嬰幼兒體位對自動聽性腦干反應(yīng)檢查結(jié)果的影響

范有武，鄭燕青，詹琴鋒

聽力障礙是新生兒常見的功能缺陷之一，早期發(fā)現(xiàn)聽力障礙在預防兒童聾啞和語言發(fā)育障礙中具有舉足輕重的作用。自動聽性腦干反應(yīng)(automated auditory brainstem response, AABR)因其相對于瞬態(tài)誘發(fā)性耳聲發(fā)射(transient evoked otoacoustic emission，TEOAE)檢查能夠更全面地檢查新生兒耳蝸、聽神經(jīng)傳導通路、腦干的功能狀態(tài)，是聽力復篩的常規(guī)項目。AABR在測試過程中受諸多因素影響，如測試環(huán)境、操作者熟練程度、患兒睡眠狀態(tài)、年齡、性別等，不同測試體位也會對聽力篩查的結(jié)果產(chǎn)生影響[1-2]。本研究選取的樣本為基層醫(yī)院轉(zhuǎn)至筆者醫(yī)院的基層醫(yī)院復篩耳聲發(fā)射(otoacoustic emission, OAE)未通過者，探討測試體位對AABR檢查結(jié)果的影響。

1 臨床資料

1.1 對象 收集2018年1月—2019年12月轉(zhuǎn)診至泉州兒童醫(yī)院聽力中心進行聽力評估的嬰幼兒[已完成AABR及診斷型腦干誘發(fā)電位(auditory brainstem response, ABR)測試]共954例(1 584耳)，其中男嬰523例(54.82%)，女嬰431例(45.18%)，平均年齡84 d(50～120 d)。

1.2 方法

1.2.1 AABR篩查測試 檢查在背景噪聲不超過45 dB(A)、溫、濕度適宜的電聲屏蔽室進行。檢查前先清潔前發(fā)際、顳側(cè)及后發(fā)際皮膚，并清理外耳道。為患兒更換尿布后，予口服10%水合氯醛(0.5 mL/kg)。記錄電極置于前額發(fā)際線下，接地電極置于面頰上，參考電極置于頸背部，同時確保皮膚電阻和極間電阻均<5 kΩ。對照組采用仰臥位(肩部抬高)，觀察組采用側(cè)臥位。2組均在睡眠狀態(tài)下進行AABR檢查。選擇合適的耳塞，采用丹麥耳聽美Accuscreen TM型聽力篩查儀進行檢查，35 dB nHL的click聲，記錄設(shè)備顯示各患兒“Pass”或“Refer”的檢查結(jié)果。

1.2.2 ABR診斷測試 采用丹麥GN Otometrics公司生產(chǎn)的誘發(fā)電位儀，對上述檢查未通過的患兒分別進行ABR檢查。磨砂膏及95%乙醇清潔皮膚后，將涂有導電膏的一次性3M電極固定相應(yīng)位置。記錄電極置于前額正中，參考電極置于同側(cè)乳突，地極置于眉間，極間電阻<3 kΩ，ER-3A插入式耳機給聲，刺激聲為交替極性短聲，刺激率為 21.1次/s，帶通濾波100～2 500 Hz，開窗時間為15 ms，疊加1 024～4 088次。刺激強度(正常聽力級nHL，下同)從80 dB開始，以10 dB依次遞減測試閾值，重復記錄2次，以能引出可重復Ⅴ波的最小聲壓級為ABR閾值。分別記錄各閾值。

1.2.3 聽力損失標準 世界衛(wèi)生組織標準中，根據(jù)0.5、1、2、4 kHz氣導平均閾值對聽力損失進行分級[3]。本研究以ABR反應(yīng)閾(正常聽力級nHL，下同)>35 dB作為高頻聽力損失的參考指標[4]：輕度為36～50 dB，中度為51～70 dB，重度為71～90 dB，極重度為>90 dB。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 11.5軟件進行統(tǒng)計處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差別有統(tǒng)計學意義。

1.4 結(jié)果

1.4.1 AABR聽力篩查結(jié)果分析 對照組781耳(469例)中626耳(369例)通過，占80.15%；觀察組803耳(485例)中674耳(407例)通過，占83.94%。2組聽力篩查情況比較，差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

表1 2組聽力篩查情況比較

1.4.2 ABR聽力診斷結(jié)果分析 2種體位篩查方法未通過的嬰幼兒，經(jīng)診斷型ABR測試聽力損失程度及所占比例見表2。對照組測試未通過的155耳中8耳正常，假陽性率為5.16%(8/155)，觀察組測試未通過的129耳中1耳正常，假陽性率為0.78%，2組假陽性率比較，差別有統(tǒng)計學意義(χ2=4.41，P<0.05)。

表2 2組聽力篩查未通過者的聽力損失程度及所占比例

2 討 論

隨著新生兒聽力篩查項目的開展及 2010 年原衛(wèi)生部頒布的關(guān)于《新生兒聽力篩查技術(shù)規(guī)范》[5]，聽力篩查的假陽性現(xiàn)象得到越來越多的關(guān)注。根據(jù)《新生兒聽力篩查技術(shù)規(guī)范》方案中的要求，復篩未通過的新生兒應(yīng)在 3 個月內(nèi)轉(zhuǎn)診聽力診斷中心進一步診斷[6]。傳統(tǒng) ABR 檢查具有操作簡單、測試時間短、結(jié)果判斷簡便及假陽性率低等特點，在新生兒聽力篩查中應(yīng)用廣泛。新生兒出生后第三階段采用 AABR 的測試檢查是嬰幼兒聽力確診前的第一步，也是進入聽力診斷評估前的最后一次篩查，發(fā)揮著承上啟下的作用。AABR測試的準確性不僅受測試環(huán)境、嬰幼兒睡眠狀態(tài)及操作者熟練程度等因素的影響，而且與測試采用的體位有關(guān)。在AABR篩查測試檢查中患兒常用體位包括側(cè)臥位和仰臥位。

本研究結(jié)果顯示，測試1 584耳中，觀察組的患兒篩查通過率高于對照組，差別有統(tǒng)計學意義(83.94%vs80.15%，P<0.05)。由于選取的對象均為基層醫(yī)院OAE，未通過轉(zhuǎn)診筆者醫(yī)院進行AABR復篩，即采用國外學者提出更為先進的三階段篩查模式：OAE初篩—OAE復篩—AABR再篩的方式[7]。因此，本次AABR篩查未通過產(chǎn)生轉(zhuǎn)診率均高于《新生兒及嬰幼兒早期聽力檢測及干預指南(草案)》[8]。

側(cè)臥位是一種較適合臨床采用的體位[1]，利于測試者撫慰新生兒(輕拍背部)，減少患兒躁動、哭鬧，增強新生兒的依從性。原理可能是新生兒的大腦皮質(zhì)及紋狀體發(fā)育不成熟，神經(jīng)髓鞘化形成不完善，在受到輕微的外界刺激時即可產(chǎn)生全身應(yīng)答反應(yīng)，即“泛化反應(yīng)”[9]。隨著體位的不同，產(chǎn)生的反應(yīng)程度也不一樣。仰臥位時新生兒呈現(xiàn)緊張狀態(tài)，缺乏安全感，因此最易出現(xiàn)“泛化反應(yīng)”[10]。而側(cè)臥位時，新生兒的雙手可屈曲貼于胸前，與胎兒在宮內(nèi)的生長姿勢相似，即胎頭俯屈、頦部貼近胸壁、脊柱略向前彎曲、四肢屈曲、相互交叉抱于胸前腹，從而感到安全舒適，讓新生兒易保持安靜狀態(tài)，進而使得聽力篩查過程更順利地完成。側(cè)臥位不但可以消除重力作用引起的上氣道塌陷和狹窄，而且口咽部組織也會降低對上氣道壁施加的壓力；且由于重力作用，口腔和呼吸道內(nèi)的黏液集中到一側(cè)，增加了上呼吸道的直徑，從而保持呼吸道通暢，有效預防呼吸聲或鼾聲等背景噪聲對AABR測試過程中的影響。迷走神經(jīng)分為2支，一支加入面神經(jīng)的耳后神經(jīng)支分布于耳廓后溝及乳突，另一支含有面神經(jīng)和舌咽神經(jīng)纖維分布在耳甲艇、耳甲腔、外耳道后及鼓膜外側(cè)。采取仰臥位時，在測試過程中患兒頭部擺動時衣領(lǐng)或耳廓容易造成壓迫，刺激迷走神經(jīng)而引起反射性吐奶，極易使奶汁反射性吸入氣管，造成患兒焦躁哭鬧，嚴重的可能引起氣道阻塞；且耳道口朝向下外側(cè)方，嬰兒頭部擺動時探頭在重力作用下更容易脫離耳道，導致探頭與外耳道耦合不良。相對于仰臥位而言，側(cè)臥位便于測試者觀察外耳道是否通暢，正確選擇耳塞，放置探頭并觀察探頭和外耳道的耦合情況，減少測試時間，保證探頭耦合良好[2]。探頭在自身重力的作用下更好地保證了與患兒耳道的密閉性，以降低外界環(huán)境噪聲的影響及保證探頭耦合完好。這些操作均對聽力篩查結(jié)果的準確性產(chǎn)生影響。

本研究以ABR測試作為不同體位聽力篩查方法假陽性率的診斷標準。在診斷性ABR檢查結(jié)果中，除了正常組與重度聽力損失組差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其余各組差別均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且對照組聽力正常所占比例(5.16%)明顯高于觀察組(0.78%)，即采用仰臥位進行AABR的測試結(jié)果假陽性率大于側(cè)臥位。聽力正常組(即假陽性組)與輕度、中度及重度聽力損失組比較差別均有統(tǒng)計學意義，且2組聽力正常組與聽力損失組差別有統(tǒng)計學意義(χ2=4.41，P<0.05)，提示側(cè)臥位檢測方法的假陽性率顯著低于仰臥位。假陽性率是聽力篩查準確性的重要指標之一。過高的假陽性不僅會造成家長的心理負擔，也會造成醫(yī)療資源的浪費。觀察組中的1例AABR篩查未通過的嬰幼兒，在篩查半個月后才進行ABR聽力診斷檢查。因此，不排除傳導性障礙因素隨著日齡增長而消除。部分新生兒鼓室積液，除了分泌性中耳炎所致，還可能與羊水未能及時從中耳腔中排出及鼓室鼓膜下層間充質(zhì)組織的存在時間較長有關(guān)[11]。這些中耳或外耳道因素引起的傳導性聽力損失隨著時間推移能自行恢復，無需特別處理。劉世新等[12]的研究也提示，篩查日齡越大，新生兒聽力篩查的假陽性率越低。同時，隨著新生兒成長，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育逐漸趨于完善，對于聲刺激會更加靈敏。

在聽力篩查的第三階段AABR再篩是整個聽力工作系統(tǒng)極其重要的一步，若這一環(huán)節(jié)不夠嚴謹準確，對后續(xù)的干預治療工作將帶來一定的影響，最終導致新生兒聽力篩查的效率降低，浪費醫(yī)療資源[13]。本研究探討不同體位對嬰幼兒聽力篩查通過率和假陽性率結(jié)果的影響，初步結(jié)果顯示側(cè)臥位可降低假陽性率，提高聽力篩查質(zhì)量。