沙庫巴曲纈沙坦對糖尿病心肌病患者心功能及心肌重構(gòu)的保護(hù)作用

馮燕玲

(廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院,廣東 廣州 510000)

糖尿病心肌病(DCM)屬于特殊性心臟病癥,病因?yàn)橐葝u素抵抗、慢性高血糖等[1]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道DCM發(fā)病機(jī)制可能與醛固酮被過度激活、心肌細(xì)胞異常凋亡、心臟纖維化等密切相關(guān),因此目前臨床治療DCM的首要目標(biāo)為延緩左心室功能惡化與心室重構(gòu)[2]。沙庫巴曲纈沙坦兼具抑制腦啡肽酶活性與醛固酮的作用,用藥后其能顯著發(fā)揮抗心衰、保護(hù)心肌功能的作用[3]。研究指出,與依那普利相比,應(yīng)用血管緊張素受體-腎上腺素抑制劑沙庫巴曲纈沙坦可改善射出分率減少的心衰患者的發(fā)病率和死亡率[4]。因此本研究進(jìn)一步探究沙庫巴曲纈沙坦對DCM患者心功能及心肌重構(gòu)的保護(hù)作用,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2019年3月-2020年12月期間于我院診療的糖尿病心肌病(DCM)患者64例,據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法劃分兩組,觀察組與對照組,各32例。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者糖尿病史超過5年,且入院后確診為DCM;②符合2017年版《中國2型糖尿病防治指南》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①屬于高血壓心臟病;②合并重度肝損傷;③對本研究中藥物過敏;④伴有嚴(yán)重精神類病癥;⑤臨床資料缺失。

對照組男性17例、女性15例,男女比例1.13∶1,年齡41～68歲,平均(54.35±3.12)歲,糖尿病病程5.6～12年,平均(8.65±0.27)年;觀察組男性16例、女性16例,男女比例1∶1,年齡43～69歲,平均(54.69±3.23)歲,糖尿病病程6～12.5年,平均(8.87±0.31)年。比對兩組性別比例及平均年齡、病程等臨床資料,顯示無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組治療

以馬來酸依那普利片治療?；A(chǔ)治療:入院后均行相關(guān)檢查輔助診斷,后接受常規(guī)住院治療,如注射胰島素或服用降糖藥,并調(diào)整患者飲食方案,叮囑患者規(guī)律作息,定期進(jìn)行適度的運(yùn)動(dòng)鍛煉等?？诜o藥馬來酸依那普利片(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H32022378,規(guī)格:10mg/片),起始治療量為2.5mg/次,次數(shù)2次/d,后據(jù)患者病情實(shí)際情況調(diào)整藥量,即每周增加劑量2.5mg,維持每次的治療劑量為10mg,持續(xù)治療12周。

1.2.2 觀察組治療

以沙庫巴曲纈沙坦片治療?；A(chǔ)治療方案與對照組一致,口服給藥沙庫巴曲纈沙坦片(商品名:諾欣妥,北京諾華制藥有限公司分裝,國藥準(zhǔn)字J20190001,規(guī)格:50mg或100mg/片),起始治療量為50mg/次,次數(shù)2次/d,后據(jù)患者病情實(shí)際情況調(diào)整藥量,即每隔2周增加劑量50mg,維持每次的治療劑量為200mg,持續(xù)治療12周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 比對兩組治療有效率

療效評(píng)價(jià):DCM患者胸悶氣短、心悸等臨床癥狀顯著改善,但未完全恢復(fù)至正常狀態(tài)為顯效;DCM患者胸悶氣短、心悸等臨床癥狀有所改善,但緩解程度不明顯為有效;患者癥狀等無改善跡象,甚至部分癥狀加重為無效[6]。治療有效率=顯效率+有效率。

1.3.2 比對兩組治療前后血生化指標(biāo)及心功能等級(jí)

血生化指標(biāo)包含N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、肌鈣蛋白Ⅰ(cTnI),抽取患者空腹外周靜脈血,離心后獲取上層血清待檢。BNP采用ELISA檢測,cTnI采用全自化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測[7]。心功能等級(jí)以美國紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)。

1.3.3 比對兩組治療前后心室重構(gòu)指標(biāo)

指標(biāo)包含左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF),上述指標(biāo)均通過心臟四維彩超儀(飛利浦,型號(hào)EPIQ7)監(jiān)測。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 比對兩組治療有效率

觀察組治療有效率96.88%高于對照組81.25%(P<0.05)。見表1。

表1 比對兩組治療有效率[n(%)]

2.2 比對兩組治療前后血生化指標(biāo)及心功能等級(jí)

兩組血生化指標(biāo)及心功能等級(jí)治療前組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后觀察組血生化指標(biāo)NT-proBNP、cTnI水平及心功能等級(jí)均低于對照組(P<0.05);兩組治療后血生化指標(biāo)及心功能等級(jí)較治療前均降低,但對照組降低緩慢,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 比對兩組治療前后血生化指標(biāo)及心功能等級(jí)

2.3 比對兩組治療前后心室重構(gòu)指標(biāo)

兩組心室重構(gòu)指標(biāo)治療前組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后觀察組心室重構(gòu)指標(biāo)LVESD、LVEDD水平均低于對照組,而LVEF高于對照組(P<0.05);兩組心室重構(gòu)指標(biāo)LVESD、LVEDD及LVEF水平治療前后組內(nèi)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 比對兩組治療前后心室重構(gòu)指標(biāo)

3 討論

DCM屬于糖尿病慢性并發(fā)癥,臨床診斷DCM時(shí)需排除心臟瓣膜病、冠心病、高血壓等,發(fā)病原因?yàn)橐葝u素抵抗、慢性高血糖等長時(shí)間刺激患者心臟,導(dǎo)致廣泛性心臟功能與心肌結(jié)構(gòu)異常,患者逐漸出現(xiàn)心力衰竭的臨床癥狀,如運(yùn)動(dòng)能力下降、運(yùn)動(dòng)時(shí)氣短、心悸、胸悶、夜間陣發(fā)性呼吸困難、浮腫等。如若未能給予及時(shí)有效的治療,病情進(jìn)展會(huì)導(dǎo)致心力衰竭,嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)心源性猝死等[8]。臨床治療該癥從既往利尿、強(qiáng)心及擴(kuò)張血管的方案轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期修復(fù)策略,并以抑制DCM患者神經(jīng)內(nèi)分泌為主,措施包含調(diào)查病因?qū)ΠY治療、科學(xué)合理使用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑等,但實(shí)際應(yīng)用效果不甚理想[9]。

在明確DCM的診斷中,血生化指標(biāo)是必不可少的。cTnI的氨基酸序列較為獨(dú)特,因其特異度高往往被用來測定心肌來源的檢查。因?yàn)閏TnI只在心肌細(xì)胞存在,當(dāng)心肌細(xì)胞膜破裂或信號(hào)傳導(dǎo)異常才會(huì)入血,即使壞死或變性的細(xì)胞較少,也可被靈敏的檢測到。心肌損傷程度、梗死范圍與cTnI呈明顯的正相關(guān)性。除此之外,該水平也可提示心肌梗死范圍。相關(guān)研究表明,當(dāng)患者心臟壓力異常增大,可以采用NT-proBNP的生化指標(biāo),判斷是否存在心力衰竭。當(dāng)心肌收縮能力增加,細(xì)胞壞死增多,神經(jīng)肽素NT-proBNP水平升高。這是因?yàn)楫?dāng)心肌細(xì)胞發(fā)生各程度的壞死和損傷時(shí),機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反射性激活,增加血液兒茶酚胺濃度,而兒茶酚胺可加快NT-proBNP合成。有研究結(jié)果表明糖尿病心肌病患者NT-proBNP水平高至 800 pg/mL,其可能機(jī)制為患者心臟收縮舒張功能受損,因炎癥、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活化導(dǎo)致心肌細(xì)胞肥大、死亡增加,心臟的功能受損尤其顯著;NT-proBNP水平能更加準(zhǔn)確體現(xiàn)心肌間質(zhì)纖維化,微血管結(jié)構(gòu)和功能異常,最終導(dǎo)致心室泵血能力減弱。目前生理病理學(xué)領(lǐng)域認(rèn)為,心室重塑和信號(hào)調(diào)節(jié)通路的激活是導(dǎo)致心臟受損的主要因素,基于糖尿病心肌病的血流動(dòng)力學(xué)改變,心室壁張力顯著增強(qiáng),同時(shí)引起心肌應(yīng)激反應(yīng),形成不可逆的心肌損害。本研究采用沙庫巴曲纈沙坦治療DCM,調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)觀察組治療有效率96.88%高于對照組81.25%(P<0.05);治療后觀察組血生化指標(biāo)NT-proBNP、cTnI水平及心功能等級(jí)均低于對照組(P<0.05);治療后觀察組心室重構(gòu)指標(biāo)LVESD、LVEDD水平均低于對照組,而LVEF高于對照組(P<0.05),上述結(jié)果與王穎[10]等研究結(jié)果近似,表明沙庫巴曲纈沙坦用藥后能發(fā)揮保護(hù)心肌組織的功效,療效優(yōu)于依那普利,在治療12周后,有效抑制NT-proBNP、cTnI的形成,降低心室后負(fù)荷,進(jìn)一步降低患者心功能等級(jí),改善心肌重構(gòu)。有學(xué)者在對比纈沙坦及伊托普利對DCM患者的應(yīng)用效果后,沙庫巴曲纈沙坦組的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)、心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)和死亡率均低于依那普利組,且隨著糖化血紅蛋白水平的下降,以上發(fā)生率也隨之增加。此外,有研究提出,沙庫巴曲纈沙坦可提高糖尿病心肌病患者的新陳代謝,這與沙庫巴曲纈沙坦的藥物效應(yīng)學(xué)有關(guān)。沙庫巴曲纈沙坦的有效藥物成分為沙庫巴曲、纈沙坦,其在臨床具有雙效抑制腦啡肽酶活性與血管緊張素受體的作用,同時(shí)還可對RAAS形成抑制[11]。沙庫巴曲纈沙坦在抑制腦啡肽酶的活性后,會(huì)降低心肌細(xì)胞中B型腦鈉肽的降解。腦啡肽可以促進(jìn)脂肪組織的脂質(zhì)動(dòng)員、促進(jìn)餐后脂質(zhì)氧化、促進(jìn)脂聯(lián)素的釋放及增強(qiáng)肌肉氧化能力,從而抑制NT-proBNP的為形成,在增強(qiáng)胰島素敏感性和新陳代謝中發(fā)揮重要作用。該藥中的兩種藥物成分分別發(fā)揮作用,其中纈沙坦抑制RAAS的過渡激活,沙庫巴曲在水解后最終改善心功能及心肌重構(gòu),且兩種藥物成分協(xié)同作用,減少副作用,效果更為明顯[12]。因此,針對糖尿病心肌病患者,與依那普利片對比,沙庫巴曲纈沙坦可以降低糖化血紅蛋白濃度,從而改善血糖控制。這種有益的新陳代謝效應(yīng)很可能是繼發(fā)于腦鈉肽的抑制和對其循環(huán)底物的調(diào)節(jié)。在一項(xiàng)研究中,比較了92例肥胖高血壓病患者服用沙庫巴曲纈沙坦和氨氯地平8周后對胰島素抵抗的影響,服用沙庫巴曲纈沙坦的患者8周后胰島素敏感性得到提高,左心功能有所恢復(fù),表明沙庫巴曲纈沙坦對糖尿病心肌病患者有積極的治療作用。

綜上所述,臨床治療糖尿病心肌病采用沙庫巴曲纈沙坦,療效佳,且能明顯抑制NT-proBNP、cTnI的形成,改善心功能及心肌重構(gòu)。