恒壓氣腹技術(shù)在腹腔鏡輔助下中低位直腸癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用*

吳庭倫,華 麗,袁喜紅,△,李 堅(jiān),洪華章,廖傳文,周 凱

(1.南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院 330006；2.江西省人民醫(yī)院胃腸外科，南昌 330006)

二氧化碳(CO2)氣腹技術(shù)是腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)中的重要組成部分，在微創(chuàng)外科中具有舉足輕重的地位[1-2]。傳統(tǒng)脈沖式充氣氣腹技術(shù)常因超聲刀切割煙霧、術(shù)野出血等因素導(dǎo)致氣腹壓不穩(wěn)定，產(chǎn)生視野撲動(dòng)現(xiàn)象[3]；特別是中低位直腸癌根治術(shù)等空間狹小的腹腔鏡手術(shù)，少量煙霧或少量漏氣均會(huì)對(duì)手術(shù)視野、手術(shù)的流暢度和安全性帶來明顯影響；而解決上述問題主要是將氣腹壓保持相對(duì)穩(wěn)定，因此，國內(nèi)外相關(guān)學(xué)者對(duì)建立氣腹的技術(shù)進(jìn)行了相應(yīng)改進(jìn)，發(fā)明了恒壓氣腹機(jī)這一能實(shí)時(shí)監(jiān)測氣腹壓且保持氣腹壓恒定的設(shè)備，恰好能較好地解決這一難題[4-5]。但國內(nèi)目前對(duì)恒壓氣腹技術(shù)在腹腔鏡手術(shù)中運(yùn)用價(jià)值的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道不多見。江西省人民醫(yī)院將恒壓氣腹技術(shù)用于32例腹腔鏡輔助下中低位直腸癌根治術(shù)患者，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年6月江西省人民醫(yī)院收治的實(shí)施腹腔鏡輔助下中低位直腸癌根治術(shù)的患者62例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理活檢顯示直腸腺癌；(2)根據(jù)磁共振成像檢查顯示腫瘤下緣距離肛緣距離小于10 cm[6]；(3)能耐受手術(shù)和麻醉者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往患有直腸惡性腫瘤行手術(shù)治療者；(2)既往行前列腺或直腸手術(shù)者；(3)合并腸梗阻、腸穿孔、腸出血等需急診手術(shù)者；(4)腫瘤累及鄰近器官需要聯(lián)合臟器切除者；(5)不能耐受手術(shù)和麻醉者。將術(shù)中應(yīng)用AirSeal機(jī)建立恒壓氣腹完成腹腔鏡輔助下中低位直腸癌根治術(shù)32例作為觀察組，術(shù)中應(yīng)用傳統(tǒng)氣腹機(jī)建立常規(guī)氣腹完成腹腔鏡輔助下中低位直腸癌根治術(shù)30例作為對(duì)照組。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、腫瘤TNM分期等一般臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1治療方法

兩組患者術(shù)前均口服瀉藥行腸道準(zhǔn)備和術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，在全身麻醉下行腹腔鏡輔助下低位直腸癌全直腸系膜切除根治術(shù)。切下來的標(biāo)本均送術(shù)中冰凍病理檢查證實(shí)環(huán)周切緣和下切緣陰性后結(jié)束手術(shù)。

1.2.1.1傳統(tǒng)氣腹技術(shù)

術(shù)中應(yīng)用普通氣腹機(jī)建立氣腹，先將CO2儲(chǔ)存罐與氣腹機(jī)相連接，手術(shù)時(shí)將氣腹針盲插入腹腔，連接氣腹管與氣腹機(jī)，打開氣腹機(jī)，充氣速度為2 L/min，氣腹壓力為12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。建立氣腹后插入10 mm 套管針(觀察孔)，氣腹管連接至觀察孔套管針，待氣腹穩(wěn)定后打其他操作孔進(jìn)行手術(shù)。

1.2.1.2恒壓氣腹技術(shù)

術(shù)中應(yīng)用AirSeal機(jī)(ConMed Corporation公司)建立氣腹。AirSeal?由三部分設(shè)備組成，即智能流量系統(tǒng)、AirSeal?套管針和AirSeal?模式疏散三腔過濾器管。手術(shù)時(shí)使用一個(gè)5 mm AirSeal?接入端口，使用氣腹針在沒有視覺控制的情況下創(chuàng)建氣腹，充氣速度為5 L/min，氣腹壓力為12 mm Hg，應(yīng)用專用Tir-lumen-Filtered Tube Set氣腹管接主操作套管針，應(yīng)用AirSeal模式維持充氣，氣腹平衡后進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。

1.2.2觀察指標(biāo)

比較分析兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、回腸預(yù)防性造口、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后病理檢查情況(包括清掃淋巴結(jié)數(shù)目、下切緣和環(huán)周切緣陽性率等)、住院總費(fèi)用等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

62例患者均順利進(jìn)行手術(shù)治療，標(biāo)本下切緣、環(huán)周切緣均為陰性。觀察組患者手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組,術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者清掃淋巴結(jié)數(shù)目、回腸預(yù)防性造口率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者觀察指標(biāo)比較

3 討 論

結(jié)直腸癌是消化道腫瘤中最常見的一種惡性腫瘤，是全球第三大最常見癌癥，也是導(dǎo)致癌癥死亡的第二大主要原因，2018年新發(fā)全球結(jié)直腸癌180萬余例，死亡88萬余例[7]。隨著生活條件的改善和節(jié)奏加快及飲食結(jié)構(gòu)的改變，結(jié)直腸癌發(fā)病率逐年增加[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，約65%的結(jié)直腸癌是直腸癌，且約70%以上的直腸癌為中低位直腸癌[9]。目前，針對(duì)直腸癌的治療大多數(shù)以手術(shù)治療為主[10]，然而低位直腸癌，由于位置較低，深入盆腔，且外面有腸系膜包裹，與前列腺、肛門、膀胱等器官鄰近，手術(shù)空間狹小，極大地增加了手術(shù)難度。而腹腔鏡手術(shù)的問世使這一問題得到了很好的解決[11]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡輔助下直腸癌根治術(shù)被廣泛用于直腸癌患者的手術(shù)治療，但對(duì)肥胖、盆腔狹小、腫瘤體積較大的患者，腹腔鏡手術(shù)仍具有一定的難度。

腹腔鏡手術(shù)通過在腹壁和內(nèi)臟之間建立工作空間來進(jìn)行，氣腹壓越高，腹壁與腹內(nèi)臟器分離越充分，手術(shù)視野暴露越充分，手術(shù)操作越方便。最常見的方法是將CO2吹入腹腔內(nèi)達(dá)到患者所能承受的壓力。CO2因其相對(duì)便宜、無色、無味、不可燃且可從體循環(huán)中迅速消除[12-13]，是最常用的介質(zhì)。良好的手術(shù)區(qū)域暴露有助于提高技術(shù)性能，并且是影響手術(shù)持續(xù)時(shí)間和手術(shù)過程中患者安全的一個(gè)因素。普通(脈沖式)CO2充氣系統(tǒng)通常會(huì)延遲增加術(shù)中壓力損失,在CO2氣體的全身吸收增加或CO2氣體漏出期間出現(xiàn)腹腔塌陷(如由于抽吸或排煙)，導(dǎo)致視野撲動(dòng)不清，可能會(huì)延長手術(shù)時(shí)間，甚至影響手術(shù)的安全性[14-15]。特別是在腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)、食管癌根治術(shù)、前列腺癌根治術(shù)、腎部分切除術(shù)[16-17]等手術(shù)操作復(fù)雜、手術(shù)操作空間小、頻繁使用超聲刀產(chǎn)生煙霧等手術(shù)時(shí)，由于手術(shù)過程中抽吸或排煙等操作，在越狹小的空間里氣腹壓波動(dòng)越大。因此，脈沖式充氣設(shè)備的氣腹壓不穩(wěn)定性嚴(yán)重影響手術(shù)的視野，增加了手術(shù)時(shí)間和風(fēng)險(xiǎn)，這時(shí)恒壓變流式充氣設(shè)備顯示出天然的優(yōu)勢(shì)[18-19]。

普通氣腹機(jī)在工作時(shí)是隔幾分鐘監(jiān)測一次氣腹壓，當(dāng)氣腹壓低于設(shè)置值時(shí)將CO2充入腹腔，保持氣腹壓的穩(wěn)定；而恒壓氣腹技術(shù)可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測氣腹壓，當(dāng)氣腹壓力低于設(shè)定值時(shí)將CO2充入腹腔，保持手術(shù)時(shí)氣腹壓始終維持在設(shè)定值附近。當(dāng)在手術(shù)操作時(shí)CO2氣體的全身吸收增加或CO2氣體漏出期間出現(xiàn)腹腔塌陷(如由于抽吸或排煙)，氣腹壓將明顯減小，普通氣腹機(jī)不能實(shí)時(shí)監(jiān)測氣腹壓，不能及時(shí)地往腹腔充氣，從而影響手術(shù)的操作視野，增加手術(shù)的時(shí)間和風(fēng)險(xiǎn)。恒壓氣腹技術(shù)因其可動(dòng)態(tài)監(jiān)測腹腔氣腹壓力，當(dāng)壓力下降時(shí)可及時(shí)充入CO2進(jìn)入腹腔，保持腹腔壓力正常，有效避免了因壓力改變而對(duì)手術(shù)造成的影響。

AirSeal機(jī)在腹腔鏡手術(shù)中，特別是空間狹小的手術(shù)，如食管癌根治術(shù)、經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)、前列腺癌根治術(shù)、腎部分切除術(shù)、婦科手術(shù)等有著顯著的優(yōu)勢(shì)。因恒壓變流充氣設(shè)備可在手術(shù)過程中實(shí)時(shí)監(jiān)測氣腹壓，維持氣腹壓在設(shè)定值附近，可有效避免手術(shù)過程中因氣腹壓的不穩(wěn)定所產(chǎn)生的視野撲動(dòng)或產(chǎn)生的煙霧影響手術(shù)的視野，從而影響手術(shù)的流暢度和安全性。趙加應(yīng)等[20]在一項(xiàng)前瞻性對(duì)照研究中，選取40例直腸癌患者使用AirSeal機(jī)建立恒壓氣腹，并與普通氣腹比較術(shù)中擦鏡次數(shù)、盆腔自主神經(jīng)顯示情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、術(shù)中動(dòng)脈血?dú)庾兓?、肛門排氣時(shí)間、腹腔引流量和并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果顯示，恒壓氣腹技術(shù)在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中能及時(shí)排除術(shù)中產(chǎn)生的霧氣，保持鏡頭清晰，不影響手術(shù)進(jìn)程。徐翔等[21]在一項(xiàng)回顧性研究中，觀察了52例采用恒壓氣腹技術(shù)行腹腔鏡輔助經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)患者的術(shù)中和術(shù)后情況，結(jié)果顯示，采用恒壓氣腹技術(shù)組患者手術(shù)時(shí)間短于普通氣腹組，說明恒壓氣腹技術(shù)可避免煙霧及不穩(wěn)定氣腹壓對(duì)手術(shù)帶來的不利影響，提高手術(shù)流暢性。需要注意的是，在使用AirSeal機(jī)時(shí)應(yīng)將患者置于反向特倫德倫伯臥位，左側(cè)朝下，有利于殘留CO2氣腹在手術(shù)結(jié)束時(shí)通過壓迫腹部被排出[15]。AirSeal機(jī)無閥吹氣裝置不僅通過吹入CO2，而且通過吸入室內(nèi)空氣，可能會(huì)導(dǎo)致使用該設(shè)備進(jìn)行手術(shù)的患者發(fā)生空氣栓[22]。雖然發(fā)生空氣栓塞的概率很低，但在手術(shù)時(shí)減少吸引器在手術(shù)出血區(qū)抽吸和避免手術(shù)區(qū)高于心臟水平可降低空氣栓塞發(fā)生率[23-24]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)中采用恒壓氣腹技術(shù)在回腸預(yù)防性造口率、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后病理情況(清掃淋巴結(jié)數(shù)目、環(huán)周切緣陽性、下切緣陽性)和住院總費(fèi)用等方面與采用普通氣腹技術(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其中住院總費(fèi)用理論上講應(yīng)用恒壓氣腹機(jī)應(yīng)該會(huì)更高，但應(yīng)用恒壓氣腹技術(shù)可使手術(shù)時(shí)間縮短，從而使住院總費(fèi)用與普通氣腹技術(shù)相當(dāng)。而手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明采用恒壓氣腹技術(shù)可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，提高手術(shù)的安全性。

綜上所述，在腹腔鏡輔助下中低位直腸癌根治術(shù)中使用恒壓氣腹技術(shù)可提供穩(wěn)定、清晰的視野，保證手術(shù)的流暢度和安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。由于本研究只是對(duì)恒壓氣腹技術(shù)在中低位直腸癌腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用的初步回顧性總結(jié)研究，存在樣本量偏小、觀察監(jiān)測指標(biāo)不夠豐富等不足，故仍需進(jìn)行前瞻性、多中心研究得到更多的循證醫(yī)學(xué)結(jié)論。