艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚在小兒疝手術(shù)中應(yīng)用效果及安全性觀察

劉洪亞，錢龍，李建輝，李越

（南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院附屬灌云縣人民醫(yī)院，江蘇 灌云 222200）

0 引言

近年來,小兒短小手術(shù)不斷增多，但患兒術(shù)前存在配合度差、情緒不穩(wěn)等特性，并且麻醉蘇醒后極易出現(xiàn)躁動(dòng)、哭鬧等術(shù)后精神行為紊亂，不僅會(huì)增大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性，還會(huì)嚴(yán)重影響患兒身心健康[1,2]。因此，優(yōu)化小兒短小手術(shù)期間麻醉方案成為研究熱點(diǎn)。隨著麻醉與監(jiān)測(cè)技術(shù)日益完善，使得全身麻醉逐漸成為小兒手術(shù)主要麻醉方案[3,4]。既往臨床多采取氯胺酮復(fù)合七氟烷的聯(lián)合用藥方案，但半緊閉吸入七氟烷的麻醉方法需氣管插管，且術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率高；而氯胺酮作用時(shí)間較短，單獨(dú)應(yīng)用需多次給藥，且術(shù)中術(shù)后極易引起肌強(qiáng)直、過度應(yīng)激、腺體分泌增加、精神行為異常及煩躁等，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用均存在局限性[5,6]。目前，一種新型的藥物艾司氯胺酮催眠、鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)，用藥劑量?jī)H為氯胺酮的一半，蘇醒塊、藥物消除迅速、呼吸道分泌物少、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)輕，且具備一定神經(jīng)保護(hù)作用[7]?；诖耍狙芯坎捎们罢靶噪S機(jī)對(duì)照的研究方法，對(duì)艾司氯胺酮和艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚用于小兒疝手術(shù)的臨床效果進(jìn)行觀察，從而探討艾司氯胺酮臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2020年3月至2021年9月疝氣手術(shù)患兒80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將80例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，每組40例。兩組年齡、性別基線資料均衡可比（P＞0.05），且本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）均采取手術(shù)治療；（2）年齡為3-7歲；（3）麻醉ASA分級(jí)為Ⅰ-Ⅱ級(jí)；（4）患兒家屬知曉本研究，簽署同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）合并腎肝等臟器器質(zhì)性病變者；（2）合并心腦血管病變者；（3）合并遺傳疾病者；（4）存在神經(jīng)系統(tǒng)病變者；（5）納入研究前2周內(nèi)發(fā)生呼吸道感染者；（6）過敏體質(zhì)及對(duì)研究藥物具有過敏史者。

1.3 方法

兩組患兒入室后靜脈給予0.5mg/kg艾司氯胺酮讓患兒入睡，鼻導(dǎo)管吸氧。對(duì)照組采取間斷推注0.5-1mg/kg艾司氯胺酮維持；研究組采取艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚維持麻醉，術(shù)中追加0.5-0.75mg/kg艾司氯胺酮+丙泊酚1-2mg/kg（患兒出現(xiàn)體動(dòng)推注1-2次即可滿足手術(shù)要求）。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)兩組圍術(shù)期[T0（給藥前）、T1（手術(shù)開始前）、T2（切皮時(shí)）、T3（手術(shù)開始后5min）、T4（術(shù) 畢即刻）]血 流 動(dòng) 力 學(xué)指標(biāo)[心 率（heart rate，HR）、平 均 動(dòng) 脈 壓（mean arterial pressure，MAP）]。（2）統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)前后血糖、蘇醒時(shí)間。（3）統(tǒng)計(jì)兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般情況比較

兩組患兒性別、年齡、體重、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、出血量比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒一般情況比較(n=40)

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

T0時(shí)期兩組HR、MAP水平間無(wú)明顯差異（P＞0.05），T1、T2、T3、T4時(shí)期兩組HR、MAP水平較T0時(shí)期增高，且研究組HR、MAP低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)水平比較(±s，n=40)

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)水平比較(±s，n=40)

注：與T0比較，aP＜0.05；與同期對(duì)照組比較，bP＜0.05

時(shí)間 組別 例數(shù) HR（次/min） MAP（mmHg）T0研究組 40 96.04±6.13 63.20±5.04對(duì)照組 40 97.30±6.67 61.63±6.61 T1研究組 40 102.61±7.19ab 66.41±5.28ab對(duì)照組 40 113.59±8.12a 75.09±6.35a T2研究組 40 100.59±8.38ab 65.43±6.69ab對(duì)照組 40 110.35±7.39a 73.41±6.38a T3研究組 40 104.91±6.88ab 63.51±6.03ab對(duì)照組 40 112.34±7.38a 70.68±7.11a T4研究組 40 99.21±7.91b 66.18±6.32b對(duì)照組 40 106.37±8.13a 73.81±7.50a

2.3 兩組血糖及蘇醒時(shí)間比較

術(shù)前兩組血糖間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后研究組血糖低于對(duì)照組，且蘇醒時(shí)間早于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血糖及蘇醒時(shí)間比較(s，n=40)

表3 兩組血糖及蘇醒時(shí)間比較(s，n=40)

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 血糖（mmol/L） 艾司氯胺酮（mg） 蘇醒時(shí)間（min）術(shù)前 術(shù)后研究組 40 4.56±0.64 4.91±0.70a 45.42±6.32a 26.34±2.71a對(duì)照組 40 4.60±0.66 5.71±0.78 86.53±5.64 35.64±2.88

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

研究組不良反應(yīng)發(fā)生率（7.50%）低于對(duì)照組（30.00%）（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

手術(shù)患兒術(shù)前極易出現(xiàn)煩躁、恐懼、哭鬧等不良情緒，且術(shù)后食欲不振、嘔吐惡心、配合度差、躁動(dòng)等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，故術(shù)中應(yīng)用有效麻醉方案具有重要意義，利于保證手術(shù)治療安全性及有效性[8]。

七氟烷吸入麻醉在小兒短小手術(shù)中較常用，具有術(shù)后清醒時(shí)間短、術(shù)中體動(dòng)少、抑制腺體分泌、誘導(dǎo)迅速等優(yōu)勢(shì)，但術(shù)中需實(shí)施氣管插管操作，易增加患兒不適感，且術(shù)后極易發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)[9-11]。而氯胺酮為具備明確鎮(zhèn)痛作用的藥物，無(wú)需插管，鎮(zhèn)痛效果顯著，誘導(dǎo)迅速，但隨著圍術(shù)期氯胺酮應(yīng)用劑量增加，其在患兒機(jī)體中蓄積量也不斷增多，極易增加術(shù)后煩躁、清醒時(shí)間延長(zhǎng)、呼吸抑制等不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，小兒短小手術(shù)中應(yīng)采取何種麻醉方案仍是亟待解決的難題之一[12-15]。研究發(fā)現(xiàn)，氯胺酮為左旋和右旋兩組異構(gòu)體組成的消旋混合物，艾司氯胺酮為右旋氯胺酮，是一種具有較強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用的手性環(huán)己酮，同時(shí)也是一種分離麻醉劑[16-18]。艾司氯胺酮主要作用于N-甲基-D-天門冬氨酸（NMDA）受體，可通過結(jié)合于NMDA受體的苯環(huán)己哌啶位點(diǎn)，對(duì)谷氨酸對(duì)NMDA受體的激活產(chǎn)生非競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，且對(duì)NMDA的阻滯具備時(shí)間及刺激頻率依賴性，以此減弱神經(jīng)元活動(dòng)，達(dá)到鎮(zhèn)痛及麻醉目的。

本研究表明，艾司氯胺酮與艾司氯胺酮及丙泊酚方案均能安全有效的應(yīng)用于小兒疝手術(shù)。分析其原因主要在于：艾司氯胺酮可選擇性作用于大腦聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)，不僅能對(duì)丘腦皮質(zhì)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，且可激活邊緣系統(tǒng)，以此使兩者功能分離實(shí)現(xiàn)分離麻醉。艾司氯胺酮對(duì)M膽堿能受體、阿片類受體及NMDA受體親和性分別比氯胺酮高2倍、2-4倍、3-4倍，對(duì)5-HT受體抑制作用為氯胺酮的1/2，而對(duì)去甲腎上腺素再攝取也具備較強(qiáng)抑制效果。另有研究表明，艾司氯胺酮發(fā)揮鎮(zhèn)痛及麻醉作用主要是通過阻滯NMDA受體，但由于其和NMDA受體間具備較強(qiáng)親和性，因此僅小劑量用藥便能達(dá)到和氯胺酮同等的鎮(zhèn)痛、麻醉效應(yīng)[19]。此外，艾司氯胺酮還具備一定神經(jīng)保護(hù)作用，NMDA受體激活為細(xì)胞缺血到細(xì)胞凋亡的核心，缺血神經(jīng)元生成谷氨酸造成NMDA受體激活過度，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣流入，溶酶體激活，細(xì)胞水腫，進(jìn)而導(dǎo)致核酸、蛋白、脂質(zhì)被損害，細(xì)胞受損，而艾司氯胺酮可通過結(jié)合于NMDA受體保護(hù)神經(jīng)，減少神經(jīng)元凋亡，利于減少術(shù)后精神癥狀發(fā)生。丙泊酚是一種短效靜脈麻醉劑，蘇醒迅速，清醒質(zhì)量高。丙泊酚對(duì)心血管系統(tǒng)有抑制作用，而艾司氯胺酮對(duì)心血管系統(tǒng)有興奮作用，兩者合用，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定。聯(lián)合丙泊酚用藥還能減少艾司氯胺酮用量，患兒清醒更迅速。本次研究結(jié)果顯示，圍術(shù)期研究組HR及MAP水平優(yōu)于對(duì)照組，且術(shù)后血糖水平低于對(duì)照組（P＜0.05），說明丙泊酚及艾司氯胺酮聯(lián)合麻醉方案，可更有效維持接受短小手術(shù)治療的患兒術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少手術(shù)侵襲性操作及麻醉所致應(yīng)激反應(yīng)程度，保證手術(shù)治療安全性。另由本研究結(jié)果還可得知，研究組躁動(dòng)等不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），表明艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚不僅能在小兒短小手術(shù)中取得良好麻醉、鎮(zhèn)痛效果，且安全性較高。

綜上所述，小兒短小手術(shù)中采取艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚，麻醉操作簡(jiǎn)單且可維持圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)程度，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低，安全性具有保障。