，神經(jīng)內(nèi)科患者涉及神經(jīng)系統(tǒng)方面的疾病較多，也常合并心血管、內(nèi)分泌方面的疾病，可能發(fā)生卒中、低血糖等，與過(guò)量治療比較，避免ADR帶來(lái)的嚴(yán)重不良結(jié)局，收益更大。兩種標(biāo)準(zhǔn)均檢測(cè)出抗抑郁、抗精神病、巴比妥類(lèi)、苯二氮類(lèi)PIM，Beers標(biāo)準(zhǔn)還檢測(cè)出抗帕金森病、苯二氮激動(dòng)劑類(lèi)PIM。Beers標(biāo)準(zhǔn)對(duì)胰島素、阿司匹林的抗血小板篩選更合理。所以，Beers標(biāo)準(zhǔn)能更加針對(duì)性、合理地檢測(cè)出神經(jīng)內(nèi)科患者PIM，比較適用，但用于其他科室尚需要更多的驗(yàn)證。

綜上所述，臨床藥師通過(guò)利用兩種標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)本院神經(jīng)內(nèi)科老年患者PIM，協(xié)助臨床醫(yī)師開(kāi)展醫(yī)囑重整，對(duì)減少藥物不適當(dāng)使用、提高臨床用藥水平和患者生活質(zhì)量均具有積極意義，后續(xù)將開(kāi)展不同科室及醫(yī)院的數(shù)據(jù)分析，為老年患者合理用藥提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。