提升醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生科研能力的教學(xué)實(shí)踐與思考

佟夢縈 李爽 車穎 尚東

醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌（以下簡稱“雙軌合一”）是我國醫(yī)學(xué)教育的重大改革，“雙軌合一”模式要求研究生在3 年內(nèi)既要完成以臨床醫(yī)師崗位勝任力為目標(biāo)的33 個月住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，又要建立科學(xué)研究思維、完成科研課題從而獲得碩士學(xué)位[1]。該培養(yǎng)模式實(shí)施后，研究生的臨床工作能力得到顯著提升，并在一定程度上節(jié)約了教育資源、提高了培訓(xùn)效率，但也出現(xiàn)了“重臨床，輕科研”的問題，給研究生培養(yǎng)模式帶來挑戰(zhàn)[2]。許多醫(yī)學(xué)院校只注重臨床專業(yè)技能培養(yǎng)，臨床實(shí)習(xí)占用了研究生絕大部分時(shí)間，而培養(yǎng)研究生科研能力的時(shí)間、精力明顯不足，以致學(xué)生僅在臨近畢業(yè)時(shí)，短拼快地完成一個課題，提交論文拿到碩士學(xué)位。而在完成課題過程中，缺少了科研思維的訓(xùn)練，忽略了對科學(xué)問題的深入思考與鉆研，導(dǎo)致專業(yè)型研究生的整體科研能力相對薄弱，以致這些醫(yī)學(xué)人才走向工作崗位后，由于沒有接受過系統(tǒng)性的科研訓(xùn)練，仍然無法開展臨床科學(xué)研究，最終影響個人、科室、醫(yī)院整體科學(xué)研究水平的可持續(xù)性發(fā)展[3]。本文闡述了目前醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生科研能力培養(yǎng)的現(xiàn)狀及存在的問題，并探討提升專業(yè)型研究生科研能力的策略，以期促進(jìn)高等醫(yī)學(xué)教育的均衡發(fā)展，為醫(yī)療單位培養(yǎng)出應(yīng)用型高層次醫(yī)學(xué)人才。

1 專業(yè)型研究生科研能力培養(yǎng)的必要性

研究生教育是我國最高層次的學(xué)歷教育，國家對于研究生教育高度重視，習(xí)近平總書記在2020 年7 月就研究生教育工作作出重要指示，他強(qiáng)調(diào)研究生教育在培養(yǎng)創(chuàng)新人才、提高創(chuàng)新能力、服務(wù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、推進(jìn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化方面具有重要作用。李克強(qiáng)總理也指出，研究生教育肩負(fù)著高層次人才培養(yǎng)和創(chuàng)新創(chuàng)造的重要使命，是國家發(fā)展、社會進(jìn)步的重要基石[4]。因此，醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生，作為我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)用型高水平人才的主力軍，一方面需要具備扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)和臨床實(shí)踐能力，以適應(yīng)醫(yī)療行業(yè)的職業(yè)工作需求，另一方面還需具備科研能力，針對醫(yī)療科技前沿和關(guān)鍵領(lǐng)域努力探索，為我國創(chuàng)新型國家建設(shè)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展貢獻(xiàn)力量。

2 專業(yè)型研究生科研能力培養(yǎng)現(xiàn)狀

隨著“雙軌合一”模式在全國高等醫(yī)學(xué)院校的廣泛普及，研究生畢業(yè)時(shí)可以拿到四個證書，即“執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書”“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書”“研究生畢業(yè)證書”和“碩士學(xué)位證書”。在“雙軌合一”模式以前，醫(yī)學(xué)生想拿到這4 個證書大多需要6 年時(shí)間，即3 年專業(yè)型研究生教育+3 年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。將原本6 年時(shí)間的學(xué)習(xí)任務(wù)壓縮到3 年完成，雖然提高了培訓(xùn)效率、避免了重復(fù)培養(yǎng)，但也會造成研究生在某些方面的培養(yǎng)欠缺和不足[5]。而多數(shù)醫(yī)學(xué)院校都側(cè)重于臨床實(shí)踐教學(xué)，把過多精力用在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住陪）上，將研究生36 個月的在校時(shí)間進(jìn)行嚴(yán)格分配，其中33 個月安排在各個臨床科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)工作，只剩下3 個月時(shí)間準(zhǔn)備畢業(yè)論文和答辯，而這3 個月研究生還要為找工作、考博等事項(xiàng)而奔波，真正付諸科研的時(shí)間屈指可數(shù)。

目前醫(yī)學(xué)院校對于研究生科研能力的培養(yǎng)大多采取導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，即將研究生科研能力的培養(yǎng)任務(wù)全部集中在導(dǎo)師身上。但是，研究生大部分時(shí)間都在其他科室輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)，在其他科室輪轉(zhuǎn)期間，各個科室只注重研究生完成臨床任務(wù)的情況，而研究生也難有充分的時(shí)間和導(dǎo)師交流學(xué)習(xí)，進(jìn)而忽略了科研能力的培養(yǎng)。而當(dāng)研究生在本專業(yè)科室輪轉(zhuǎn)的有限時(shí)間里，因?yàn)槿蘸蟮墓ぷ餍枰?，研究生們還要抓緊時(shí)間學(xué)習(xí)本專業(yè)的臨床技能，因此科研能力培養(yǎng)也相對弱化。這些都導(dǎo)致了目前專業(yè)型研究生的科研能力普遍薄弱，難以在以后的臨床工作中獨(dú)立開展、完成科學(xué)研究課題，減慢了我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)創(chuàng)新發(fā)展進(jìn)程。

3 提升醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生科研能力的教學(xué)模式探索

3.1 臨床與科研并重的思想意識

有“中國外科之父”之譽(yù)的著名醫(yī)學(xué)家裘法祖院士曾說，“如果一個外科醫(yī)生只會開刀，他只能成為開刀匠，只有會開刀又會做研究才能成為科學(xué)家；如果大家都不寫SCI 論文，沒有與國際學(xué)術(shù)界的交流，我們的醫(yī)學(xué)成就怎能讓世界知曉，我們又如何吸取國外先進(jìn)技術(shù)”。裘法祖院士對當(dāng)代醫(yī)生提出了很高的要求，即優(yōu)秀的醫(yī)生既要有過硬的技術(shù)，又要有SCI 論文撰寫能力[6]。但是現(xiàn)階段關(guān)于SCI 論文撰寫能力需要在不同等級的醫(yī)院具體情況具體分析。2020年，教育部、科技部聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于規(guī)范高等學(xué)校SCI 論文相關(guān)指標(biāo)使用、樹立正確評價(jià)導(dǎo)向的若干意見》的通知，文件中明確提到破除以SCI文章作為重要評價(jià)體系。但是，學(xué)校和醫(yī)院層面應(yīng)該引導(dǎo)學(xué)生正確認(rèn)識這個問題，文件中提到的“破唯SCI”并非是指“破唯論文”，也非不鼓勵臨床醫(yī)生做科研。作為一名專業(yè)型碩士研究生，如果勵志要在三甲教學(xué)醫(yī)院工作，就要認(rèn)識到臨床與科研同等重要，兩條腿一起走路，才能走得更長遠(yuǎn)[7-8]。少年強(qiáng)則中國強(qiáng)，研究生善于做科研，醫(yī)學(xué)才能有進(jìn)步。醫(yī)院應(yīng)充分利用好每年的國家自然科學(xué)基金申報(bào)培訓(xùn)講座，鼓勵立志于考博和在教學(xué)醫(yī)院工作的研究生參加，因?yàn)榕嘤?xùn)教師都是臨床和科研學(xué)術(shù)骨干，可以為學(xué)生起到一個良好的模范帶頭作用，同時(shí)標(biāo)書撰寫培訓(xùn)也是科研訓(xùn)練的實(shí)踐教學(xué)，會讓研究生受益匪淺。綜上所述，只有醫(yī)院、導(dǎo)師、研究生都用心想做好科研，認(rèn)識到臨床與科研并重，才能將很多措施落地、學(xué)生們也能真正付諸于實(shí)踐。

3.2 學(xué)習(xí)型科室文化創(chuàng)新引領(lǐng)

科室文化是科室發(fā)展的精神源泉，需要科室全部成員共同建設(shè)。學(xué)習(xí)型科室文化也是研究生臨床科研能力提升的重要基礎(chǔ)，醫(yī)學(xué)需要不斷學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)。學(xué)科主任需定期組織治療組長進(jìn)行本領(lǐng)域最新文獻(xiàn)解讀及相關(guān)科研成果進(jìn)展匯報(bào)，不僅可以實(shí)時(shí)掌握科室整體科研發(fā)展方向，同時(shí)不斷更新現(xiàn)有知識儲備，從精神層面引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識到科研對醫(yī)院發(fā)展、學(xué)科發(fā)展及個人進(jìn)步的重要性[9]?？剖覒?yīng)設(shè)置專職臨床科研秘書，臨床科研秘書需既懂科研又懂管理，是導(dǎo)師與學(xué)生交流的重要橋梁?？蒲忻貢瓒ㄆ诮M織新生培訓(xùn)，舉辦新生基礎(chǔ)科研講座，幫助研究生提升臨床科研能力。同時(shí)組織研究生進(jìn)行學(xué)術(shù)報(bào)告，聽取工作進(jìn)展及面臨問題，幫助其解決實(shí)際問題，通過科研秘書的有效管理，切實(shí)提高研究生的科研思維和科研能力[10-11]。治療組組長應(yīng)該注重將臨床問題轉(zhuǎn)化為科研問題這種科研思維的培養(yǎng)，讓學(xué)生多多參與到治療決策中去，這樣學(xué)生才能主動思考每個治療決策的真正目的，察覺到病情的細(xì)微變化可以引起治療方法的不同，從而發(fā)現(xiàn)臨床問題，萌生應(yīng)用科學(xué)研究的手段解決臨床問題。學(xué)習(xí)型科室文化能夠讓本院年輕醫(yī)生、本專業(yè)研究生、輪轉(zhuǎn)研究生充分互動起來，將臨床問題轉(zhuǎn)化為科學(xué)問題，大家共同協(xié)商、各抒己見，對提升研究生科研能力起到了很好的創(chuàng)新引領(lǐng)作用。

3.3 指導(dǎo)老師以身作則，問題導(dǎo)向式帶教模式

研究生導(dǎo)師作為學(xué)生三年碩士階段的重要領(lǐng)路人，研究生入學(xué)前三個月內(nèi)，應(yīng)該與導(dǎo)師充分交流和溝通，結(jié)合導(dǎo)師的研究方向及研究生本人的興趣點(diǎn)，共同制定未來三年的課題研究方向。盡早查閱文獻(xiàn)、搜集病例資料，盡早制定前瞻性研究方案及技術(shù)路線，及時(shí)跟蹤隨訪，盡早分析數(shù)據(jù)、發(fā)表文章。導(dǎo)師應(yīng)每周組織一次研究生組會，學(xué)術(shù)型和專業(yè)型研究生同時(shí)參加，基礎(chǔ)與臨床研究進(jìn)展交叉匯報(bào)，相互碰撞、融會貫通，既有助于專業(yè)型研究生了解實(shí)驗(yàn)方法及研究思路，又有助于學(xué)術(shù)型研究生加強(qiáng)對疾病的理解與認(rèn)識，以人為整體觀更全面地去理解課題。同時(shí)建立研究生臨床與科研學(xué)習(xí)互助小組，高、低年級研究生共同完成課題，交流心得，充分發(fā)揮傳幫帶的作用[12]。

與臨床思維類似，科研意識不是突擊式培養(yǎng)出來的，因此臨床帶教老師在并軌培養(yǎng)過程中，要重視臨床與科研并行培養(yǎng)。輪轉(zhuǎn)學(xué)生在相應(yīng)科室輪轉(zhuǎn)通常為3 個月，帶教老師應(yīng)加強(qiáng)輪轉(zhuǎn)學(xué)生的自我認(rèn)同感，帶好研究生完成臨床任務(wù)外，應(yīng)該讓研究生加入自己現(xiàn)階段的課題中來。短時(shí)間內(nèi)完成一個大課題可能不太現(xiàn)實(shí)，但是讓輪轉(zhuǎn)學(xué)生嘗試撰寫個案報(bào)道，是培養(yǎng)學(xué)生建立臨床問題向科學(xué)問題轉(zhuǎn)化思維模式的有效方式。雖然個例的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不高，但是可以由一個病例延伸出的各種情況進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，鍛煉文獻(xiàn)檢索能力，如果檢索到相似病例，可進(jìn)一步思考各相似病例采用不同治療方法的原因，以及是否得到相同的治療結(jié)局。如此日積月累地將臨床問題轉(zhuǎn)化為科研問題，既鍛煉了文章撰寫能力，又提升了科研素養(yǎng)。帶教老師應(yīng)該充分認(rèn)識到這3 個月的重要性，保持一個較為穩(wěn)定的研究方向，每一個輪轉(zhuǎn)研究生的短期加入，都會帶來一股新鮮血液，為課題的順利完成添磚加瓦。

3.4 引導(dǎo)研究生從臨床問題出發(fā)，尋找科研切入點(diǎn)

鼓勵研究生在平時(shí)的臨床工作中，善于發(fā)現(xiàn)并提出科學(xué)問題，積極查閱文獻(xiàn)，勤于思考，然后以學(xué)生為主體進(jìn)行針對科學(xué)問題的小組討論，主要討論該科學(xué)問題的重要性、創(chuàng)新性、可行性及現(xiàn)階段研究進(jìn)展，再由導(dǎo)師進(jìn)行總結(jié)并提出下一步研究方向，由此拓寬臨床工作中遇到問題的深度和廣度，再通過實(shí)際調(diào)研、查閱文獻(xiàn)，有效地解決臨床問題，或者延伸出新的尚未完全解決的問題，制定研究方案和計(jì)劃，進(jìn)行下一步研究工作。在這樣循序漸進(jìn)的過程中，研究生們對于臨床中遇到的問題，不僅可以做到知其然、并且能夠知其所以然，在提高臨床思維與技能的同時(shí)，還能培養(yǎng)研究生“from bedside to bench”的思維過程[13]。

比如，對于高脂血癥性胰腺炎患者，目前臨床主要的治療措施是禁食水及液體復(fù)蘇，對于是否同時(shí)加用降血脂藥仍有爭議，一方面應(yīng)用降血脂藥物可以有效降低血脂水平，另一方面會增加肝腎負(fù)擔(dān)[14]。在這里，可以引導(dǎo)學(xué)生們對于高脂血癥性胰腺炎是否應(yīng)加用降血脂藥進(jìn)行利弊分析的探討，進(jìn)行文獻(xiàn)查閱，明確目前臨床上加用降血脂藥對于胰腺炎的好轉(zhuǎn)是否起到協(xié)同促進(jìn)作用，找到循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，進(jìn)一步探討血脂水平快速下降能否判斷胰腺炎的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，以及高甘油三酯是通過哪些途徑影響代謝、進(jìn)而誘發(fā)胰腺炎。若學(xué)生們能夠?qū)⑦@種思維模式充分運(yùn)用到臨床工作中，既提高了科研思維能力，又建立了轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的思維模式。

3.5 掌握基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)技能，建立臨床、科研導(dǎo)師聯(lián)合培養(yǎng)模式

很多醫(yī)生認(rèn)為，臨床和科研，兩者互不相干、沒有交集。其實(shí)并非如此，科研的想法來源于臨床，而科研的成果最終又服務(wù)于臨床。比如，淋巴瘤的組織學(xué)分型顯示細(xì)胞表面分化抗原（cluster of differentiation 20，CD20）是特異性表達(dá)在B 細(xì)胞來源性淋巴瘤的抗原分子[15]，由此科學(xué)家們設(shè)想既然該抗原表達(dá)于95%以上的B 淋巴細(xì)胞型的非霍奇金淋巴瘤，那么設(shè)計(jì)CD20 的單克隆抗體靶向它，并引起B(yǎng) 細(xì)胞溶解的免疫反應(yīng)，就可以有效殺滅腫瘤細(xì)胞，并最終研制出利妥昔單抗，成為治療侵襲性B 細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤的一線方案。由此可見，如果研究生們經(jīng)常走進(jìn)實(shí)驗(yàn)室，通過進(jìn)行免疫組織化學(xué)實(shí)驗(yàn)，在顯微鏡下親眼看到CD20 的高表達(dá)，就會對該類型的淋巴瘤病理分型有深刻的印象，以及對利妥昔單抗的臨床應(yīng)用產(chǎn)生濃厚興趣，因?yàn)樵摮晒钠鸪?，可能就是顯微鏡下瞥見CD20 高表達(dá)那一刻所產(chǎn)生的靈感。再比如，腫瘤科常用的靶向藥埃羅替尼，可選擇性的直接抑制表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）酪氨酸激酶的活性[16]，減少EGFR 的自身磷酸化作用，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，抑制細(xì)胞增殖。而這些藥物作用機(jī)制，都是實(shí)驗(yàn)室比較基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)，包括酪氨酸激酶活性的檢測、磷酸化水平、細(xì)胞增殖、細(xì)胞凋亡實(shí)驗(yàn)等[17]。如果研究生走進(jìn)實(shí)驗(yàn)室，近距離地接觸這些實(shí)驗(yàn)，就會對很多藥物的作用機(jī)制有更加深刻的理解，從而使臨床藥物的選擇更加精準(zhǔn)、有跡可循。

高水平的醫(yī)學(xué)人才，不僅要具備扎實(shí)的臨床實(shí)踐能力，還要具備一定的科研能力，這其中就包括基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)技能。目前我國醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生主要是去醫(yī)院工作，或是繼續(xù)讀博深造。而在碩士研究生期間，學(xué)習(xí)掌握基本實(shí)驗(yàn)技能，可以為考博之路增添助力，也能幫助研究生在博士階段盡快進(jìn)入角色、開展課題研究。因此，建立臨床科室與基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室的合作，建立兩導(dǎo)師之間的聯(lián)合培養(yǎng)模式，鼓勵研究生利用業(yè)余時(shí)間進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室學(xué)習(xí)，并參與實(shí)驗(yàn)室課題研究，不僅提高了研究生的科研能力，還將臨床科室與實(shí)驗(yàn)室的長處與特色有機(jī)整合，對協(xié)同創(chuàng)新產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

4 總結(jié)與展望

綜上所述，全面提升“雙軌合一”醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生的科研能力意義深遠(yuǎn)，對于我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展起到巨大推動作用。教師們應(yīng)首先培養(yǎng)研究生臨床與科研并重的思想意識，通過學(xué)習(xí)型科室文化創(chuàng)新引領(lǐng)、研究生導(dǎo)師以身作則，引導(dǎo)研究生從臨床問題出發(fā)，尋找科研切入點(diǎn)，并且通過建立臨床、科研導(dǎo)師聯(lián)合培養(yǎng)模式，鼓勵研究生學(xué)習(xí)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)技能，進(jìn)而完成科研課題。該教學(xué)模式的提出，將會從根本改善目前醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生的科研現(xiàn)狀，實(shí)現(xiàn)提升科研能力的目標(biāo)。