加速康復(fù)外科理念在ERCP胰管支架置入術(shù)治療胰腺假性囊腫中的應(yīng)用*

蘇 澤，趙國(guó)良，張 智△，侯晴晴，肖 億，覃 鑫，孫 興

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院a.肝膽胰腺外科;b.脊柱外科，南寧 530022；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)鏡診療科，濟(jì)南 250000)

快速康復(fù)外科理念(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指在臨床上利用循證醫(yī)學(xué)為理論基礎(chǔ)，通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，不斷優(yōu)化圍術(shù)期各項(xiàng)處理流程，建立一系列有效、標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)方案，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的一種新型外科模式[1]。ERAS核心是以控制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少患者身體和心理創(chuàng)傷，加速術(shù)后康復(fù)，在多種外科手術(shù)中具有極高可行性和安全性[2]。胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst，PPC)是繼胰腺外傷或急慢性胰腺炎后常見(jiàn)疾病，多數(shù)無(wú)癥狀，可自行消退，如伴嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致病情加重，開(kāi)放手術(shù)是其常用治療手段之一。近年來(lái)，研究顯示，內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP) 胰管支架置入術(shù)治療PPC和開(kāi)放手術(shù)相比，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、下床時(shí)間早、患者手術(shù)痛苦輕等優(yōu)點(diǎn)[3]。通過(guò)ERAS理念對(duì)患者圍術(shù)期采取優(yōu)化措施是否可進(jìn)一步提高ERCP 胰管支架置入術(shù)治療PPC的安全性和有效性，目前未見(jiàn)相關(guān)研究。本研究通過(guò)分析廣西醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院肝膽胰腺外科開(kāi)展ERCP手術(shù)患者的資料，以評(píng)價(jià)ERAS理念用于ERCP 胰管支架置入術(shù)治療PPC的安全性和有效性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2017年1月—2021年10月廣西醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院肝膽胰腺外科成功接受ERCP胰管支架置入術(shù)治療的66例PPC患者為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各33例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合修訂過(guò)的亞特蘭大(2012年) PPC 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。②有或無(wú)腹痛、腹脹、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹部腫塊等臨床表現(xiàn)。③所有入組患者均行腹部B超、CT、MRCP 等影像學(xué)檢查，其中之一種或多種像學(xué)檢查結(jié)果明確存在PPC。④無(wú)ERCP手術(shù)禁忌證。⑤無(wú)消化道重建。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胰腺早期液體積聚和胰腺膿腫。②胰腺癌等患者。③意識(shí)不清者。④術(shù)前近期感染：肺部感染、泌尿系感染或者膽道感染者等。⑤有心梗、腦梗等心腦血管疾病并發(fā)癥者。⑥有心、腎功能不全等基礎(chǔ)疾病者。⑦急診手術(shù)患者。2組患者ASA 分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、囊腫直徑、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。觀察組ERCP下胰管內(nèi)支架置入33 例，成功率100.00%。對(duì)照組置入32 例，1例不成功者改為外科手術(shù)引流，成功率96.96%。

表1 2組患者一般資料比較(n=33)

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 (1)觀察組：術(shù)前措施：①心理干預(yù)：主管護(hù)士和醫(yī)生通過(guò)與患者反復(fù)溝通，評(píng)估患者術(shù)前心理狀態(tài)。如發(fā)現(xiàn)患者存在負(fù)性情緒，可通過(guò)語(yǔ)言疏導(dǎo)、行為鼓勵(lì)、并動(dòng)員患者家屬一起參與疏導(dǎo)等措施緩解患者心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)手術(shù)信心。②健康教育：鼓勵(lì)患者戒煙；告知患者手術(shù)操作方式、護(hù)理方案及ERCP胰管支架置入術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和出院標(biāo)準(zhǔn)，獲得患者的理解，增強(qiáng)其依從性。③術(shù)前準(zhǔn)備：無(wú)需灌腸及插胃管等胃腸道準(zhǔn)備，術(shù)前 10 h 飲用 12.5%碳水化合物飲品 800 mL，術(shù)前 2 h 飲用≤400 mL。呼吸功能訓(xùn)練器鍛煉呼吸功能。合并高齡、糖尿病、免疫功能低下等高危感染因素患者，術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素靜脈滴注(抗生素品種根據(jù)病情輕重選擇)。術(shù)中控制性輸液4～6 mL·kg-1·h-1。④術(shù)中措施：為了避免低體溫，輸入或者沖洗的液體控制在35～37 ℃，做好保溫工作，使用加熱毯確?；颊唧w溫≥36 ℃。通過(guò)指導(dǎo)患者調(diào)整呼吸節(jié)律緩解緊張情緒，采取面罩吸氧維持正常生命體征，輸液速度控制4～6 mL·kg-1·h-1。術(shù)中密切配合醫(yī)生操作，精確傳遞各種手術(shù)器械，縮短手術(shù)時(shí)間。⑤術(shù)后措施：嚼口香糖促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。防術(shù)后嘔吐使用5羥色胺受體拮抗劑。術(shù)后6 h復(fù)查電解質(zhì)、血常規(guī)、血淀粉酶，如各項(xiàng)指標(biāo)基本正常(小于正常參考值最高值的3倍)后可少量飲水。如第2日早上復(fù)查相關(guān)指標(biāo)均正常，恢復(fù)全流飲食，無(wú)需等待排氣，由流質(zhì)逐漸過(guò)渡到普食。術(shù)后靜脈注射氯比酯50 mg鎮(zhèn)痛，如第2日仍有腹痛再次給藥。鼓勵(lì)患者及早下床，如無(wú)不適，術(shù)后2 h可酌情下床活動(dòng)。手術(shù)日補(bǔ)液量<1 500 mL，有并發(fā)癥者酌情增加液體量。術(shù)后24 h停止使用抗生素。(2)對(duì)照組：①術(shù)前措施：根據(jù)ERCP胰管支架置入術(shù)常規(guī)護(hù)理，主管護(hù)士和醫(yī)生告知患者及家屬檢查結(jié)果及采取的治療方案。常規(guī)入院宣教，術(shù)前禁食禁水>8 h。②術(shù)中措施：調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度，沖洗液及輸入液體無(wú)需加溫，不使用加熱毛毯保溫。③術(shù)后措施：常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征,對(duì)癥止痛、止吐。指導(dǎo)患者手術(shù)當(dāng)日禁食水，術(shù)后第1日淀粉酶完全正常且無(wú)腹痛癥狀，則可開(kāi)始少量飲水，逐漸過(guò)渡為流質(zhì)飲食，否則繼續(xù)延長(zhǎng)禁食時(shí)間。患者術(shù)后自愿下床活動(dòng)。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①術(shù)前不適癥狀：焦慮、疼痛、口渴、饑餓感評(píng)分。采用李克特評(píng)分量表[5]評(píng)定，Cronbach’s α系數(shù)為0.6～0.8，評(píng)估患者口渴、饑餓感情況，根據(jù)評(píng)分結(jié)果分為無(wú)饑餓感(1分)，輕度饑餓感(2分)，明顯饑餓感(3分)，重度饑餓感(4分)；無(wú)口渴感(1分)，輕度口渴感(2分)，明顯口渴感(3分)，重度口渴感(4分)。使用焦慮自評(píng)量表 (self-rating anxiety scale,SAS)[6]評(píng)定，Cronbach’s α系數(shù)為0.87，評(píng)估患者焦慮情況，根據(jù)評(píng)分結(jié)果分為輕度(50～59分)、中度(60～69分)、重度(≥70分)，患者的焦慮嚴(yán)重程度和分值呈正相關(guān)。疼痛狀況采用視覺(jué)模擬評(píng)分法[7](VAS)評(píng)定，Cronbach’s α系數(shù)為0.586，總分0～10分，患者的疼痛程度和分值呈正相關(guān)。②術(shù)后功能恢復(fù)情況指標(biāo)：首次排氣/進(jìn)食/下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后6 h血淀粉酶測(cè)定、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、住院天數(shù)(d)、住院費(fèi)用(萬(wàn)元)、患者滿意度。其中患者滿意度采用《醫(yī)院住院患者滿意度測(cè)評(píng)量表》[8]進(jìn)行調(diào)查。③患者圍術(shù)期滿意度評(píng)分。采用本院自制量表《患者圍術(shù)期調(diào)查表》評(píng)價(jià)患者對(duì)圍術(shù)期的滿意度情況。評(píng)估結(jié)果分為非常滿意、滿意及不滿意，評(píng)分與滿意度成正相關(guān)。評(píng)估內(nèi)容主要包括：術(shù)前告知、術(shù)中關(guān)懷、能否及時(shí)解決患者訴求、服務(wù)態(tài)度、術(shù)后關(guān)懷服務(wù)等。量表滿分100分，滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。④術(shù)后并發(fā)癥：急性胰腺炎、出血、穿孔、感染、腹痛/腹脹、惡心/嘔吐。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)前不適癥狀比較 觀察組術(shù)前焦慮評(píng)分、疼痛、口渴、饑餓感的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)前不適癥狀比較(n=33)

2.2 2組患者術(shù)后治療效果及滿意度比較 觀察組術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組血淀粉酶值、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、住院費(fèi)用、住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后治療效果及滿意度比較(n=33)

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組急性胰腺炎、感染、腹痛/腹脹、惡心/嘔吐的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者消化道穿孔、消化道出血發(fā)生率均較低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n=33，n(%)]

3 討論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)及設(shè)備快速發(fā)展，在肝膽胰腺外科領(lǐng)域ERCP的操作具有手術(shù)創(chuàng)傷小、治療效果確切、安全性高等優(yōu)勢(shì)[9]，逐漸成為診斷和治療的一項(xiàng)成熟手段。近年來(lái)，在確保手術(shù)安全前提下，為適應(yīng)精準(zhǔn)肝臟外科的核心理念以及滿足患者對(duì)安全、快捷高效率醫(yī)療服務(wù)地需求，國(guó)內(nèi)許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)始試行ERAS理念結(jié)合ERCP 治療膽總管疾病的模式[10]。因此，如何減輕手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，加強(qiáng)圍術(shù)期管理是目前ERCP 領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。

急性胰腺炎是ERCP術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，如何降低ERCP 術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率，一直是臨床ERCP醫(yī)師關(guān)注的問(wèn)題[11]。中國(guó)經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)指南(2018版)[12]提出：內(nèi)鏡治療胰腺囊腫并發(fā)癥包括胰腺炎、胰管損傷等發(fā)生率為5%～16%。術(shù)后24 h應(yīng)密切觀察腹部癥狀變化，手術(shù)當(dāng)日應(yīng)禁食水，根據(jù)情況逐步恢復(fù)飲食。因此，大多數(shù)臨床醫(yī)生對(duì)ERCP術(shù)后的飲食管理是待患者無(wú)明顯腹痛，血淀粉酶完全正常后予流質(zhì)飲食逐步過(guò)渡到普食的保守模式。

近年來(lái)，隨著ERAS理念的應(yīng)用及推廣，圍術(shù)期管理模式也發(fā)生巨大變化。中國(guó)加速康復(fù)外科臨床實(shí)踐指南 (2021)推薦[13]，擇期無(wú)消化道梗阻的患者術(shù)前無(wú)需禁食，術(shù)前2 h可口服無(wú)渣碳水化合物飲料，減輕手術(shù)應(yīng)激，加速患者術(shù)后康復(fù)。本研究初步實(shí)施ERAS飲食理念，在常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備基礎(chǔ)上，無(wú)需胃腸道減壓和灌腸，通常在術(shù)前10 h飲用12.5%碳水化合物飲品800 mL，術(shù)前2 h飲用≤400 mL。術(shù)后6 h復(fù)查電解質(zhì)、血常規(guī)、血淀粉酶，如各項(xiàng)指標(biāo)基本正常(小于正常參考值最高值的3倍)，可少量飲水。如第2日早上復(fù)查相關(guān)指標(biāo)均正常，恢復(fù)全流質(zhì)飲食，無(wú)需等待排氣，由流質(zhì)逐漸過(guò)渡到普食。結(jié)果顯示，觀察組在術(shù)前焦慮評(píng)分、疼痛、腹脹、口渴、饑餓感的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。另外，觀察組術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)、住院費(fèi)用等均短于/少于對(duì)照組(P<0.05)。

有研究[14-16]提示，ERCP術(shù)后胰腺炎的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致術(shù)后12～24 h血淀粉酶達(dá)高峰，是有效預(yù)測(cè)和監(jiān)控急性胰腺炎病程的分子標(biāo)志物之一。因此，本研究選取ERCP術(shù)后首個(gè)12 h作為觀察時(shí)間點(diǎn)，監(jiān)測(cè)患者血清淀粉酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平變化。結(jié)果提示，與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后12 h 的血淀粉酶水平、白細(xì)胞峰值較低(P<0.05)。這說(shuō)明ERAS理念用于ERCP 胰管支架置入術(shù)治療PPC并未增加術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率，相反可指導(dǎo)患者早期進(jìn)食，促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)。ERAS 理念核心是減少手術(shù)應(yīng)激，加速患者術(shù)后康復(fù)[17-19]。本研究結(jié)果提示，觀察組術(shù)后胰腺炎、消化道出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與牛放等[20]研究結(jié)果一致。該結(jié)果提示在ERAS理念聯(lián)合ERCP胰管支架置入術(shù)治療PPC術(shù)前運(yùn)用ERAS 理念，促進(jìn)了患者術(shù)后康復(fù)，有效緩解了患者看病難、看病貴的壓力[21-22]。

本研究也有一些局限性。本研究是一項(xiàng)單中心前后對(duì)照分析，今后如能采用多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究則有望獲得更高水平的臨床證據(jù)。