生物制劑在風(fēng)濕免疫病中的治療藥物監(jiān)測進展Δ

熊曉夫，田雪珂，秦智瑩，楊 晶，張曉堅#

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，鄭州450052； 2.河南省精準(zhǔn)臨床藥學(xué)重點實驗室，鄭州 450052； 3.河南省精準(zhǔn)臨床藥學(xué)應(yīng)用與轉(zhuǎn)化工程研究中心，鄭州 450052)

生物制劑已成為多種免疫介導(dǎo)的炎癥性疾病核心治療藥物，包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)、銀屑病(psoriasis，Pso)、強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)和炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)等。生物制劑常表現(xiàn)出非線性藥動學(xué)特征，且血藥濃度在個體內(nèi)和個體間呈較高的變異，主要由于抗原負(fù)荷的變化(與疾病活動有關(guān))和抗藥抗體(anti-drug antibodies，ADAs)的存在，也與聯(lián)合用藥、體重和血清白蛋白水平相關(guān)[1-2]。藥動學(xué)參數(shù)變異大可能是風(fēng)濕免疫病患者對生物療法的反應(yīng)存在差異的主要原因之一[3]。治療藥物監(jiān)測(therapeutic drug monitoring，TDM)已成為優(yōu)化生物治療的有用工具，特別是國內(nèi)外均發(fā)布了針對生物制劑在IBD中開展TDM的指南和專家共識[4-5]。但TDM和免疫原性檢測尚未被廣泛應(yīng)用于風(fēng)濕免疫病的常規(guī)臨床實踐，且缺少指導(dǎo)性文件。本文對近10年來風(fēng)濕免疫病治療領(lǐng)域生物制劑開展TDM的研究進行分析和總結(jié)，為該類藥物的個體化用藥提供理論依據(jù)。

1 國內(nèi)風(fēng)濕免疫病治療領(lǐng)域生物制劑的現(xiàn)狀

國內(nèi)外的指南對于一線方案控制不佳、不耐受或者復(fù)發(fā)的患者，推薦單用生物制劑或聯(lián)合使用改善病情的抗風(fēng)濕藥(diseases modifying antirheumatic drugs，DMARDs)。生物制劑DMARD近年來發(fā)展迅速，截至2022年7月，國內(nèi)批準(zhǔn)用于治療風(fēng)濕免疫病的生物制劑包括腫瘤壞死因子α(TNF-α)抑制劑、白細(xì)胞介素(IL)拮抗劑、T細(xì)胞共刺激信號調(diào)節(jié)劑和作用于B細(xì)胞表面分子抑制劑(數(shù)據(jù)來源：https://www.nmpa.gov.cn/)，見表1。同時，在風(fēng)濕免疫病[RA、Pso、AS、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)]中處于臨床試驗階段的研究共有181項, 大部分研究處于Ⅰ期臨床階段(83項，占45.86%)和Ⅲ期臨床階段(66項，占36.46%)。RA適應(yīng)證的臨床研究最多，共75個，適應(yīng)證為Pso、AS和SLE的研究分別有64、35和26項。按照針對的作用靶點分類排序，居前3位的靶點為TNF-α、IL-17A和B淋巴細(xì)胞活化因子/B淋巴細(xì)胞刺激因子(BlyS)，分別有51、31和15項研究，其余居前列的作用靶點還包括IL-6RA、IL-6RB、APRIL、IL-12、CD80、IL-23p19和IL-12B(數(shù)據(jù)來源：http://www.chinadrugtrials.org.cn/)。

表1 國內(nèi)上市的風(fēng)濕免疫病治療領(lǐng)域生物制劑Tab 1 Domestic listed biologic agents in the field of rheumatic and immunological diseases

2 常用生物制劑的藥動學(xué)特點

生物制劑作為一類極性較大的大分子蛋白質(zhì)藥物，相對分子質(zhì)量高達(dá)15 kDa，不易透過生物膜[6]。生物制劑的口服生物利用度極低，通常采用靜脈注射、肌內(nèi)注射或皮下給藥，其中靜脈注射是最常見的給藥方式，無吸收過程，可快速發(fā)揮作用。肌內(nèi)注射或皮下給藥則吸收過程緩慢，達(dá)峰時間為1～8 d，生物利用度一般為50%～100%。生物制劑通常分布容積較小，局限分布于血管和組織間質(zhì)空間，在腎臟分布較多，其次為肝臟、脾臟，腦中分布最少。該類藥物主要通過蛋白水解酶分解代謝為較小的肽和氨基酸，以能源物質(zhì)或蛋白質(zhì)合成原料的形式被消除，很少經(jīng)腎臟排泄，其半衰期較長，達(dá)數(shù)十日。風(fēng)濕免疫病中常用生物制劑的藥學(xué)特點見表2。

表2 風(fēng)濕免疫病中常用生物制劑的藥學(xué)特點Tab 2 Pharmaceutical characteristics of biologic agents that commonly applied for rheumatic and immunological diseases

3 生物制劑開展TDM的常用生物分析方法

因生物制劑特殊的藥動學(xué)特點，其生物分析方法相對復(fù)雜[7]。目前，已有多種分析技術(shù)被開發(fā)用于生物制劑的定量分析，如酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)、放射免疫分析、電化學(xué)發(fā)光免疫測定、均相遷移率變動分析(HMSA)和液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜方法(LC-MS/MS)等[8]。其中ELISA技術(shù)以其高靈敏、高通量的優(yōu)勢，成為目前最常用的方法，也是用于支持藥動學(xué)數(shù)據(jù)的治療性蛋白質(zhì)定量的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6,9]。近年來，生物制劑定性定量分析的LC-MS/MS法被開發(fā)出來，因具有高特異性、高準(zhǔn)確度及可以實現(xiàn)多種分析物同時定量的優(yōu)勢，其逐漸成為免疫分析方法的補充或某些情況下的替代技術(shù)[10]。

大多數(shù)測定方法性能的研究結(jié)果顯示，藥物濃度和ADAs滴度之間存在良好的相關(guān)性[11]。但因生物制劑的復(fù)雜性，以及ADAs的存在等，均使得體內(nèi)生物制劑的定量檢測變得更難[12]。例如，ELISA法可能容易受內(nèi)源性或外源性物質(zhì)的干擾，特異性欠佳[7]；LC-MS/MS法可能較難同時實現(xiàn)較好的靈敏度和重現(xiàn)性[13]。Iwamoto等[14]比較了LC-MS/MS、ELISA和微流控免疫分析三種方法檢測非小細(xì)胞肺癌患者254份血漿中的貝伐珠單抗含量的差異，結(jié)果表明，三種技術(shù)幾乎具有相同的相關(guān)性，并且LC-MS/MS和微流控免疫分析方法可能比ELISA法更精確。Gibson等[15]提出，ELISA法可能會受ADAs存在的極大影響，而在HMSA法中卻未出現(xiàn)；將不同的已上市試劑盒和實驗室自建方法進行性能比較，雖然顯示藥物濃度水平的相關(guān)性很好，但已觀察到藥物濃度的絕對值差異(英夫利昔單抗高達(dá)2.09 μg/mL)。如果針對特定閾值或濃度范圍時，不同分析方法檢測的絕對濃度差異也可能會對生物制劑的臨床實踐產(chǎn)生影響。生物制劑的主要生物分析方法比較見表3。

表3 生物制劑的主要生物分析方法比較Tab 3 Comparison of main bioanalytical methods for biologic agents

4 生物制劑開展TDM的臨床研究

目前，在風(fēng)濕免疫病領(lǐng)域?qū)ι镏苿〥MARDs開展的TDM研究主要分為2種類型：一種為血藥濃度與抗體水平之間的相關(guān)性研究，另一種為血藥濃度或抗體與療效或預(yù)后之間的研究，其中僅2項隨機對照試驗，見表2。由于TNF-α抑制劑上市較早，所以開展的TDM研究較多。大部分的數(shù)據(jù)表明，生物制劑濃度與藥物的治療效果呈正相關(guān)，而ADAs的出現(xiàn)往往預(yù)示著療效較差或者治療失敗。多項研究結(jié)果支持阿達(dá)木單抗的谷濃度維持在5～8 μg/mL時，可以達(dá)到較好的治療效果。英夫利昔單抗最佳谷濃度范圍波動較大(0.2～7 μg/mL)，谷濃度較低時，提示預(yù)后不良，ADAs形成或治療失敗。生物制劑臨床研究中的量效關(guān)系匯總見表4。

表4 生物制劑臨床研究中的量效關(guān)系匯總Tab 4 Summarize of dose-effective relationship in clinical studies of biologic agents

5 小結(jié)與展望

目前，大多數(shù)生物制劑濃度與較好的治療效果之間存在正相關(guān)關(guān)系，在接受生物制劑治療的風(fēng)濕免疫性疾病患者中，與經(jīng)驗性給藥或者反應(yīng)性TDM相比，以達(dá)到閾值藥物濃度為目的的主動性TDM更能使患者獲益[33]。但在實際臨床應(yīng)用中，生物制劑TDM仍存在一些局限和問題：首先，大部分研究采用穩(wěn)態(tài)谷濃度作為監(jiān)測指標(biāo)，但是監(jiān)測時間不一致，甚至前后相隔42周，可能會影響終點事件的判斷[23-24]；其次，生物制劑TDM的分析技術(shù)仍存在諸多挑戰(zhàn)，需要建立準(zhǔn)確、可重復(fù)、適宜常規(guī)監(jiān)測的分析方法，以促進基于TDM的生物制劑的臨床實踐；最后，因疾病類型不同和療效判別的差異，造成目標(biāo)濃度范圍不一致[34]。因此，仍需要大樣本量的前瞻性研究挖掘有效的生物制劑TDM靶標(biāo)值并驗證。