基于數(shù)據(jù)挖掘總結(jié)王永主任醫(yī)師治療慢性心力衰竭的用藥規(guī)律

林孟琳，王永

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué),福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院,福建 福州 350003）

0 引言

慢性心力衰竭是許多心血管疾病的終末階段，是由于心室的充盈和射血能力下降，心輸出量減少從而無法滿足機(jī)體的代謝需要，也是心血管疾病最主要的死亡原因。近年來西醫(yī)在治療上除了新藥的不斷研發(fā)，部分依賴于器械及輔助裝置，仍不能從根本上延緩慢性心衰的進(jìn)程，再入院率高、生活質(zhì)量差、醫(yī)療費(fèi)用高依然是現(xiàn)在待解決的問題。而中醫(yī)在改善癥狀和減少副反應(yīng)上有著巨大的優(yōu)勢(shì)，對(duì)比試驗(yàn)表明在西藥綜合治療的基礎(chǔ)上加用合理的中醫(yī)辨證治療可以有效改善患者的臨床癥狀[1]。

王永主任從事臨床三十余載，經(jīng)驗(yàn)豐富，善用經(jīng)方，對(duì)于運(yùn)用中藥治療慢性心力衰竭有獨(dú)到的見解。本研究通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，總結(jié)王師治療慢性心力衰竭的用藥規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本次病例研究整理2020年01月至2022年01月慢性心力衰竭患者的全部病歷資料，西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[2]制定，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)》（2014年）[3]制定。共收集103人次。其中男性62人次，占60.19%；女性41人次，占39.8%。對(duì)納入的病人以10歲作為一個(gè)年齡段進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中發(fā)病最多的年齡段集中在60-79歲。病歷資料記錄完整：包括姓名、性別、年齡、就診日期、病情、診斷、處方等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有入選病例應(yīng)符合慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)（NYHA分級(jí)），基礎(chǔ)心臟病為高血壓或冠心病。

1.3 數(shù)據(jù)整理及規(guī)范

將慢性心力衰竭患者的姓名、性別、年齡、中醫(yī)證型、處方用藥等相關(guān)病案信息錄入Excel 數(shù)據(jù)資料庫，以普通高等教育“十三五”國家級(jí)規(guī)范教材《中藥學(xué)》為規(guī)范統(tǒng)一處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

在Excel數(shù)據(jù)庫中對(duì)中藥的使用頻率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，得出使用頻率較高的中藥。使用SPSSModeler 14.1 軟件進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則Apriori的建模；根據(jù)慢性心衰實(shí)際用藥情況，計(jì)算出強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則，設(shè)置最小支持度≥10%，置信度≥80%。

2 結(jié)果

2.1 常見證型分布分析

見表1。

表1 證型分布情況

2.2 不同功效藥物的使用頻數(shù)

見表2。

表2 藥性分析表

2.3 常用單味中藥使用頻數(shù)

見表3。

表3 單味中藥使用頻數(shù)

2.4 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

結(jié)果采用Apriori算法挖掘兩種相關(guān)藥物之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則，分析兩種藥物同時(shí)出現(xiàn)的情況，主要分析支持度在前10類的藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則。見表4。

表4 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析表

3 討論

我國的中醫(yī)古籍中僅有“心衰”二字的相關(guān)記載?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中提到飲食不節(jié)、外感六邪、情志不調(diào)、過勞均會(huì)導(dǎo)致心衰[23]。張伯禮[4]教授認(rèn)為慢性心衰病機(jī)可遵循張仲景胸痹之“陽微陰弦”。“陽微”指心氣不足，心腎陽虛；“陰弦”為瘀血、痰飲等病理產(chǎn)物的積聚。心在五行當(dāng)中屬火，屬君主之官，為陽中之陽臟，主血脈，藏神志。若心氣不足，心陽虛衰，血液失于推動(dòng)和溫煦，則出現(xiàn)脈道不利，血行瘀滯，心氣無法下降以助腎陽，久則出現(xiàn)腎陽虛衰，腎水泛濫，而火虛難生土，脾失運(yùn)化，水濕內(nèi)生，郁久化痰，故慢性心衰的病人以陽氣虧虛血瘀兼痰飲為多見。

王永主任醫(yī)師在治療上對(duì)其病機(jī)當(dāng)以溫陽利水、活血化瘀為主。以真武湯、苓桂術(shù)甘湯、葶藶大棗泄肺湯進(jìn)行加減化裁，形成其基礎(chǔ)方藥為附子、茯苓、桂枝、白術(shù)、白芍、葶藶子、大棗、甘草。方中以附子、桂枝為君，補(bǔ)火助陽，溫通心陽；臣以茯苓、白術(shù)健脾利濕；佐以葶藶子瀉肺平喘，白芍可顧護(hù)津液，防茯苓、白術(shù)過滲，又可滋陰血止腹痛[5]；佐以大棗、甘草調(diào)和營衛(wèi)。

《主治秘要》云附子“去臟腑沉寒，補(bǔ)助陽氣不足”，《本草正義》有言:“凡三焦經(jīng)絡(luò)，諸臟諸腑，果有真寒，無有不治”，可見附子回陽救逆之功。附子當(dāng)中有繁多的化學(xué)成分，現(xiàn)代研究表明其水溶性生物堿可以增強(qiáng)心血管系統(tǒng)活性如擴(kuò)張血管、增加血流量、強(qiáng)心；附子多糖可以抑制心肌細(xì)胞凋亡[6]。4.5g/kg的附子甚至可以起到與卡托普利同等的抗心室重構(gòu)的作用[20]。附子大辛大熱，久用加重病人陰傷，而鹿角膠甘、咸、溫，為血肉有情之品，雖溫陽之力不及附子，但也少了一分燥熱?，F(xiàn)代研究表明鹿角膠中含有豐富的氨基酸，其Zn/Cu的高比值表明具有較好的溫陽作用[7]。桂枝性甘、溫，歸肺、心、膀胱經(jīng)。成無己言桂枝“泄奔豚，和肌表，散下焦蓄血”“利肺氣”；《本草經(jīng)疏》曰桂枝“主利肝肺氣”；《本草再新》提出桂枝“溫中行血，健脾燥胃，消腫利濕”。桂枝溫通心陽，和營化血，“心生血，水谷精微奉心陽而化赤生血”“營氣者……注之 于脈，化以為血”，血生則心衰可治矣?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為桂枝具有利尿、擴(kuò)血管、抗炎的作用[8]。與甘草組為桂枝甘草湯，“發(fā)汗過多，其插手手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”，各醫(yī)家對(duì)本方的病機(jī)基本趨同為心陽虛，桂枝以扶心陽為主，甘草補(bǔ)益中焦[9]。徐佳睿統(tǒng)計(jì)出以桂枝甘草湯與真武湯合用可以明顯的提高患者心排血量、降低心臟前后負(fù)荷、從而提高心功能[10]。附子與桂枝相須，溫通腎陽助心陽，還可以降低附子毒烈之性[11]、降低IL-6水平，發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用[12]。

白術(shù)苦甘，溫，歸脾、胃經(jīng)。《別錄》中言白術(shù)：“消痰水，逐皮間風(fēng)水結(jié)腫，除心下急滿”。王好古則認(rèn)為白術(shù)：“理中益脾，補(bǔ)肝風(fēng)虛……心下急痛，心下水痞”。與茯苓、桂枝、甘草配伍如苓桂術(shù)甘湯為治療痰飲病的基礎(chǔ)方，“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之”。苓桂術(shù)甘湯可以溫脾陽、通 心陽，化水氣、降逆氣，慢性心衰的患者常有腹脹、納呆、胃痞等胃腸道瘀血的表現(xiàn)，脾為后天之本，“百病皆由脾胃而生”，溫脾蠲飲也是心衰患者的主要治法之一?，F(xiàn)代研究表明苓桂術(shù)甘湯可以抑制心室重構(gòu)、防止神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活[13-14]、提高射血分?jǐn)?shù)、降低血清 NT-proBNP[15]。茯苓性甘、淡、平，歸心、脾、腎經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》載茯苓“主胸脅逆氣，憂恚驚邪恐悸，心下結(jié)痛，寒熱煩滿，咳逆，口焦舌干，利小便”，茯苓當(dāng)中豐富的茯苓素具有利尿作用[16]。

葶藶子有瀉肺平喘、利水消腫之效，國外有學(xué)者表明葶藶子具有類似洋地黃正性肌力作用[17]，與大棗用如張仲景的葶藶大棗泄肺湯至今仍是作為治療心衰的常用方，對(duì)液體潴留的患者有顯著效果。葶藶子有效組分水部位通過抑制神經(jīng)內(nèi)分泌的激活，改善心衰的癥狀[21]。許多醫(yī)家對(duì)白芍在真武湯中的作用有不同的見解，劉杰[18]認(rèn)為白芍味酸，“肝欲散……酸瀉之”，故白芍通過瀉肝木實(shí)脾土加強(qiáng)利水之效，王東升[19]認(rèn)為白芍通過調(diào)養(yǎng)肝木疏泄之功能， 從而達(dá)到利小便、緩筋急、止痛、護(hù)陰之效。白芍中的白芍總苷可改善慢性心衰患者體內(nèi)炎癥水平，改善心衰指標(biāo)[22]。

王師認(rèn)為，目前治療慢性心力衰竭均是在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上輔以中藥的治療，臨床中又以高血壓、冠心病為基礎(chǔ)疾病的心衰多見，此類患者在ARNI、β阻劑、醛固酮受體拮抗劑的基礎(chǔ)上多會(huì)使用抗血小板或抗凝的藥物，因此在中藥上減少活血化瘀的中藥占比以防出血，以溫陽利水作為主要的治療方向，輔以活血化瘀中較為溫和的藥物。這一治療思路正是將中醫(yī)與西醫(yī)有機(jī)的結(jié)合，是未來臨床治療的方向，也能讓更多的患者從中受益。

目前數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)已廣泛應(yīng)用于中醫(yī)藥研究，基于數(shù)據(jù)挖掘可以更客觀的總結(jié)名老中醫(yī)的臨床經(jīng)驗(yàn)，為辨證用藥提供新的依據(jù)。