心血管疾病中西醫(yī)結(jié)合防控模式的構(gòu)建與思考*

于 瑞 王新陸 王建茹 趙齊飛 彭廣操 李 彬 李興淵 朱明軍

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心，河南 鄭州 450000)

心血管疾病患病率高、病死率高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，占總死亡原因的首位?！吨袊难芙】蹬c疾病報告2019》[1]顯示，我國心血管病現(xiàn)患人數(shù)為3.3億，心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，每5例死亡者中有2例死于心血管疾病。最新調(diào)查[2]顯示，1980 年— 2015年，我國心血管疾病患者出院人次和住院費(fèi)用持續(xù)上升，2015 年我國重大心血管疾病患者出院人次高達(dá)1887.72萬，急性心肌梗死直接住院總費(fèi)用153.40億元。心血管疾病已成為嚴(yán)重危害人民健康和影響經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題。遺傳、高血壓病、高血脂、高血糖、肥胖、不良情緒、熬夜、抽煙、缺乏運(yùn)動等均可導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生，其病因的復(fù)雜性決定了心血管疾病防控工作將是一項長期而艱巨的任務(wù)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)對心血管等慢病的防控模式進(jìn)行了一定的探索，但仍處于初步階段。中醫(yī)對疾病預(yù)防和養(yǎng)生有著系統(tǒng)的理論知識和認(rèn)識，幾千年來積累了豐富的經(jīng)驗，完善的理、法、方、藥體系及導(dǎo)引、推拿、針灸、體質(zhì)養(yǎng)生等更形成了中醫(yī)慢病防控的獨(dú)特優(yōu)勢。如何把中醫(yī)“整體觀念、辨證論治、天人合一、治未病”等養(yǎng)生理論和現(xiàn)代疾病防控有機(jī)結(jié)合，實施規(guī)范化慢病管理，降低心血管疾病的發(fā)病率、病死率，形成具有中醫(yī)特色的符合我國國情的中西醫(yī)結(jié)合防控心血管疾病模式，是臨床工作者在重大慢性病防控工作中急需解決的問題。

1 國內(nèi)外心血管疾病防控現(xiàn)狀

始于1948年的美國Framingham心臟研究是心血管疾病防控研究的典范，最早提出了危險因素的概念，并于1976年建立了首個冠心病風(fēng)險預(yù)測模型，為制定心血管疾病發(fā)病防控措施提供了可靠的依據(jù)，并通過實施健康管理使心血管病和腦卒中發(fā)病率分別下降55%和75%[3]。21世紀(jì)以來，歐美等發(fā)達(dá)國家[4，5]進(jìn)一步完善慢病管理模式和防控措施，通過建立慢病照護(hù)模式、慢病信息監(jiān)測系統(tǒng)、慢病臨床路徑管理模式、自我管理模式、社區(qū)定性服務(wù)模式等，心腦血管疾病發(fā)病率、病死率已出現(xiàn)降低拐點(diǎn)，慢病防控成效顯著。

1972年以首鋼為基地，進(jìn)行面向萬人的篩查研究，開展了我國最早的心血管疾病流行病學(xué)調(diào)查及人群防治研究[6，7]。歷經(jīng)24年干預(yù)實踐，證實了通過改變生活方式可以有效控制慢性病，開啟了我國心血管疾病防控新篇章。隨著國家“十一五”規(guī)劃綱要頒布，我國從2009年開始制定實施心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病等慢病防治計劃，推動了我國慢病防控體系的建立。近年來，我國在慢病管理模式中不斷探索，逐漸形成了包括“防、治、康、養(yǎng)、體”五位一體的中國即墨模式、分級診療背景下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康管理模式、慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)、全民心血管健康行動、全民健康生活方式行動、大慶糖尿病干預(yù)研究等慢病管理模式，在防治高血壓、糖尿病、冠心病等慢病方面取得一定成效[8，9]。但《中國心血管健康與疾病報告2019》等相關(guān)數(shù)據(jù)發(fā)布，提示我國心血管疾病防控仍然面臨著嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，我國心血管疾病防控體系仍處于探索階段。

2 中醫(yī)治未病理論體系歷史悠久

中醫(yī)注重以“人”為本，而不是以“病”為主，其在“整體觀念、辨證論治”理論基礎(chǔ)指導(dǎo)基礎(chǔ)上，以“治未病”理念為核心，注重人體陰陽平衡、臟腑協(xié)調(diào)、形神統(tǒng)一，可以全面動態(tài)把握機(jī)體健康狀態(tài)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載了大量“治未病”理念和方法，包括“未病先防、欲病救萌、既病防變、瘥后防復(fù)”4個方面，防治并重，強(qiáng)調(diào)預(yù)防，這與現(xiàn)代西醫(yī)慢病防控思想不謀而合，互補(bǔ)互融?！端貑枴に臍庹{(diào)神論》中記載:“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之， 譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”；《素問·刺熱》說:“病雖未發(fā)，見赤色者刺之，名曰治未病”；《難經(jīng)·七十七難》中記載:“上工治未病，中工治已病者……見肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾，故先實其脾氣，無令得受肝之邪，故曰治未病。中工者，見肝之病，不曉相傳，但一心治肝，故曰治已病也”。以上記載均體現(xiàn)了中醫(yī)在未病先防、已病早治、防止傳變、病后調(diào)攝之意，可為構(gòu)建慢病中西醫(yī)結(jié)合防控體系提供夯實的理論依據(jù)。

中醫(yī)治未病要求人們順應(yīng)自然規(guī)律、注重情志調(diào)養(yǎng)、因時因地四時養(yǎng)生等?！端貑柹瞎盘煺嬲摗吩唬骸疤撔百\風(fēng)，避之有時，恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來”，提示了避免外感和維持平靜的心態(tài)就會少生?。弧端貑枴り庩枒?yīng)象大論》記載：“怒傷肝、喜傷心、思傷脾、憂傷肺、恐傷腎”，提示不良情緒可直接導(dǎo)致疾病發(fā)生；《靈樞·本神》 曰: “智者之養(yǎng)生也，必順?biāo)臅r而適寒暑，和喜怒而安居處，節(jié)陰陽而調(diào)剛?cè)?，如是則僻邪不至，長生久視”，《素問·四氣調(diào)神大論》道：“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根”，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“南方生熱，中央生濕，西方生燥，北方生寒等”，說明人與自然息息相關(guān)，只有順應(yīng)四時陰陽變化、適應(yīng)環(huán)境，協(xié)調(diào)統(tǒng)一，才能維持身體健康；《素問·生氣通天論》記載：“是故味過于酸，肝氣以津，脾氣乃絕；味過于咸，大骨氣勞，短肌，心氣抑；味過于甘，心氣喘滿，色黑，腎氣不衡；味過于苦，脾氣不濡，胃氣乃厚；味過于辛，筋脈沮馳，精神乃央”。說明五味偏嗜，可破壞人體陰陽平和協(xié)調(diào)，使五臟受損而發(fā)病，養(yǎng)生要注意謹(jǐn)和五味，方可保持陰陽和平而常有天命。太極拳、八段錦、五禽戲等導(dǎo)引術(shù)動作和緩、形神和諧，動靜結(jié)合、外動于形、內(nèi)調(diào)于心, 可調(diào)和臟腑、通達(dá)氣血。

3 心血管疾病中西醫(yī)結(jié)合防控模式思考

風(fēng)險評估和健康管理是防控心血管疾病的重要基礎(chǔ)，包括健康教育，提高自我管理意識和水平，控制危險因素，疾病信息采集、檢測、評估、個性化管理方案、健康干預(yù)等。中醫(yī)養(yǎng)生博大精深、技術(shù)手段豐富，包括藥物治療、非藥物治療、導(dǎo)引術(shù)等，可針對不同人群制定個體化健康處方。近年來，圍繞參附益心顆粒、芪參益氣滴丸等中藥復(fù)方制劑及太極拳、八段錦、針灸等中醫(yī)適宜技術(shù)開展的大型臨床循證研究，均提示中醫(yī)藥及適宜技術(shù)在延緩心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展、加重、惡化等方面療效確切，優(yōu)勢突出[10-12]。但由于普遍存在中醫(yī)?？漆t(yī)師重治病輕預(yù)防、基層中醫(yī)專業(yè)醫(yī)師匱乏、社會上中醫(yī)健康管理機(jī)構(gòu)水平參差不齊、中醫(yī)診療客觀化可視化困難等問題，我國實施的疾病防控體系中，西醫(yī)仍然起主要作用，中醫(yī)預(yù)防診療參與度較低。因此，現(xiàn)有的慢病防控體系并不能真正發(fā)揮中醫(yī)“治未病”特色和優(yōu)勢，仍需要積極挖掘有效的中醫(yī)養(yǎng)生、預(yù)防等相關(guān)技術(shù)和方法，進(jìn)一步完善我國中西醫(yī)結(jié)合心血管疾病防控體系，提高防控能力[13]。

3.1 充分發(fā)揮人工智能技術(shù) 中醫(yī)慢病防控優(yōu)勢變被動為主動 基于物聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)技術(shù)，將中醫(yī)“治未病”與西醫(yī)慢病管理監(jiān)測技術(shù)相融合，建立融中醫(yī)四診信息、體質(zhì)辨識、疾病一般信息(個人史、家族史、發(fā)病節(jié)氣、氣候環(huán)境、檢測指標(biāo)等)為一個體的中醫(yī)健康管理平臺，管理平臺設(shè)“建立健康檔案、疾病風(fēng)險預(yù)警、健康干預(yù)與促進(jìn)、健康宣教、隨訪管理、系統(tǒng)管理、數(shù)據(jù)質(zhì)量控制審核、數(shù)據(jù)分析利用和可視化展示”9個模塊，分別設(shè)立管理平臺患者端、醫(yī)生端和管理后臺3部分，實現(xiàn)患者、醫(yī)生信息共享，便于及時發(fā)現(xiàn)患者疾病情況，早期給予針對性中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)治療措施，降低心血管事件發(fā)生。進(jìn)一步提高中醫(yī)在慢病管理中的參與度，充分發(fā)揮中醫(yī)特色和優(yōu)勢，促進(jìn)心血管等慢病的中醫(yī)防控模式化、體系化、信息化，便于在全國范圍內(nèi)使用和推廣。

3.2 研制心血管疾病中醫(yī)風(fēng)險評估預(yù)警模型 發(fā)揮中醫(yī)治未病優(yōu)勢 風(fēng)險評估是一種有效的鑒別疾病高危人群的方法。Framingham心臟研究建立的冠心病風(fēng)險預(yù)測模型是心血管疾病危險預(yù)測模型的典型代表，該模型可用于預(yù)測不同危險水平的個體在一定時間內(nèi)(如10年)發(fā)生冠心病危險的概率。2016年我國研發(fā)了適用于中國人群的動脈粥樣硬化性心臟病(China-PAR)模型，但并未納入中醫(yī)相關(guān)因素[14，15]。吳長汶[16]、沈曉明等[17]分別構(gòu)建的糖尿病、急性腦梗死、高血壓、缺血性中風(fēng)等疾病風(fēng)險評估預(yù)警模型，將體質(zhì)辨識、中醫(yī)健康狀態(tài)、發(fā)病節(jié)氣、證候要素等納入進(jìn)行了探討?？赏ㄟ^人工智能、深度學(xué)習(xí)等數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，篩選冠心病、心力衰竭等心血管慢病四診、體質(zhì)、節(jié)氣、證素等中醫(yī)危險因素，構(gòu)建心血管疾病中醫(yī)風(fēng)險評估和預(yù)警模型，確定高危人群，利用中醫(yī)“治未病”思想辨證論治，運(yùn)用藥物或非藥物技術(shù)早期干預(yù)，達(dá)到“未病先防、已病防變、病愈防復(fù)”。

3.3 開展中醫(yī)慢病示范區(qū)建設(shè) 探索心血管病中醫(yī)防控建設(shè)模式 《健康中國行動(2019—2030)》等文件頒布，將中醫(yī)藥防控慢病提到了國家戰(zhàn)略地位，在現(xiàn)階段中醫(yī)藥發(fā)展大好的形勢下，借助國家分級診療，加強(qiáng)中醫(yī)藥管理部門、中醫(yī)藥科研機(jī)構(gòu)、各級中醫(yī)院等部門協(xié)作，選擇特色縣域或社區(qū)，借助中醫(yī)大數(shù)據(jù)職能管理平臺，開展“家庭、社區(qū)、醫(yī)院”參與的基層中醫(yī)心血管疾病三級慢病防控示范區(qū)建設(shè)，明確“家庭、社區(qū)、醫(yī)院、管理部門”職責(zé)和任務(wù)。強(qiáng)化專科醫(yī)師對定點(diǎn)村醫(yī)、社區(qū)醫(yī)師的中醫(yī)診療技術(shù)和適宜技術(shù)推廣培訓(xùn)和考核，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)師對群眾的定期隨訪和健康宣教，不斷探索并完善基層心血管病中醫(yī)防控建設(shè)模式，在全國范圍內(nèi)推廣，可進(jìn)一步提高基層醫(yī)生對心血管疾病的診療能力，提高居民對心血管疾病的認(rèn)識，加強(qiáng)自我管理，降低心血管疾病的發(fā)生率、病死率，促進(jìn)國家分級診療和健康中國行動。

3.4 培養(yǎng)中醫(yī)慢病管理人才 推廣中醫(yī)適宜技術(shù) ?？漆t(yī)院醫(yī)生更多地將重點(diǎn)放在了疾病確診后的藥物或介入手術(shù)治療，往往忽視了疾病的早期預(yù)防。農(nóng)村由于受教育程度偏低、經(jīng)濟(jì)條件偏差、村醫(yī)專業(yè)技術(shù)水平偏低等，其心血管病防控形勢更為嚴(yán)峻?，F(xiàn)階段，我們既要重視培養(yǎng)中醫(yī)慢病管理專業(yè)人才，筑成中醫(yī)藥防治慢病科技創(chuàng)新人才隊伍，更要強(qiáng)化培訓(xùn)基層社區(qū)醫(yī)師、農(nóng)村村醫(yī)的中醫(yī)診療能力。通過定期現(xiàn)場培訓(xùn)、遠(yuǎn)程培訓(xùn)等多種方式，圍繞中醫(yī)治未病理念、中醫(yī)養(yǎng)生手段、中醫(yī)適宜技術(shù)(艾灸、推拿、穴位貼敷等)開展知識講座、專家面對面、錄制視頻等，提升基層醫(yī)師中醫(yī)專業(yè)水準(zhǔn)，培養(yǎng)具有高素質(zhì)、高技能的中醫(yī)慢病防治人才。

4 小結(jié)

心血管疾病是全球四大慢病之一，占總死亡原因的首位。如何降低心血管疾病的發(fā)病率、病死率是目前亟待解決的關(guān)鍵問題。中醫(yī)在心血管疾病等慢病防控方面具有優(yōu)勢，但目前我國心血管疾病防控模式仍不完善，且中醫(yī)藥參與度不夠。如何充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，早期識別中醫(yī)危險預(yù)警信號，及時采取措施指導(dǎo)干預(yù)，延緩疾病發(fā)展進(jìn)程，降低心血管疾病發(fā)生率、住院率、病死率，逐步建立健全具有中國特色的中西醫(yī)結(jié)合心血管病防控模式仍需要持續(xù)探索。