桂枝臨床應(yīng)用八法

李薇薇，徐 羽△，劉 磊，劉先洋 指導(dǎo)：張國(guó)海

1 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008；2 河南鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院

桂枝為樟科常綠喬木植物肉桂的干燥嫩枝，主產(chǎn)于廣西、廣東及云南等地，其體輕，色赤，芬芳馥郁，輕揚(yáng)升散，是味辛甘而性溫之品，歸心、肺、膀胱經(jīng)[1］?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》早有記載：桂枝味辛甘，性溫，通行十二經(jīng)[2］。清代徐忠可說(shuō)：“桂枝外證得之，解表和營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)證得之，補(bǔ)虛調(diào)陰陽(yáng)?！盵3］《中藥大辭典》言其功用和主治頗詳，載其有“發(fā)汗解肌，溫通經(jīng)脈，治風(fēng)寒表證，肩背肢節(jié)酸痛，胸痹痰飲，經(jīng)閉癥瘕”[4］等功用。筆者認(rèn)為，桂枝味辛可解肌發(fā)汗，其性溫又能散寒、祛寒，溫陽(yáng)暖經(jīng)，外可直達(dá)皮毛肌膚，四肢百骸，內(nèi)可收溫煦五臟六腑之功。但發(fā)汗之力不及麻黃、荊芥；其溫里之力與大辛大熱之肉桂、附子、干姜迥然不同；言其能行，而異于沉香、木香、枳實(shí)、川厚樸之功；言其活血、行血、化瘀之力，而不同于桃仁、赤芍、紅花、三棱之能。臨床應(yīng)用證明：桂枝與發(fā)汗解表藥同時(shí)可直達(dá)肌表；與溫里助陽(yáng)藥相合，其溫里散寒、扶陽(yáng)、助陽(yáng)之力倍增；與補(bǔ)氣藥相配可升陽(yáng)益氣；與活血化瘀藥相配可祛瘀調(diào)經(jīng)；與活血通絡(luò)藥相配，可直達(dá)患處；與健脾利水藥相伍更增利水消腫之能。有學(xué)者指出在《傷寒論》的113 方89 味藥中，桂枝一藥的使用達(dá)43 方次，僅次于甘草70 方次，其應(yīng)用范圍除了桂枝湯類(lèi)19 方之外，還被廣泛用于對(duì)表、里、內(nèi)、外、上、下諸癥的治療[5］。故清代鄒澍《本草疏證》謂桂枝：“蓋其用之之道有六，曰和營(yíng)，曰通陽(yáng)，曰利水，曰下氣，曰行瘀，曰補(bǔ)中”[6］。著名醫(yī)家黃煌從舌脈色癥四方面總結(jié)出“桂枝體質(zhì)”，適合長(zhǎng)期服用桂枝及桂枝湯類(lèi)方，多見(jiàn)于循環(huán)系統(tǒng)疾病、消化道疾病、營(yíng)養(yǎng)不良者[7］。相關(guān)藥理研究表明：桂枝有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、解熱和抗驚厥作用[8-9］，除此之外，還能增加冠狀動(dòng)脈血流量，具有抗炎、抗菌、抗病毒、利尿等作用[4］。據(jù)此，筆者將桂枝的臨床活用八法介紹如下，供參考。

1 解肌和表

桂枝辛溫，歷代醫(yī)家均以其為解肌祛邪之要藥，孫思邈更稱(chēng)其“特有神功”?？马嵅疲骸肮鹬珵橹倬叭悍街?，乃滋陰和陽(yáng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、解肌發(fā)汗之總方也?！盵10］風(fēng)邪襲表，往往肌表疏松，雖有發(fā)熱、惡寒的表現(xiàn)，然此證不以寒邪為主，而自汗、脈浮緩卻是其特點(diǎn)，并常兼有頭項(xiàng)強(qiáng)痛，故治宜解肌發(fā)表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為法，此時(shí)最宜應(yīng)用仲景創(chuàng)立的以桂枝合白芍，配生姜、大棗、甘草為伍的桂枝湯，使衛(wèi)固營(yíng)和，肌解而汗止，諸癥悉除。此即仲師創(chuàng)以桂枝湯治太陽(yáng)中風(fēng)表虛證之旨意?！秱摗犯骷易⑨屢舱f(shuō)：“無(wú)汗用麻黃，有汗用桂枝?！钡遣⒉皇钦f(shuō)桂枝發(fā)汗解表遜于麻黃，這是錯(cuò)誤運(yùn)用仲景《傷寒論》中麻黃湯和桂枝湯方證主治來(lái)推斷麻黃和桂枝的發(fā)汗作用，在復(fù)方中方藥作用的確立和發(fā)揮依據(jù)于某方主藥的作用，二是在于配伍藥物的協(xié)同作用，如麻杏石甘湯與麻黃湯比較，僅是桂枝易石膏的一味之差，但主證懸珠，前者主清肺熱，后者是發(fā)汗解表峻劑，可知麻黃湯之發(fā)汗解表主要在于桂枝起著主導(dǎo)作用[11］。

2 通陽(yáng)散痹

桂枝能散能行，行血分，走經(jīng)絡(luò)，而達(dá)營(yíng)衛(wèi)，是溫經(jīng)通陽(yáng)、宣利關(guān)節(jié)之妙品?！侗静萸笳妗分^：“行痹，其證則有因風(fēng)、因濕、因寒、因痰、因虛之異，需用桂枝以為向?qū)А盵12］。近賢曹炳章亦極稱(chēng)其“通關(guān)逐痹，活血舒筋尤為專(zhuān)功?！薄端幤坊x》則載其有“專(zhuān)行上部肩臂，能領(lǐng)藥至痛處，以除肢節(jié)間痰凝血滯”[13］之效。白旭光等[14］認(rèn)為桂枝可將其他藥物靶向引導(dǎo)到肢節(jié)。筆者認(rèn)為桂枝通陽(yáng)之義有二：一為治療寒濕阻滯，胸陽(yáng)痹阻，陽(yáng)氣不宣之胸痹證，用枳實(shí)薤白桂枝湯；一為治寒凝瘀阻引起的血脈不通、手足厥冷之痹證用當(dāng)歸四逆湯；筆者臨證治療四肢風(fēng)寒濕痹多用桂枝，對(duì)于某些寒濕阻滯、陽(yáng)氣不宣、血中有寒、水中無(wú)火之證，桂枝之用尤為倍量。王世東[15］教授應(yīng)用桂枝治療糖尿病周?chē)∽內(nèi)〉貌诲e(cuò)療效，他指出一方面桂枝能行血活血，另一方面桂枝還能使經(jīng)脈中的衛(wèi)氣通達(dá)，從而布達(dá)到肢體末梢，故臨床使用當(dāng)歸四逆湯等治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變。趙進(jìn)喜等[15］認(rèn)為在對(duì)風(fēng)寒濕痹證的治療中，仲景通過(guò)桂枝與附子配伍，主要是取桂枝溫經(jīng)散寒止痛的功效。譚川川等[16］指出痹證與太陽(yáng)受邪、濕邪膠著不祛、營(yíng)衛(wèi)不和關(guān)系密切。桂枝辛甘而溫，入膀胱經(jīng)，具有祛風(fēng)散寒、溫經(jīng)通絡(luò)，通陽(yáng)化濕功效，仲景治療痹證中，常以桂枝與芍藥相配，營(yíng)衛(wèi)同調(diào)，故治療痹證常用桂枝或桂枝組方?，F(xiàn)代臨床用治指（趾）端動(dòng)脈痙攣癥、血栓閉塞性脈管炎、凍瘡等[17］。

3 化氣利水

桂枝辛溫，溫陽(yáng)化氣利水。近代醫(yī)家張山雷認(rèn)為桂枝是“陽(yáng)微溲短，斯通溺之良材?！彼幚碓囼?yàn)證明，五苓散或桂枝的提取液靜注，能使實(shí)驗(yàn)犬尿量明顯增加，證明桂枝具有一定的利尿作用。臨床單用桂枝利水較少，常與他藥相伍，如桂枝與茯苓相伍所組成的五苓散、苓桂術(shù)甘湯；桂枝與防己為伍組成的木防己湯、防己地黃湯，都是有利水作用的方劑。韓清泉[18］認(rèn)為茯苓桂枝相伍用還能溫陽(yáng)益氣，寧心安神，于治療心陽(yáng)不足所致的心悸、氣短、失眠等。若用于水飲證茯苓用量應(yīng)大于桂枝，若尚外有表邪，茯苓用量宜輕。趙進(jìn)喜等[15］指出苓桂劑主要取桂枝的通陽(yáng)化氣、利水消飲的作用。王世東[15］教授用苓桂劑治療甲狀腺功能低下引起的水腫、怕冷、肢體沉重，桂枝一方面能改善局部的水腫狀況，另一方面能通達(dá)陽(yáng)氣，糾正甲狀腺功能低下所造成的其他各種功能衰退癥狀。另外，使用苓桂劑配合雞血藤、穿山龍等治療黏液性水腫所導(dǎo)致的的皮膚粗糙，同樣取得較好的療效。筆者在臨床實(shí)踐中，桂枝常與健脾益腎，助陽(yáng)化氣，利水消腫的黃芪、黨參、山藥、薏苡仁、車(chē)前子或五苓散配伍，療效卓著。

4 補(bǔ)虛和營(yíng)

本經(jīng)明言桂枝補(bǔ)中益氣，久服通神，輕身不老。雖不可輕信，但桂枝的補(bǔ)中作用毋庸置疑?！督饏T要略》中，仲景以桂枝補(bǔ)中。正如鄒澍云：“屬義精妙，而功廣博?！盵6］蓋凡中氣之虛，有自氣弱而成者，有他臟克制而成者。桂枝所治之虛，而是土為木伐，因氣弱而血滯，因血滯而氣愈弱之虛。張錫純謂：“桂花開(kāi)于中秋，是桂之性原得之金氣而旺，且又味辛屬金，故善理抑肝木之盛氣橫恣。而桂枝之形如鹿角，直上無(wú)曲，故又善理肝本之郁使之條達(dá)也?！盵19］曹炳章更有明確論斷：“傷寒金匱用桂枝，考其用意，皆屬發(fā)散肝脾而行營(yíng)血”“潤(rùn)肝血之藥，一得桂枝化陰濁而為陽(yáng)和?！蓖ㄟ^(guò)配伍應(yīng)用，桂枝對(duì)肝脾失調(diào)所致的多種慢性虛性疾病，確實(shí)有良好的調(diào)補(bǔ)作用。如溫中臟補(bǔ)脾虛的小建中湯、黃芪建中湯，方中均配伍桂枝。桂枝能通脈，生發(fā)陽(yáng)氣，以振奮脾胃功能，須知人參、黃芪、白術(shù)、甘草固能益氣補(bǔ)脾，然桂枝行營(yíng)通脈，更是補(bǔ)藥之前驅(qū)。李龍?bào)J[20］以此之意加減治療陽(yáng)痿，他認(rèn)為情志不遂，氣機(jī)郁結(jié)，肝氣不達(dá)，血不充筋，宗筋馳緩，陽(yáng)痿乃作，可于解郁疏肝方中配入桂枝一藥，桂枝能舒肝木，解郁調(diào)氣，再取其辛散之性能，振奮陽(yáng)氣，加速血流，鼓血充筋，屢收快捷之效。

5 扶陽(yáng)補(bǔ)陽(yáng)

所謂“扶陽(yáng)”，乃扶助陽(yáng)氣，使之運(yùn)行全身；所謂“補(bǔ)陽(yáng)”，即能使散失之陽(yáng)氣回復(fù)，增加陽(yáng)熱之功能?！端貑?wèn)·生氣通天大論篇》云：“陽(yáng)氣者若天與日，失其所則折壽不彰?！盵21］可見(jiàn)人身之陽(yáng)氣，能溫煦機(jī)體，猶如陽(yáng)光普照，推動(dòng)整個(gè)機(jī)體的生命活動(dòng)。因陽(yáng)氣輸布不正常，則影響臟腑氣血的功能活動(dòng)。桂枝一藥，味辛甘性溫，有扶陽(yáng)、溫陽(yáng)、壯陽(yáng)之功；其辛味則有通行升散之力，有助于陽(yáng)氣之輸布，通行十二經(jīng)，善化陰凝而布陽(yáng)和。故仲景于補(bǔ)陽(yáng)諸方中皆用桂枝，如補(bǔ)腎陽(yáng)之腎氣丸；療過(guò)汗損傷心陽(yáng)之桂枝甘草湯；補(bǔ)中陽(yáng)之小建中湯；治胸陽(yáng)不足，寒飲痹阻的枳實(shí)薤白桂枝湯等。用在五苓散中助膀胱之氣化，用在炙甘草湯中復(fù)血脈之充盈，皆離不開(kāi)桂枝扶陽(yáng)之功。據(jù)筆者臨床經(jīng)驗(yàn)，凡陽(yáng)虛之證，桂枝皆可用之，而且用量須大，但要分清人體陽(yáng)虛程度，“扶”“溫”“壯”就是言陽(yáng)虛之程度而已。因陽(yáng)虛之體，臟腑功能衰退，非濃厚之氣味不能振奮之也，而陽(yáng)虛甚者，當(dāng)與附子、淫羊藿等配用。

6 活血行瘀

桂枝辛甘溫，味辛能散能行，性溫可散寒溫中，能通行十二經(jīng)脈，臨床可借其溫通作用，以通經(jīng)活血，用治寒凝經(jīng)閉、痛經(jīng)。如《金匱要略》的溫經(jīng)湯，用桂枝配吳茱萸、當(dāng)歸、芍藥、牡丹皮散寒逐瘀、溫經(jīng)止痛，治療瘀血因寒而生或血瘀見(jiàn)寒象者，桂枝可增其活血祛瘀功效。也可用于瘀熱互結(jié)之證，一取其溫經(jīng)以助活血之用，二可防苦寒清熱之品太過(guò)而血行滯澀，不利于消散瘀血，與寒藥相伍，辛溫而不助熱，散血而不涼遏，有相反相成之功，如桃核承氣湯。筆者常以溫經(jīng)湯加桃仁、紅花、五靈脂、延胡索、丹參等治寒凝血瘀之閉經(jīng)、痛經(jīng)。近代多宗《金匱要略》桂枝茯苓丸佐三棱、莪術(shù)、丹參、紅花、香附等活血、行血、破血以化癥用治子宮肌瘤等。黃煌教授用此方臨床治療血栓性疾病，如腦梗死、心肌梗死、下肢靜脈曲張等[7］。

7 下氣平?jīng)_

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為以辛溫為主的藥，大多具有辛散之性，因而有些醫(yī)書(shū)著作說(shuō)桂枝作用以升散為特點(diǎn)。如《本草求真》說(shuō)：“桂枝系肉桂枝梢，其體輕，其味辛、其色赤、有升無(wú)降?！盵12］葉天士《本草經(jīng)解》說(shuō)：“桂枝氣溫、味辛無(wú)毒，氣味具升，陽(yáng)也?！盵22］其實(shí)桂枝不但辛溫升陽(yáng)，且能平?jīng)_降逆?！堕L(zhǎng)沙藥解》載桂枝：“升清陽(yáng)之脫陷，降濁陰之沖逆，能止奔豚，更安驚悸?！盵23］劉漢勝等[11］認(rèn)為張仲景《傷寒論》凡有沖逆證者，都加用了桂枝，如第15 條“太陽(yáng)病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方如前法；若不上沖者不可與之?！盵24］又如桂枝加桂湯證，治氣自少腹上沖心。防己黃芪湯方后亦說(shuō)：“氣上沖者加桂枝三分?！贝送猓畿吖鹦g(shù)甘湯治心下逆滿(mǎn)，氣上沖胸。苓桂甘棗湯證治氣從少腹上沖胸咽，可見(jiàn)仲景應(yīng)用桂枝是有降沖逆的功效的。劉寧[15］指出上述方重用桂枝溫振心陽(yáng)以治療心陽(yáng)不足、腎水上泛的欲作奔豚等，乃取桂枝平?jīng)_降逆的功效。臨床筆者常以桂枝龍骨牡蠣湯等方治療眩暈、失眠、多夢(mèng)、心悸、自汗、精神恍惚等的神經(jīng)官能癥，女子夢(mèng)交、男子遺精及婦女更年期綜合征，療效甚佳，究其因，即取桂枝調(diào)和陰陽(yáng)，鎮(zhèn)潛固澀，以收平?jīng)_降逆之功。

8 溫化痰飲

痰飲的成因，或因脾不散精，或因肺失通調(diào)，或因腎虛不能攝水，而至要之點(diǎn)在于脾陽(yáng)不運(yùn)和腎陽(yáng)不化兩個(gè)方面。桂枝用于治療痰飲，這里多指外邪侵犯，傷及脾腎之陽(yáng)氣而成。痰飲多與咳嗽并提，這里所言之痰飲，是以痰飲為主，咳嗽?xún)H是痰飲的部分病情。痰飲，仲景分為痰飲、懸飲、支飲、溢飲四者，四飲往往不能截然分開(kāi)。痰飲之病情，有上下內(nèi)外之分，具體治法亦有發(fā)汗、攻下、利小便之別，如飲留于表，可用大、小青龍湯發(fā)汗；飲伏于里可用甘遂半夏湯、十棗湯攻下；飲迫于上可用小青龍湯、苓甘五味姜辛湯開(kāi)降；飲阻于下，可用五苓散利小便；而苓桂術(shù)甘湯、腎氣丸健脾溫腎；痰飲久留，每每虛實(shí)錯(cuò)雜，如木防己湯、木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯，即為此而設(shè)。歸根到底，痰飲是由于脾陽(yáng)不運(yùn)和腎陽(yáng)不化所致，所以仲景在《金匱要略》一書(shū)中明示：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”[25］，在組方中用桂枝，正是此意。

另在用量方面，范琴舒[26］認(rèn)為一般調(diào)和營(yíng)衛(wèi)用量為9～12 g，通陽(yáng)散結(jié)、化飲利水用量為6～10 g，溫通血脈用量12～18 g，平?jīng)_降氣、溫內(nèi)補(bǔ)虛用量為15～20 g，治療各類(lèi)痛證，如頭痛、身痛、關(guān)節(jié)痛、腰痛、腹痛因虛寒而致者，最大用量可達(dá)30 g。當(dāng)然，若用量超過(guò)15 g時(shí)，劑量宜逐步遞增。申睿等[27］認(rèn)為經(jīng)方中1～4 兩（即13.8～55.2 g）為桂枝在湯藥中的常用劑量[28］，其中調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、溫經(jīng)通脈多用3兩，溫通心陽(yáng)多用1～4兩，平?jīng)_降逆多用4～5 兩。臨床正常劑量下3～10 g 未見(jiàn)明顯毒副作用，但應(yīng)關(guān)注其不良反應(yīng)：輕證可見(jiàn)惡心嘔吐、頭暈等；重證甚則血壓下降、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、痙攣、呼吸急促、腹痛腹瀉等[29］，還指出外感熱病、陰虛火旺、血熱妄行等證均當(dāng)忌用，孕婦及月經(jīng)過(guò)多者慎用。

桂枝在臨床中應(yīng)用極廣，但桂枝的運(yùn)用并不能簡(jiǎn)單著眼于單味桂枝這一味中藥，應(yīng)熟悉桂枝的性味功能，對(duì)各種桂枝類(lèi)方清晰準(zhǔn)確的進(jìn)行臨床運(yùn)用，遵古而不泥古，能更好地發(fā)揮其作用，臨床可獲滿(mǎn)意療效。