社區(qū)定期糖尿病管理指導(dǎo)對血糖控制的作用

王冬

（北京市豐臺區(qū)花鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 北京 100070）

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和物質(zhì)生活的改善，世界范圍內(nèi)的疾病譜已經(jīng)發(fā)生了變化，糖尿病、高血壓等慢性病成為危害公眾健康，尤其是中老年群體的突出問題[1]。慢性病患病率高，并發(fā)癥多，困擾著越來越多的人。2 型糖尿病多在中年及之后發(fā)病，90%以上的糖尿病患者均屬此類[2]。此類患者體內(nèi)胰島素的產(chǎn)生能力并沒有完全喪失，甚至部分患者胰島素產(chǎn)生過多，但是并不能完全發(fā)揮降血糖作用，處于胰島素相對缺乏的狀態(tài)，口服藥物刺激胰島素分泌治療有效[3]。近年來，2 型糖尿病的發(fā)病出現(xiàn)逐年年輕化的趨勢，應(yīng)該引起我們的重視。除家族遺傳因素外，不良的生活習(xí)慣如肥胖和不規(guī)律飲食等均可加大2 型糖尿病的罹患風(fēng)險[4]。作為常見病和慢性病，糖尿病的藥物治療可以有效控制血糖水平，但是群體血糖控制情況不容樂觀。提高患者對糖尿病的重視，提高糖尿病的控制率，是需要臨床不斷努力的方向。在患者漫長的血糖控制過程中，院外管理對于控制和延緩2 型糖尿病的發(fā)生和發(fā)展有著重要意義。社區(qū)應(yīng)當(dāng)成為糖尿病控制的主戰(zhàn)場。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究篩選轄區(qū)2020 年1 月至2021 年6 月的104 例糖尿病患者，按照雙色球法隨機(jī)平均分為兩組，分別為研究組52 例，對照組52 例。

其中女性46 例，男性58 例；年齡50歲～70 歲，平均（62.35±2.27）歲；患者病程1 年～23 年，平均（8.59±3.96）年；合并高血壓82 例，高血脂47 例，心腦血管疾病31 例。經(jīng)比較，各組患者背景信息差異無統(tǒng)計學(xué)意義

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為2 型糖尿病者；（2）本社區(qū)常住人口者；（3）認(rèn)知水平正常，可以理解科普內(nèi)容，并于醫(yī)護(hù)人員正常交流者；（4）有治療的積極性，依從性好者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神狀態(tài)差，無法有效配合治療者；（2）伴精神系統(tǒng)疾病或精神病史者；（3）神志不清、合作性差者；（4）伴其他內(nèi)分泌疾病者。

1.3 治療方法

對照組：常規(guī)治療。醫(yī)護(hù)人員不定時回訪，了解近期控制情況，囑患者病情變化時，及時就醫(yī)。

研究組：對患者實施定期專業(yè)指導(dǎo)和患伴互助。

定期專業(yè)指導(dǎo)：由本社區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員對患者進(jìn)行糖尿病相關(guān)的教育和指導(dǎo)，每周兩次。內(nèi)容如下：

（1）糖尿病的臨床表現(xiàn)和危害。

（2）糖尿病自我管理的重要性和緊迫性。

（3）如何進(jìn)行糖尿病自我管理。

用藥指導(dǎo)：介紹治療糖尿病的常見藥物和作用機(jī)制。在目前近百種糖尿病治療藥物的前提下，醫(yī)生如何選擇適合個人的治療藥物和治療方案，當(dāng)前的方案對患者的治療作用和有可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，長期用藥的注意事項等。指導(dǎo)患者掌握在治療過程中發(fā)現(xiàn)不適等情況時的緊急處理措施，并及時告知經(jīng)治醫(yī)生。強(qiáng)調(diào)堅持、長期、合理用藥對血糖控制的重要性，提高患者的用藥依從性。

運動指導(dǎo)：運動增加人體能量消耗，可以直接加速血糖的代謝，長期堅持體育運動可以增加人體的免疫力，有助于提高人體胰島素水平，達(dá)到降低血糖的目的，從而降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥的可能。根據(jù)患者病情和性格，結(jié)合運動喜好制定運動類型和運動量。

飲食指導(dǎo)：患者的膳食結(jié)構(gòu)與血糖水平和糖尿病的發(fā)展關(guān)系密切，尤其對于2 型糖尿病患者，嚴(yán)格的飲食控制是血糖控制的關(guān)鍵內(nèi)容。

（4）血糖正常值，以及如何進(jìn)行自我監(jiān)測、監(jiān)測的頻率及注意事項等。

（5）低血糖的表現(xiàn)、危害以及預(yù)防和處理方法。

（6）足部護(hù)理的重要性，進(jìn)行足部護(hù)理的方法和注意事項。

（7）常見累及器官，以及早期癥狀和表現(xiàn)，教會患者早期發(fā)現(xiàn)，及時就診。

（8）保持良好的情緒。以聊天和提問的方式，調(diào)動患者參與，提高患者接受度。

患伴互助：建立互聯(lián)網(wǎng)+的模式，通過與其他糖尿病患者的交流，提高疾病相關(guān)知識、經(jīng)驗，獲得更好的情感和社會支持。主要的形式有：（1）小組互助。由患者自愿結(jié)組，每周組織1 次或按照患者時間、意愿適當(dāng)增加。成員可以納入醫(yī)護(hù)人員。以討論的方式交流彼此的經(jīng)歷、面臨的問題等，給予訴說者宣泄和解決，給予其他成員啟示和情感或?qū)嵺`支持。提出的問題可由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行解決，提高全體患者的認(rèn)識和解決問題能力，增強(qiáng)治療的信心。（2）網(wǎng)絡(luò)互助。患者交換聯(lián)系方式，借助電話、微信等進(jìn)行聯(lián)系。建立微信群，及時交流感受和經(jīng)驗，并在醫(yī)護(hù)指導(dǎo)下進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用（）表示，兩組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療半年后兩組患者指標(biāo)比較：患者治療前空腹血糖（FPG）、餐后2 小時血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)治療均改善，研究組與對照組相比改善更加明顯，各指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見下表。

3 討論

本研究重點強(qiáng)調(diào)提高患者對糖尿病的認(rèn)識，維持血糖管理的認(rèn)知水平和重視程度。研究發(fā)現(xiàn)[5]，患者糖尿病知識水平和自我管理行為具有相關(guān)性，對疾病及其危害的認(rèn)識，對并發(fā)癥的了解和畏懼，可以促進(jìn)患者對自我的要求和約束，但這種認(rèn)知需要建立在正確的疾病知識和在自身積極態(tài)度的引領(lǐng)下。

目前多數(shù)社區(qū)采用的是不定期或者間隔時間較長的糖尿病指導(dǎo)，缺乏系統(tǒng)性和針對性[6]。雖然患者積極性較高，依從性較好，但是限于授課形式和老年人精力、認(rèn)知水平等客觀問題，效果有限[7]。有的患者課上注意力差，或者出現(xiàn)走神等情況；有的接受能力較差，不能完全理解所授內(nèi)容；或課上聽懂、理解，但是抓不住重點，課下無法運用?？傮w效果不理想。有人認(rèn)為[8]，這種教育形式主要在短期效果，長期效果有下降趨勢。這種傳統(tǒng)的以專業(yè)人員講授為主的健康教育，患者只能被動地接受，對提高患者自我管理知識有一定的幫助，但對于患者在生活中建立良好的自我管理行為和改善代謝指標(biāo)的長效性方面作用有限。且指導(dǎo)缺乏周期性，長期作用有限。

治療半年后兩組患者指標(biāo)比較（）

治療半年后兩組患者指標(biāo)比較（）

FPG（mmol/L） 2hPG（mmol/L） HbA1c（%）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 52 8.41±1.38 7.53±1.23 12.52±3.25 10.34±2.54 8.93±2.01 7.88±0.84研究組 52 8.37±1.41 6.20±1.09 12.49±3.30 7.72±2.06 8.87±2.04 6.34±0.77組別 例數(shù)

本研究增加健康教育指導(dǎo)的頻次，每隔3 天～4天進(jìn)行一次再教育，連貫性強(qiáng)，容易形成系統(tǒng)性，不斷強(qiáng)化患者認(rèn)識。同時變患者被動接受為患者參與，共同探討，收效良好。通過定期指導(dǎo)，可以加強(qiáng)規(guī)范化管理，制定個體化治療方案，改良生活方式，加強(qiáng)對糖尿病患者的血糖監(jiān)測，提高患者對并發(fā)癥的認(rèn)識和關(guān)注度。

但是醫(yī)護(hù)人員是疾病治療的專家，而不是心理專家和生活的專家。有研究將病友互助運用到慢性病的治療和長期管理中，取得了確切的療效[9]。結(jié)果顯示，可以明顯提高患者的自我管理知識、自我管理行為、自我效能。研究顯示[10]，以病友間經(jīng)驗分享為主體，以患者能力提高為中心的病友互助有助于促進(jìn)健康教育對象健康行為的建立。病友的互助是患者的社會支持，得到了世界衛(wèi)生組織的重視，2010年開始在全世界推廣?，F(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展給這種病友支持帶來了便利和更多的可能，在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行的病友交流，可以及時糾正錯誤，解答疑惑。有相關(guān)的調(diào)查顯示[11]，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)現(xiàn)行模式管理下的糖尿病患者，糖尿病知識水平較低、自我管理行為水平和生存質(zhì)量皆有較大提升空間。在現(xiàn)有患者特點的前提下，如何充分考慮糖尿病患者的心理、生理特點，借鑒國內(nèi)外最新研究結(jié)果，制定適合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的可行性強(qiáng)、有效的糖尿病管理模式，具有重要的現(xiàn)實意義。

本研究結(jié)果證實，對社區(qū)糖尿病患者進(jìn)行定期專業(yè)指導(dǎo)，結(jié)合病患互助，可以顯著降低空腹血糖和餐后2 小時血糖水平，減低糖化血紅蛋白，提高患者的血糖控制情況，值得在臨床上推廣應(yīng)用。