拜阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合治療方案對急性非ST段抬高型心肌梗死患者的治療作用觀察

覃 怡

貴州盤江煤電集團有限責(zé)任公司總醫(yī)院，貴州 盤州 561601

急性心肌梗死（AMI）是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死，其中急性非ST段抬高心梗（NSTEMI）是AMI最常見的一種類型，生理及病理表現(xiàn)為斑塊破裂，伴隨破裂程度加重，會引發(fā)冠脈全部閉塞［1］。開展心電圖檢查發(fā)現(xiàn)ST段顯著抬高，若管腔未全部閉塞時，則ST段無抬高，同時呈現(xiàn)CT段壓低和T波倒置［2］。該病發(fā)率極高且呈逐年上升趨勢，其具有致殘率高、致死率高、預(yù)后差等特點。研究認為，梗死后的心肌損傷與復(fù)流后發(fā)生的再灌注損傷有關(guān)，同時和缺血性損傷有關(guān)［3］。所以，如何減輕心肌損傷是保護NSTEMI患者心功能的主要原因。阿司匹林與氯匹格雷是目前臨床常用的糾正心肌梗死的藥物，本研究選取貴州盤江煤電集團有限責(zé)任公司總醫(yī)院2018年4月—2020年4月收治的78例NSTEMI患者進行對照觀察，擬評價阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合治療方案對NSTEMI患者的治療作用，以期為臨床用藥提供可靠依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取貴州盤江煤電集團有限責(zé)任公司總醫(yī)院于2018年4月—2020年4月收治的78例NSTEMI患者進行對照觀察。經(jīng)隨機數(shù)表法分為兩組，對照組39例，男女比例21∶18；年齡43～76歲，平均年齡（63.81±9.61）歲；心功能分級： I級9例、Ⅱ級24例、Ⅳ級6例。實驗組39例，男女比例22∶17；年齡41～77歲，平均年齡（64.18±9.76）歲；心功能分級：I級9例、Ⅱ級26例、Ⅳ級4例。本研究已上報本院倫理委員會且獲得批準，兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 納入標準

（1）所選患者均與NSTEMI的診斷標準［4］相符。（2）患者的肌酸激酶以及肌酸激酶同工酶水平高于正常水平的2倍以上。（3）無用藥禁忌證。（4）均取得患者或其家屬知情同意。

1.3 排除標準

（1）肝腎功能存在嚴重障礙。（2）過敏體質(zhì)。（3）既往開展過冠脈介入或者冠脈旁路移植。（4）血液系統(tǒng)存在疾病。（5）術(shù)前的收縮壓超過180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或者舒張壓超過110 mmHg。（6）出現(xiàn)糖尿病酮癥。

1.4 方法

兩組患者入院確診后均給予硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體抑制劑（ARB）、β－受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑等常規(guī)治療。對照組予以阿司匹林（合肥九聯(lián)制藥有限公司0.3 g/片 國藥準字H34021217）口服，75 mg/次，1次/d，治療時間為8周。

研究組在對照組的治療基礎(chǔ)上另外給予氯吡格雷（賽諾菲制藥有限公司，規(guī)格：75mg/片，批號：國藥準字J20130083）進行治療，首次用藥劑量為300 mg，后以75 mg/次，1次/d服用藥物，行PCI前可再次服用300 mg，治療時間為8周。

1.5 觀察指標

1.5.1 療效判定 分別在治療后7 d對兩組患者開展療效評定，顯效：心絞痛消失，心電圖和心肌受損標志物均恢復(fù)到正常狀態(tài)。有效：心絞痛出現(xiàn)次數(shù)減少＞2/3或者發(fā)作時間減短，觀察心電圖中缺血性ST段降低，治療之后回升，但沒有達到正常狀態(tài)或者主要導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)倒置，T波從平坦變成直立或者T波變淺＞50%，心肌受損標志物恢復(fù)但所需時間長。無效：各項癥狀和心肌受損有關(guān)標志物無改善或者加重，心電圖無改變或者產(chǎn)生反復(fù)。統(tǒng)計兩組患者顯效和有效比例即為治療有效率［5］。

1.5.2 心功能評估 分別在治療前以及30 d僅經(jīng)超聲對兩組的心功能開展評估，具體指標包含左心射血分數(shù)（LVEF）、左室收縮末內(nèi)徑（LVESD）及左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）。

1.5.3 心肌損傷指標 分別在治療前及治療后24 h采集床邊采集靜脈血檢測肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌鈣蛋白T（TnT）水平變化、心型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABPs）水平，其中酶比色法測定CK-MB；電化學(xué)發(fā)光免疫法測TnT；運用雙向側(cè)流免疫法檢測H-FABPs，均依照說明書操作。

1.5.4 安全性 統(tǒng)計兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療有效率情況

實驗組的治療有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療有效率情況 例（%）

2.2 兩組患者治療前后的心功能情況

治療后30d，實驗組的LVEF高于對照組，LVEDD以及LVESD低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后的心功能情況

2.3 兩組患者治療前后心肌損傷指標情況

與本組治療前比較，兩組患者治療后的TnT、H-FABPs、CK-MB水平都上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與對照組同期比較，實驗組治療后的TnT、H-FABPs、CK-MB水平降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者心肌損傷指標檢測情況（±s）

表3 兩組患者心肌損傷指標檢測情況（±s）

組別實驗組（n=39）對照組（n=39）治療前治療后24 h t值P值TnT（ng/mL）0.20±0.11 0.19±0.13 0.119 0.905 H-FABPs（μg/L）69.72±9.68 70.32±8.99 0.060 0.952 CK-MB（U/L）52.56±3.12 52.41±3.26 0.168 0.867 TnT（ng/mL）0.28±0.12 0.45±0.14 20.829 0.001 H-FABPs（μg/L）95.63±11.25 157.63±19.56 33.257 0.001 CK-MB（U/L）77.45±3.15 109.56±3.15 5.849 0.001

2.4 兩組患者不良反應(yīng)情況

兩組患者都無落病例，無嚴重不良反應(yīng)出現(xiàn)。

3 討論

伴隨人們飲食、生活方式改變和老齡化程度加劇，心血管病發(fā)病率也在不斷升高。其中NSTEMI是臨床常見的心血管疾病，若未得到及時救治將發(fā)展為冠狀動脈心肌梗死，將直接危及患者的生命安全［6-7］。據(jù)有關(guān)調(diào)查顯示［8］，高達50%的NSTEMI患者于發(fā)病1 h之內(nèi)出現(xiàn)院外死亡，死因為致命性的心律失常。因此，選擇有效的預(yù)防和治療是臨床關(guān)注的重點。近年來隨著臨床對冠脈粥樣硬化性心臟病的深入研究以及診斷標準的細化，對心肌梗死的治療也逐漸進入了一個新的階段。

拜阿司匹林是阿司匹林的腸溶片，作為一種環(huán)氧化酶抑制劑，可降低血栓素A2含量，發(fā)揮抑制血小板聚集及擴張血管作用，從而起到抑制血栓的功效，是目前臨床廣泛用于治療心腦血管疾病的藥物。臨床研究發(fā)現(xiàn)［9］，拜阿司匹林可有效抑制血小板的釋放反應(yīng)，實現(xiàn)抗血小板集聚，副作用小、療效顯著。氯吡格雷則屬于ADP受體拮抗劑，能有效抑制血小板的聚集，用于預(yù)防和治療因血小板高聚集引起的心、腦等動脈循環(huán)障礙疾病發(fā)揮著重要作用，可以延緩動脈粥樣硬化進程。其作用機制是抑制二磷酸腺苷與血小板受體結(jié)合，從而達到抑制血小板聚集的作用［10］。兩者均有效抗血小板，并在臨床心腦血管疾病中受到廣泛運用。楊延民等［10］研究認為，拜阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療NSTEMI可發(fā)揮協(xié)同作用，主要通過調(diào)節(jié)血清IL-1β，IL-6，TNF-α及hs-CRP水平，改善心功能指標，降低并發(fā)癥發(fā)生率，本研究進一步調(diào)查兩種藥物聯(lián)合治療NSTEMI的臨床效果發(fā)現(xiàn)，實驗組的治療有效率高于對照組，且治療后30 d，實驗組的LVEF高于對照組，LVEDD以及LVESD低于對照組，與上述學(xué)者的研究成果相符，提示拜阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療NSTEMI可有效改善心功能水平。分析其原因為：阿司匹林作為臨床一類常用抗凝藥，能對血小板的環(huán)氧化酶起到抑制作用，促使環(huán)化酶活性位置出現(xiàn)無法逆轉(zhuǎn)的乙?；M而將酶活化中心破壞，促使酶失去活性，防止花生四烯酸變成TXA2，進而抑制血小板集聚，有效改善血液的高凝狀態(tài)；由于血栓素A2及ADP是血小板聚集反應(yīng)的重要環(huán)節(jié)，且相互獨立，而氯匹格雷恰好能夠同時抑制這兩個環(huán)節(jié)，選擇性抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，從而發(fā)揮更好地祛聚效，抑制ADP依賴性糖蛋白IIb/IIIa受體復(fù)合物的激活［11－13］。同時兩者聯(lián)用能夠發(fā)揮協(xié)同抗炎作用，減少各類炎癥物質(zhì)的釋放，有利于心功能的改善。急性心肌梗死因動脈閉塞血流中斷，供血急劇減少導(dǎo)致心肌局部缺血引發(fā)心肌細胞嚴重壞死，出現(xiàn)左心室功能不全，心肌功能下降與左心室心肌損傷程度直接相關(guān)。本研究采用阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合治療方案對NSTEMI患者的治療，結(jié)果顯示，兩組患者治療后與本組治療前比較TnT、H-FABPs、CK-MB水平都上升。與對照組同期比較，研究組治療后的TnT、H-FABPs、CK-MB水平降低。與周唯敏等［14］研究結(jié)果相似。這提示拜阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療NSTEMI可有效減少患者心肌損傷程度。分析認為，當(dāng)人體并發(fā)心肌梗死狀態(tài)時，血小板被大量激活，與血管內(nèi)皮細胞之間相關(guān)作用，加重的趨化和黏附內(nèi)皮細胞的活動，此時給予拜阿司匹林與氯吡格雷進行干預(yù)，可以借助參與血小板的相互作用，誘發(fā)激活通路的爆發(fā)，影響內(nèi)皮細胞的調(diào)節(jié)，減少該類細胞的凋亡，從而達到保護內(nèi)皮細胞的目的，最終減輕心肌損傷［15］。另外本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種治療方案均具有一定安全性，無嚴重不良反應(yīng)出現(xiàn)，考慮可能為口服用藥，有一定的緩釋作用，減少不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，采用拜阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合治療方案可有效提高急性非ST段抬高型心肌梗死患者的治療效果，兩種藥物發(fā)揮協(xié)同作用，降低心肌損傷，改善心功能，不良反應(yīng)少安全性高。