劉 蓉,周 暢,周軍
(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院〔宜昌市中心人民醫(yī)院〕 超聲科,湖北 宜昌 443003)
隨著經(jīng)濟(jì)知識(shí)時(shí)代的到來,為改善臨床醫(yī)學(xué)高層次人才的培養(yǎng)制度,提高臨床醫(yī)療隊(duì)伍的素質(zhì)及工作水平,促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,設(shè)立了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位[1],臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)合的“雙規(guī)合一”新模式應(yīng)運(yùn)而生[2]。專業(yè)型碩士研究生(以下簡(jiǎn)稱專碩研究生)的培養(yǎng)側(cè)重于臨床操作技能,以培養(yǎng)臨床應(yīng)用型人才為目標(biāo),盡管這種培養(yǎng)模式在不斷改革中已取得一定成效,但長(zhǎng)期以來社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士學(xué)位的認(rèn)識(shí)仍有所欠缺,培養(yǎng)過程不夠規(guī)范,特別是對(duì)本專業(yè)理論學(xué)習(xí)、臨床技能培訓(xùn)、科研能力培養(yǎng)三者之間的合理把控,以及平衡“研究生”與“住院醫(yī)師”身份等方面有待完善。本科生與研究生的最大區(qū)別就在于科研能力,因此無論是專業(yè)知識(shí)、臨床技能,還是科研能力在研究生培養(yǎng)過程中都是不可輕視的。我科作為國(guó)家級(jí)住培超聲基地,培養(yǎng)超聲醫(yī)學(xué)專碩研究生26名(包括在讀生),現(xiàn)結(jié)合科室近幾年對(duì)超聲醫(yī)學(xué)專碩研究生的日常管理與教學(xué)進(jìn)行總結(jié)與討論。
與學(xué)碩研究生相比,專碩研究生的培養(yǎng)更加重視實(shí)踐和應(yīng)用,其教育的突出特點(diǎn)是學(xué)術(shù)型與職業(yè)性的緊密結(jié)合,培養(yǎng)在專業(yè)和專門技術(shù)上受到正規(guī)、高水平訓(xùn)練的高層次人才[3]。因此,許多高等院校針對(duì)醫(yī)學(xué)專碩研究生,會(huì)盡早在導(dǎo)師的指導(dǎo)及學(xué)生的意愿下安排科室輪轉(zhuǎn),接觸臨床。
崗前培訓(xùn)和入科教育是我科研究生在入科之初的首要安排,崗前培訓(xùn)內(nèi)容主要包括職業(yè)道德、醫(yī)院核心價(jià)值觀等綜合素質(zhì)及臨床通用基本技能等。入科教育是科室主任主持召開的包括專碩研究生在內(nèi)的所有住培學(xué)員的深入交流會(huì),詳細(xì)介紹本科室的基本情況、硬件設(shè)施、師資團(tuán)隊(duì)、日常診療流程等,讓新生盡快熟悉新環(huán)境,了解醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)學(xué)研究,完成從本科生到研究生的角色轉(zhuǎn)變;并結(jié)合自己的研究方向,在導(dǎo)師指導(dǎo)下盡早明確自己的學(xué)習(xí)目標(biāo),制定學(xué)習(xí)計(jì)劃。
扎實(shí)的專業(yè)理論知識(shí)是臨床實(shí)踐操作的基礎(chǔ),對(duì)之后臨床應(yīng)用有突出的指導(dǎo)作用,同時(shí)也是本科教育到研究生教育的延續(xù),專碩研究生絕大多數(shù)時(shí)間在醫(yī)院輪轉(zhuǎn),利用休息日及晚上的時(shí)間來進(jìn)行理論知識(shí)學(xué)習(xí)。為了加強(qiáng)學(xué)生對(duì)理論基礎(chǔ)知識(shí)的掌握,我科定期開展疑難病例討論、小講課、教學(xué)閱片等多種教學(xué)模式的繼續(xù)學(xué)習(xí)環(huán)節(jié),以鞏固及升華研究生本科學(xué)習(xí)階段的理論內(nèi)容,并對(duì)未涉及的專業(yè)知識(shí)進(jìn)一步學(xué)習(xí)理解,以便在實(shí)踐操作中靈活應(yīng)用。疑難病例討論是研究生在實(shí)訓(xùn)過程中,先對(duì)不常見的病種或診斷難度較大的病種進(jìn)行自主學(xué)習(xí),然后在帶教教師指導(dǎo)下以幻燈片形式與同學(xué)分享,通過這種學(xué)習(xí)方式,加深對(duì)該疑難病例的理解,升華知識(shí)點(diǎn),同時(shí)也達(dá)到與科室?guī)Ы探處熀屯瑢W(xué)交流學(xué)習(xí)、共同進(jìn)步的目的;小講課是以超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)理論知識(shí)為主,由科室高年資帶教教師結(jié)合理論知識(shí)和自己在工作中總結(jié)的經(jīng)驗(yàn),以幻燈片形式進(jìn)行理論教學(xué);教學(xué)閱片也是以科室教師為主體進(jìn)行的病例超聲影像圖、診斷思路及經(jīng)驗(yàn)的分享。
超聲作為影像的重要分支,且超聲標(biāo)準(zhǔn)切面種類繁多,抽象難以理解。因此,科室要求每名學(xué)生每月完成一份手繪的解剖圖譜,以加深對(duì)臟器、軟組織、血管等的解剖印象,從而對(duì)超聲影像圖達(dá)到更好的理解與學(xué)習(xí)效果。
研究生教育畢竟不同于本科教育,應(yīng)培養(yǎng)其更強(qiáng)的科研能力[7],醫(yī)學(xué)專業(yè)的復(fù)雜性和學(xué)科發(fā)展的迫切性要求當(dāng)代醫(yī)生既要有扎實(shí)的臨床基礎(chǔ)知識(shí)和操作技能,又要具備一定的科研能力,才有利于提高我國(guó)醫(yī)療綜合水平,促進(jìn)臨床研究與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合,推動(dòng)醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展和創(chuàng)新。因此,科學(xué)研究能力培養(yǎng)在醫(yī)學(xué)專碩研究生的教育中顯得愈發(fā)重要和不可或缺。
同時(shí),面對(duì)日益增加的超聲醫(yī)學(xué)專碩研究生報(bào)考人數(shù),科室鼓勵(lì)更多優(yōu)秀青年醫(yī)生繼續(xù)學(xué)習(xí),提供深造機(jī)會(huì),為導(dǎo)師后備力量的保障做好準(zhǔn)備,加強(qiáng)導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)建設(shè)。
大多數(shù)院校在目前的“雙規(guī)合一”培養(yǎng)模式下,普遍存在專碩研究生科研能力較弱的情況[8,9],綜合分析原因如下:一是學(xué)生臨床輪轉(zhuǎn)工作繁忙,缺乏足夠的時(shí)間與精力;二是因?qū)4T研究生的培養(yǎng)強(qiáng)調(diào)臨床技能,以致學(xué)生科研意識(shí)薄弱,科研素養(yǎng)不高;三是導(dǎo)師因工作繁忙疏于科研指導(dǎo)。
文中利用Bland-Altman方法[20]對(duì)血壓算法的準(zhǔn)確性進(jìn)行一致性檢驗(yàn),SBP和DBP的實(shí)驗(yàn)結(jié)果如圖11所示。圖中,橫軸表示真實(shí)血壓值BP和測(cè)量血壓值bp的平均值;縱軸表示BP和bp的差值。SBP的一致性占比為95%,DBP的一致性占比為95%,測(cè)量結(jié)果較為準(zhǔn)確。SBP的精確度為0.45±6.57 mmHg,DBP的精確度為0.09±4.75 mmHg,均滿足血壓標(biāo)準(zhǔn)差不大于8 mmHg的要求。
在本科超聲醫(yī)學(xué)理論知識(shí)學(xué)習(xí)時(shí),學(xué)生是從各種疾病的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、病理變化、超聲診斷要點(diǎn)等方面綜合學(xué)習(xí)理解的,然而進(jìn)入臨床后,面對(duì)的是個(gè)體差異較大的患者,不再是典型的疾病與一成不變的超聲影像圖,因此如何詢問病史、溝通交流、整合信息、綜合分析變得尤為重要,良好的臨床思維能力是一名優(yōu)秀醫(yī)生必備的基本素質(zhì)[5]。
千百年來無論是《希波克拉底誓言》還是孫思邈的《大醫(yī)精誠》都強(qiáng)調(diào)了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)對(duì)醫(yī)療工作者的重要性,醫(yī)學(xué)專碩研究生作為一類醫(yī)學(xué)應(yīng)用型高層次專門人才,在其培養(yǎng)過程中要始終貫徹“加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè),提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”這一理念。把醫(yī)學(xué)專碩研究生培養(yǎng)成臨床技能過硬,溝通能力強(qiáng),醫(yī)德醫(yī)風(fēng)正的合格醫(yī)生。
考試是對(duì)學(xué)生所學(xué)知識(shí)的掌握及應(yīng)用的檢驗(yàn)方法之一,可以系統(tǒng)地將所學(xué)知識(shí)加以復(fù)習(xí)消化,并檢驗(yàn)知識(shí)的掌握程度和靈活運(yùn)用能力,因此每月定期針對(duì)超聲基礎(chǔ)知識(shí)組織考試是必要的,能夠敦促學(xué)生不斷鞏固舊知識(shí)、學(xué)習(xí)新知識(shí),夯實(shí)理論基礎(chǔ)。
晉代名醫(yī)楊泉指出:“夫醫(yī)者,非仁愛之士不可托也;非聰明理達(dá)不可任也;非廉潔淳良不可信也。”醫(yī)學(xué)教育,德育為先。在當(dāng)下這個(gè)知識(shí)經(jīng)濟(jì)時(shí)代,醫(yī)生所面對(duì)的是自身權(quán)利意識(shí)逐漸增強(qiáng)的患者,是對(duì)看病就醫(yī)的期望和要求越來越高的患者,且醫(yī)療與服務(wù)是不可分離的。因此,德育和職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)教育人才培養(yǎng)的重要內(nèi)容[10],不能重知識(shí)技能而輕人文素質(zhì)教育。在研究生科室輪轉(zhuǎn)過程中,不論是導(dǎo)師還是科室?guī)Ы探處熢陉P(guān)注研究生醫(yī)技水平提高的同時(shí),在日常工作中要做到言傳身教,以身作則,將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育化為春雨,潤(rùn)物細(xì)無聲,潛移默化地啟發(fā)學(xué)生更好地與患者溝通交流,真正做到以患者為中心,全心全意為患者服務(wù)。
除此之外,為了更好地規(guī)范上機(jī)操作手法,科室每周安排兩次體模操作培訓(xùn),由科室高年資教師示教,以住培結(jié)業(yè)操作考試方案為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行示范操作,并做好一對(duì)一的操作指導(dǎo)。經(jīng)過循序漸進(jìn)的理論學(xué)習(xí)、操作培訓(xùn)、經(jīng)驗(yàn)積累,凡是通過上機(jī)考核的學(xué)生,科室為其安排適量的床邊超聲工作,通過獨(dú)立上機(jī)工作,加快學(xué)生對(duì)儀器的操作及診斷常見疾病的學(xué)習(xí)進(jìn)程。
我科在保證研究生完成輪轉(zhuǎn)的前提下,首先,鼓勵(lì)學(xué)生根據(jù)自己的興趣、能力和現(xiàn)實(shí)條件,檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料,通過大量的文獻(xiàn)閱讀,在導(dǎo)師的指導(dǎo)下,撰寫綜述。通過綜述的撰寫,能夠更好地了解相關(guān)領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀,并提出自己的想法,進(jìn)行科研設(shè)計(jì),盡早確定研究課題。要求選題符合創(chuàng)新性、科學(xué)性、可行性、實(shí)用性。在日后的課題開展及實(shí)驗(yàn)進(jìn)程中,導(dǎo)師要給予充分的指導(dǎo),引導(dǎo)學(xué)生掌握正確的實(shí)驗(yàn)方法,具備嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲袘B(tài)度,養(yǎng)成良好的科研素養(yǎng)。其次,日常帶教中有意識(shí)地向?qū)W生灌輸學(xué)科發(fā)展現(xiàn)狀和研究熱點(diǎn),通過帶領(lǐng)學(xué)生參加市級(jí)、省級(jí)、國(guó)家級(jí)學(xué)術(shù)年會(huì),拓寬學(xué)生的科研視野,緊跟相關(guān)領(lǐng)域的前沿科研熱點(diǎn)。最后,我科從2018年9月開始定期開展“讀書報(bào)告會(huì)”活動(dòng),研究生通過匯報(bào)最近閱讀的文獻(xiàn),從研究背景、方法、結(jié)果及結(jié)論等方面展開討論,不僅可帶領(lǐng)大家了解相關(guān)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn),學(xué)習(xí)研究方法,同時(shí)結(jié)合自己的課題提出思考,拓展科研思維,調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性,提高文獻(xiàn)檢索和論文撰寫能力,培養(yǎng)科研思維。該活動(dòng)的歷次開展情況表明,在調(diào)動(dòng)學(xué)生科研學(xué)習(xí)積極性方面有所成效,但也存在不足之處,比如部分研究生重視度不夠高,匯報(bào)質(zhì)量參差不齊;不同研究方向之間聯(lián)系程度不夠緊,在活動(dòng)開展的過程中“各自為戰(zhàn)”,缺乏科研交流。
本文分別對(duì)4個(gè)矩形空心墩進(jìn)行了擬靜力試驗(yàn),試件編號(hào)分別為 201、603、704、706,其截面相同,幾何尺寸見圖1;混凝土采用C40,縱筋及箍筋均為Ⅱ級(jí)鋼筋見圖2;各試件的參數(shù)見表1[5]。試件分為兩個(gè)組,分別研究分析不同剪跨比和配箍率的影響。
同時(shí)超聲影像學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展,除了超聲診斷以外,超聲醫(yī)學(xué)也逐步向“診療一體”靠攏[6],臨床醫(yī)生及社會(huì)大眾對(duì)超聲科醫(yī)生的需求越來越大、要求越來越高,作為一名超聲科醫(yī)生,臨床思維能力必不可少,通過詢問病史、臨床癥狀,以及觀察病人等,再結(jié)合超聲影像圖,有助于提高超聲診斷的正確率??剖叶鄶?shù)學(xué)生工作經(jīng)驗(yàn)較少,缺乏將超聲影像與臨床資料相結(jié)合的綜合分析能力,病例分析能力有待加強(qiáng)。
事物質(zhì)的規(guī)定性必須針對(duì)特定層次或維度而言,例如,不同化學(xué)元素的區(qū)別是在原子層次上的質(zhì)的差別,而在更微觀的量子層次上,不同化學(xué)元素僅僅是量的差別[20]?!百|(zhì)”與“量”作為哲學(xué)上的對(duì)應(yīng)范疇,二者應(yīng)當(dāng)結(jié)合起來理解。哲學(xué)上有“量中有質(zhì)的規(guī)定性,質(zhì)中有量的規(guī)定性”一說,這實(shí)際上是從兩個(gè)不同層次上觀察到的結(jié)果。而所謂“從量變到質(zhì)變”乃是在同一層次上發(fā)生的改變[21]。或者說,“任何量變都是較低一個(gè)層次質(zhì)變的累積;一切質(zhì)變都表現(xiàn)為較高一個(gè)層次的量變?!盵22]因此,此處所謂的“質(zhì)”應(yīng)指決定某物獨(dú)立存在并區(qū)別于同一層次的其他事物的特性,而非寬泛意義上的全部“質(zhì)性”。
導(dǎo)師在研究生培養(yǎng)過程中起到關(guān)鍵性作用,是研究生學(xué)術(shù)生涯的引路人,是研究生科研課題的指導(dǎo)者,是研究生創(chuàng)新思維的培育者,是研究生學(xué)術(shù)道德及人文素質(zhì)的督促者。建設(shè)高素質(zhì)的專碩研究生導(dǎo)師隊(duì)伍,能較快地提高專碩研究生的專業(yè)技能、科研素質(zhì)和創(chuàng)新能力[5]。
因此科室每年針對(duì)本專業(yè)的導(dǎo)師分別從課題項(xiàng)目、論文發(fā)表、科研成果、師德師風(fēng)等方面進(jìn)行考核;同時(shí)在“雙規(guī)合一”模式下,專碩研究生的臨床素質(zhì)與指導(dǎo)教師密切相關(guān)[11],因此科室對(duì)基地帶教教師要同樣進(jìn)行年度考核,考核優(yōu)秀者給予獎(jiǎng)勵(lì),不合格者執(zhí)行相應(yīng)懲罰制度并責(zé)令整改。
另外,研究生與本科生教學(xué)模式截然不同,沒有特定的教材,在導(dǎo)師引導(dǎo)下,更多地需要學(xué)生自主學(xué)習(xí),科室的導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)為提高教學(xué)效果,不斷探索新的教學(xué)模式,緊跟時(shí)代步伐,利用“互聯(lián)網(wǎng)+”為學(xué)生構(gòu)建課程網(wǎng)站平臺(tái),彌補(bǔ)課堂教學(xué)的不足,融合PBL教學(xué)模式,以病例為先導(dǎo)、以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以導(dǎo)師為導(dǎo)向進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué),將新的教學(xué)方法和理念應(yīng)用于研究生教學(xué)實(shí)踐,激發(fā)了研究生主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)和能力。
醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的應(yīng)用型學(xué)科,醫(yī)學(xué)生將來要直接面對(duì)病情錯(cuò)綜復(fù)雜的患者,因此臨床實(shí)踐操作能力是每一名專碩研究生應(yīng)具備的核心素養(yǎng)[4]。超聲醫(yī)學(xué)具有極強(qiáng)的實(shí)踐性,同時(shí)又是理論和實(shí)踐并重的學(xué)科,超聲醫(yī)學(xué)研究生的實(shí)踐操作能力體現(xiàn)在對(duì)超聲儀器的使用與操作、對(duì)相關(guān)疾病的超聲診斷等方面。在科室輪轉(zhuǎn)期間,我科帶教教師盡可能多地提供給研究生上機(jī)操作的機(jī)會(huì),通過多實(shí)踐、多參與、多觀察、多總結(jié),讓學(xué)生在實(shí)踐中學(xué)習(xí)、感悟。
本文選取我國(guó)A股上市公司2012~2017年數(shù)據(jù),通過融資約束綜合指標(biāo)和SA指數(shù)來衡量企業(yè)的融資約束程度,深入探究了融資約束、對(duì)外直接投資、企業(yè)績(jī)效三者之間的關(guān)系。實(shí)證結(jié)果顯示:(1)融資約束會(huì)對(duì)企業(yè)對(duì)外直接投資決策產(chǎn)生抑制作用,即企業(yè)融資約束程度越嚴(yán)重,對(duì)外直接投資傾向越小;(2)對(duì)外直接投資對(duì)企業(yè)績(jī)效具有顯著的促進(jìn)作用,而且企業(yè)績(jī)效水平的提升存在滯后效應(yīng);(3)融資約束在對(duì)外直接投資影響企業(yè)績(jī)效的過程中起到擴(kuò)大振幅的作用,即企業(yè)的融資約束程度越高,對(duì)外直接投資對(duì)企業(yè)績(jī)效的促進(jìn)作用越明顯。
心理健康不僅是生活快樂的基礎(chǔ),更是學(xué)業(yè)、科研道路上的保證。當(dāng)今社會(huì),隨著研究生招生規(guī)模不斷擴(kuò)大,各高校對(duì)研究生的畢業(yè)要求越來越嚴(yán)格,研究生承擔(dān)著繁重的學(xué)習(xí)任務(wù)和科研壓力;同時(shí),由于研究生招生規(guī)模不斷擴(kuò)大,畢業(yè)研究生越來越多,因此研究生還需要面對(duì)日漸加大的就業(yè)壓力;大部分研究生沒有其他經(jīng)濟(jì)來源,只能依靠父母,高額的學(xué)費(fèi)、住宿費(fèi)及日常生活開支,是研究生所要面對(duì)的經(jīng)濟(jì)壓力;還有尚未明確的人生目標(biāo);需要處理的日漸復(fù)雜的人際關(guān)系;等等。
當(dāng)代研究生面對(duì)種種壓力時(shí)難免產(chǎn)生心理問題,影響其健康發(fā)展。因此,研究生教育在強(qiáng)調(diào)專業(yè)能力培養(yǎng)的同時(shí),也不可忽視研究生身心健康[12]。我科要求研究生導(dǎo)師及科室?guī)Ы探處熞獣r(shí)常與研究生交流,關(guān)心其學(xué)習(xí)生活、思想動(dòng)態(tài),以及個(gè)人發(fā)展中存在的問題和困難,及時(shí)給予指導(dǎo)和幫助,引導(dǎo)學(xué)生以積極健康的心態(tài)進(jìn)行日常工作及科研學(xué)習(xí)。
“這年頭咋死的都有,前天我上網(wǎng)看見個(gè)賊漂亮的妞兒,在自個(gè)兒家里摔了,砸到了魚缸,割破了動(dòng)脈,沒人救流血流死了,白瞎那么風(fēng)騷了?!迸岁栒f。
葉子成績(jī)拔尖,因此身邊也圍繞著一群人中翹楚。每天,我側(cè)著身體透過人群偷看她,有時(shí)會(huì)驚喜地發(fā)現(xiàn)她也在看我,便趕緊在0.1秒之間收回目光,佯裝無所事事地轉(zhuǎn)動(dòng)手中的鉛筆,但鉛筆很不給面子,總是一次次地掉在地上。下了晚自習(xí)后,我獨(dú)自騎行在深夜的街道,不斷回味著白天和葉子的交集,飛速掠過的街景是模糊的,葉子的音容笑貌卻是鮮活生動(dòng)的。
綜上所述,針對(duì)超聲醫(yī)學(xué)專碩研究生的培養(yǎng),我們進(jìn)行了一些探索,盡管存在不足之處,比如如何調(diào)動(dòng)研究生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性及臨床診療思維。但同時(shí),針對(duì)教學(xué)工作我們也在不斷改進(jìn),也有很多進(jìn)步的地方,比如定期開展“讀書報(bào)告會(huì)”,強(qiáng)化研究生科研思維及自主學(xué)習(xí)的積極性;每月手繪一份關(guān)于超聲醫(yī)學(xué)的解剖圖譜,加強(qiáng)研究生對(duì)人體解剖的印象,對(duì)超聲標(biāo)準(zhǔn)切面達(dá)到更好的學(xué)習(xí)和理解效果;適度的床邊彩超的上機(jī)工作,給研究生提供了更多的上機(jī)操作機(jī)會(huì),提高了學(xué)生對(duì)儀器的操作及獨(dú)立診斷常見疾病的專業(yè)能力。
總之,專業(yè)型臨床醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)工作任重而道遠(yuǎn),目前我國(guó)這種新培養(yǎng)模式的實(shí)施時(shí)間較短,缺乏成熟經(jīng)驗(yàn),需進(jìn)行不斷探索與完善,以促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育更加協(xié)調(diào)和持續(xù)的發(fā)展,培養(yǎng)更符合國(guó)家要求的全面型醫(yī)學(xué)人才。