基于加權(quán)逼近理想解排序法的頭孢他啶藥物利用評價Δ

儲倩雯，周巧玲，蒲旭輝

(1.上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院藥劑科，上海 201800； 2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院藥劑科，廣東 深圳 518000)

頭孢他啶為第3代頭孢菌素類抗菌藥物，抗菌譜廣。調(diào)查結(jié)果顯示，第3代頭孢菌素在綜合醫(yī)院的使用量約占抗菌藥物使用總量的10%[1-3]。2021年7—12月上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院(以下簡稱“我院”)細(xì)菌耐藥分析報告顯示，頭孢他啶對大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等的耐藥率較2020年有所升高，與近年來全國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測中腸桿菌科細(xì)菌對第3代頭孢菌素的耐藥率變化不一致[4]。因此，進(jìn)一步規(guī)范頭孢他啶的臨床應(yīng)用，遏制細(xì)菌耐藥勢在必行。目前，直觀、客觀、準(zhǔn)確地評價藥物臨床使用合理性的標(biāo)準(zhǔn)處于摸索階段?；谒帋熤R儲備進(jìn)行病歷評價，結(jié)果具有主觀性和片面性。逼近理想解排序法(technique for order preference by similarity to ideal solution，TOPSIS)是根據(jù)評價對象與理想化目標(biāo)的接近程度，對其進(jìn)行排序的方法[5-6]。加權(quán)TOPSIS法是將屬性層次模型集成到TOPSIS模型中，建立綜合權(quán)重模型，計算各指標(biāo)的貢獻(xiàn)度[7]。近年來，其在醫(yī)療質(zhì)量評價包括藥物利用評價中得到了應(yīng)用[8-11]。本研究采用加權(quán)TOPSIS法，對2021年7—12月我院頭孢他啶進(jìn)行藥物利用評價，探索加權(quán)TOPSIS法在藥物利用評價方面的可行性，為規(guī)范藥物臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)，提取2021年7—12月我院開具頭孢他啶的歸檔病歷，共513份。剔除其中退藥而未使用頭孢他啶的病歷，剩余505份，使用Excel軟件隨機(jī)抽取120份，并進(jìn)行編號。

1.2 方法

1.2.1 制定評價細(xì)則：頭孢他啶藥物利用評價細(xì)則的制定主要參照藥品說明書、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》[12]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[13]以及臨床實(shí)踐，并與抗感染專業(yè)臨床專家進(jìn)行探討，最終對藥物臨床應(yīng)用全過程，即遴選、用藥及結(jié)果3個方面進(jìn)行評估，分別確立了適應(yīng)證、聯(lián)合用藥、用法和用量等9個一級指標(biāo)，同時每個一級指標(biāo)下細(xì)化出對應(yīng)的二級指標(biāo)，共19個，見表1。

表1 頭孢他啶藥物利用評價細(xì)則Tab 1 Evaluation rules of drug utilization of ceftazidime

1.2.2 制定病歷調(diào)查表：設(shè)計頭孢他啶使用合理性評價的病歷調(diào)查表，主要內(nèi)容包括序號、病歷號、科室和感染相關(guān)診斷等基本情況，各指標(biāo)的評價結(jié)果分為0(合理)、1(不合理)和2(其他)。評價結(jié)果按照評價規(guī)則完成。

1.2.3 建立數(shù)據(jù)庫：應(yīng)用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，結(jié)合評價標(biāo)準(zhǔn)分別用X1、X2、……X19指代19個二級評價指標(biāo)，統(tǒng)計評價結(jié)果，并對結(jié)果進(jìn)行賦值。0(合理)賦予10分，即理論最優(yōu)解；1(不合理)賦予0分，即理論最劣解。根據(jù)評價細(xì)則的具體情況對2進(jìn)行賦值，X4和X12中的2賦10分，X1和X19中的2賦7分，其他均賦5分。將統(tǒng)計結(jié)果錄入Excel軟件中。

1.2.4 確立各指標(biāo)的相對權(quán)重：應(yīng)用屬性層次模型(AHM)賦權(quán)法確定各評價指標(biāo)的權(quán)重。μij表示第i個指標(biāo)相對于第j個指標(biāo)的重要性值，μii表示第i個指標(biāo)自身的比較。按數(shù)學(xué)屬性的要求，μij≥0 (ij)，μij+μji=1 (ij)，μii=0[14]。構(gòu)造判斷性矩陣，并對其按公式(1)進(jìn)行一致性檢驗，再按公式(2)求得指標(biāo)相對屬性權(quán)重向量。公式(2)中Wc(i)為第i個指標(biāo)的相對權(quán)重。

Qi={j:g(μij)=1，1≤j≤n}

(1)

(2)

1.2.5 確立各評價指標(biāo)的最優(yōu)解和最劣解：最優(yōu)解或最劣解為理想狀態(tài)下的最優(yōu)方案或最劣方案所產(chǎn)生的向量，分別用Zij+、Zij-表示。公式(3)及公式(4)分別用于計算各評價對象與最優(yōu)方案和最劣方案間的距離[14]。按照公式(5)計算120份病歷與最優(yōu)解的相對接近度(Ci)，0≤Ci≤1，Ci越接近1，說明評價指標(biāo)越優(yōu)，即頭孢他啶使用越合理。

(3)

(4)

(5)

2 結(jié)果

2.1 各指標(biāo)相對權(quán)重

對屬性判斷矩陣進(jìn)行一致性評價后，結(jié)果滿足一致性。按公式(2)計算19個二級指標(biāo)間相對權(quán)重，其相對權(quán)重向量及各指標(biāo)的最優(yōu)解和最劣解結(jié)果見表2。需要特別指出的是，由于120份病歷中的指標(biāo)X6、X7、X8以及X13項均未出現(xiàn)不合理，故上述幾項實(shí)際最優(yōu)解與最劣解均為10，其余各項最優(yōu)解為10，最劣解為0。

表2 19個指標(biāo)間的相對權(quán)重、最優(yōu)解及最劣解Tab 2 Relative weight, best solutions and worst solutions among the 19 indicators

2.2 各評價指標(biāo)與最優(yōu)解接近程度

120份病歷中，Ci為>0.7～0.8的共45份(占37.50%)，Ci>0.8的共39份(占32.50%)，見表3。

表3 Ci分布情況Tab 3 Distribution of Ci

2.3 各科室病歷評價結(jié)果

抽取的120份病歷涉及15個科室，其中內(nèi)科11個(共93份)，外科4個(共27份)，平均Ci>0.8的科室分別為腫瘤內(nèi)科、老年病科和全科醫(yī)學(xué)科，平均Ci最低的科室為普外科，見表4。

表4 各科室病歷評價結(jié)果與最優(yōu)解接近度Tab 4 Evaluation results of medical record and the proximity to the optimal solution of each clinical department

2.4 頭孢他啶具體使用情況

2.4.1 用藥指征：使用頭孢他啶的120份病歷中，72份用藥前行病原菌檢查，其中77.78%(56份)的細(xì)菌培養(yǎng)為陰性；腎內(nèi)科病歷均未送檢，呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科和消化內(nèi)科的細(xì)菌培養(yǎng)陽性率<10%，可能與培養(yǎng)前使用抗菌藥物和標(biāo)本處理有關(guān)[15]。故多數(shù)患者屬于經(jīng)驗用藥。3份病歷無適應(yīng)證用藥，其中2份的藥物敏感試驗結(jié)果提示對頭孢他啶耐藥，1份的細(xì)菌培養(yǎng)為屎腸球菌。無感染相關(guān)臨床診斷的共18份。未見手術(shù)預(yù)防用藥患者。120份病歷中，54份聯(lián)合用藥，主要為呼吸內(nèi)科、急診科和腎內(nèi)科，其中6份無聯(lián)合用藥指征或聯(lián)合用藥增加毒性。

2.4.2 用藥過程：120份病歷中，給藥劑量不適宜的有19份。溶劑選擇、溶液配制等指標(biāo)均符合規(guī)范，未見<2個月嬰兒使用頭孢他啶。

2.4.3 用藥后監(jiān)護(hù)：120份病歷中，患者癥狀、體征好轉(zhuǎn)的占94.17%(113份)；101例患者進(jìn)行了實(shí)驗室檢查；77例患者進(jìn)行了病原學(xué)檢查。7例患者療效欠佳，進(jìn)行治療藥物調(diào)整的患者中，僅2例進(jìn)行了病原學(xué)檢查。未對腎功能不全或與其他腎毒性藥物合用的患者進(jìn)行肌酐清除率監(jiān)測的病歷有15份，多發(fā)生于骨科、普外科和急診科。

3 討論

抗菌藥物的誤用、濫用是導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的關(guān)鍵因素[16-17]。國家為遏制細(xì)菌耐藥，組織開展了“全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動”，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期監(jiān)測與評估抗菌藥物的臨床應(yīng)用[18]。傳統(tǒng)的抗菌藥物處方點(diǎn)評，基于藥師隨機(jī)抽取病歷，進(jìn)行逐一評價，各指標(biāo)間無權(quán)重區(qū)分，結(jié)果主觀性強(qiáng)，針對性差，缺乏系統(tǒng)性。通過系統(tǒng)制定評價細(xì)則及引入AHM賦值法，加權(quán)TOPSIS法可計算每項指標(biāo)的相對權(quán)重，并進(jìn)一步得出評價對象與最優(yōu)解的接近程度，從而可獲知每份病歷的合理度，以及所有病歷的合理情況，既能充分利用原始數(shù)據(jù)，又能有效消除指標(biāo)之間的差異對結(jié)果的影響[19]。本研究中，從各指標(biāo)的相對權(quán)重結(jié)果可見，二級指標(biāo)中疾病診斷、癥狀、體征、實(shí)驗室檢查以及給藥劑量和間隔的相對權(quán)重較大，分別為0.090 9、0.088 7、0.088 7、0.083 4以及0.076 2，提示通過上述指標(biāo)可大致評價該藥使用的合理性情況，與實(shí)際情況相符，為后續(xù)評價工作的開展指明了方向；而權(quán)重低的二級指標(biāo)如給藥途徑、溶劑選擇和溶劑配制在實(shí)際評價中的參考價值較低，與我院利用HIS系統(tǒng)在醫(yī)囑執(zhí)行前端進(jìn)行規(guī)則設(shè)定，從而避免出現(xiàn)以上錯誤有關(guān)，也與實(shí)際情況吻合。

通過回顧性分析我院使用頭孢他啶治療的120份病歷，發(fā)現(xiàn)該藥使用廣泛，參照相關(guān)藥物利用評價研究中對接近度的界定標(biāo)準(zhǔn)[20]，120份病歷中Ci>0.6的病歷共109份(占90.83%)，表明我院頭孢他啶的使用基本合理。但仍存在一些不合理用藥問題。Ci最低的病歷為1例85歲女性患者，細(xì)菌培養(yǎng)為屎腸球菌，對頭孢他啶天然耐藥，故該藥不用于該類細(xì)菌感染。研究結(jié)果顯示，屎腸球菌占上海市近10年腸球菌屬檢出率的40%，對萬古霉素、利奈唑胺保存著較好的敏感性，可結(jié)合地區(qū)細(xì)菌特點(diǎn)與醫(yī)院藥物敏感試驗結(jié)果選用敏感抗菌藥物[21]。此外，該患者腎小球濾過率為45 mg/mL，頭孢他啶按1次2 g，靜脈滴注，1日2次給藥，根據(jù)其年齡和腎小球濾過率，給藥劑量偏大。該患者的藥物遴選和給藥劑量可能不會獲益，甚至可能導(dǎo)致延誤治療，誘導(dǎo)耐藥的發(fā)生。

其他不合理指標(biāo)主要集中于缺乏疾病診斷和給藥劑量方面。本研究中，18例無感染相關(guān)臨床診斷的患者使用頭孢他啶，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》中明確指出，診斷為細(xì)菌、真菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；19例患者給藥劑量過大，除了腫瘤科、耳鼻咽喉科和全科醫(yī)學(xué)科，其余科室均有發(fā)生，頭孢他啶主要經(jīng)腎臟排泄，當(dāng)腎功能不全時，藥物蓄積具有一定的腎毒性，應(yīng)根據(jù)腎小球濾過率給予合適的劑量。建議醫(yī)院針對評價過程中暴露的問題進(jìn)一步管控。

已報道的加權(quán)TOPSIS法用于藥物利用評價的研究主要關(guān)注于每份病歷的合理度以及所有病歷總的合理情況，未對病歷屬性做進(jìn)一步歸類分析[9,22]。本研究將120份病歷按科室進(jìn)行劃分，從結(jié)果可以看出：(1)最小Ci列表顯示，達(dá)到良好(Ci在0.7～0.9)、一般(Ci在0.5～0.7)和較差(Ci<0.5)的科室數(shù)量分別為3、9和3個，基本符合正態(tài)分布。(2)使用頭孢他啶治療的科室主要為呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科和神經(jīng)外科(66份，占總病歷數(shù)的55.00%)?？紤]與3個方面因素有關(guān)，首先，疾病種類，抽取的120份病歷中，涉及呼吸系統(tǒng)感染的共91份，主要集中于上述3個科室，對于有基礎(chǔ)疾病者或老年患者，呼吸道感染病原菌以革蘭陰性菌為主，頭孢他啶抗菌譜可以覆蓋，故上述3個科室的頭孢他啶使用量較大；其次，根據(jù)醫(yī)院微生物監(jiān)測與耐藥性分析報告可見，普外科、泌尿外科等科室的耐藥菌檢出率較高，以多重耐藥的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主，而上述2種細(xì)菌是腹部、泌尿系統(tǒng)感染經(jīng)驗性治療時需常規(guī)覆蓋的致病菌，故頭孢他啶在普外科等科室用藥量較少；最后，與醫(yī)師的用藥習(xí)慣存在一定的關(guān)聯(lián)。(3)由表4可見，75%的科室Ci>0.7，其中腫瘤內(nèi)科的Ci為1，即所有評價項均為合理；而外科的平均Ci均略低，尤其是普外科的Ci(0.36)明顯低于平均水平，可能與醫(yī)師對該病例常見致病菌及頭孢他啶的認(rèn)識不充分有關(guān)，但由于病歷數(shù)過少(僅1份)，難以進(jìn)一步分析統(tǒng)計意義。提示需針對重點(diǎn)科室，如普外科、神經(jīng)外科以及骨科進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。

綜上所述，使用加權(quán)TOPSIS法進(jìn)行頭孢他啶藥物利用評價，方法可行性強(qiáng)，結(jié)果具有系統(tǒng)性、針對性。對病歷進(jìn)一步歸類分析，可更清晰地反映各科室抗菌藥物使用合理性情況及存在的問題，不僅有助于接下來有的放矢地整改，也為抗菌藥物臨床合理應(yīng)用評價提供了參考。