手術(shù)科室感染監(jiān)測(cè)的前瞻性研究

張堯天 張偉通訊作者

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院感染監(jiān)控科 黑龍江哈爾濱 150081）

臨床實(shí)踐中，手術(shù)科室屬于醫(yī)院感染的高發(fā)地。對(duì)術(shù)中及術(shù)后感染情況的監(jiān)測(cè)工作不到位，或是未及時(shí)采取相應(yīng)預(yù)防與控制措施，極易對(duì)患者預(yù)后及整體醫(yī)療效果產(chǎn)生較大影響，患者若出現(xiàn)嚴(yán)重感染情形甚至?xí)＜吧?。有基于此，本研究結(jié)合前瞻性監(jiān)測(cè)方法，通過(guò)結(jié)果目標(biāo)制定——臨床小組劃分——信息反饋——效果評(píng)估程式的構(gòu)建，以此分析在手術(shù)科室之中實(shí)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用效果[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此次研究對(duì)象來(lái)自2021 年1 月至2021 年12月入我院外科系統(tǒng)接受手術(shù)治療的32374 例患者，其中男性18675 例，女性13699 例，年齡23 歲～69歲。采取目標(biāo)性檢測(cè)方法對(duì)所有患者的手術(shù)切口予以監(jiān)督控制，以實(shí)現(xiàn)手術(shù)科室感染發(fā)生率的降低。研究所遵照的感染診斷標(biāo)準(zhǔn)主要以國(guó)家衛(wèi)建委醫(yī)政司所制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2001）2 號(hào)）為主。

1.2 方法

研究主要運(yùn)用前瞻性調(diào)查方法。院內(nèi)感染監(jiān)控科選擇1 名專職人員，按照2 次～3 次/周的頻率對(duì)外科病房予以隨訪，將患者住院全過(guò)程的各方面信息記錄下來(lái)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)已出現(xiàn)的感染病例，通過(guò)事先制定的應(yīng)對(duì)方案對(duì)其予以干預(yù)。需要進(jìn)行詳細(xì)記錄的內(nèi)容包括：一是患者的基本信息；二是患者術(shù)中以及術(shù)后的具體情況；三是醫(yī)院內(nèi)的整體感染情況。上述資料均需經(jīng)過(guò)相應(yīng)分析處理錄入到計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中，為后續(xù)的每月匯總分析奠定基礎(chǔ)。感染率的計(jì)算：病例（例次）感染率=醫(yī)院感染患者人數(shù)（例次）/同期住院患者總數(shù)×100%；患者日感染率（例次）=醫(yī)院感染患者人數(shù)（例次）/同期住院患者日數(shù)×1000‰。各類導(dǎo)管相關(guān)感染率計(jì)算：呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染=使用呼吸機(jī)患者肺部感染人數(shù)/同期患者使用呼吸機(jī)日數(shù)×1000‰；中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染率=中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染人數(shù)/同期患者中心靜脈插管日數(shù)×1000‰；導(dǎo)尿管相關(guān)感染率=導(dǎo)尿管插管患者感染人數(shù)/同期患者尿道插管日數(shù)1000‰。

具體實(shí)施流程如下：（1）制定結(jié)果目標(biāo)：參考依據(jù)選擇2020 年全年手術(shù)科室的感染率0.37%，所確定的結(jié)果目標(biāo)為2021 年控制到0.20%以下。（2）劃分臨床小組：將臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)的床位組視為一個(gè)臨床小組，專職人員與其共同開展對(duì)感染病例的具體診斷，并經(jīng)過(guò)專題探討確定抗生素的使用方案，及時(shí)排查預(yù)防控制機(jī)制與措施中的不足之處，在此基礎(chǔ)上予以持續(xù)調(diào)整。（3）信息反饋：定期將院內(nèi)自制的反饋表發(fā)放至臨床科主任與醫(yī)生，由其匯報(bào)諸小組實(shí)際感染情況，以此進(jìn)行組間比較，進(jìn)而明晰感染原因，為科學(xué)預(yù)防控制措施的制定提供可靠依據(jù)。（4）效果評(píng)價(jià)：應(yīng)定期對(duì)院內(nèi)控制感染率的措施予以效果評(píng)估，并召開相關(guān)討論會(huì)議加以總結(jié)[2]。

1.3 評(píng)價(jià)方法

將2021 年（即實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測(cè)后）手術(shù)科室患者手術(shù)切口感染發(fā)生率與2020 年（即實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測(cè)前）狀況予以比較。手術(shù)切口細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本主要來(lái)自下述幾個(gè)方面：其一為淺表切口感染的炎性滲出物；其二為深部穿刺液；其三為引流液。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測(cè)前后手術(shù)科室感染率對(duì)比

實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測(cè)前，2020 年本院手術(shù)科室感染患者79 例，感染率為0.37%；實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測(cè)后，2021 年本院手術(shù)科室感染患者52 例，感染率為0.16%，顯著降低。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，表明這一差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測(cè)前后手術(shù)科室感染率比較[（%）]

2.2 侵入性導(dǎo)管相關(guān)感染情況 見表2。

表2 兩組患者侵入性導(dǎo)管相關(guān)感染情況比較[（%）]

2.3 目標(biāo)性監(jiān)測(cè)后病原菌構(gòu)成比

通過(guò)對(duì)患者手術(shù)切口感染標(biāo)本的分析，共分離出81 株細(xì)菌。其具體構(gòu)成情況如下：革蘭陰性桿菌占到總菌株數(shù)量的69.53%，革蘭陽(yáng)性球菌占到總菌株數(shù)量的26.68%，真菌則占到總菌株數(shù)量的3.79%。而革蘭陰性桿菌的構(gòu)成情況為大腸埃希菌占到43.85%,肺炎克雷伯菌占到15.08%，銅綠假單胞菌占到12.34%，陰溝腸桿菌占到11.61%；革蘭陽(yáng)性球菌構(gòu)成情況為金黃色葡萄球菌占到51.81%，凝固酶陰性葡萄球菌占到23.24%，腸球菌占到21.44%。真菌類型主要為白色假絲酵母菌。

3 討論

根據(jù)有關(guān)學(xué)者的調(diào)查研究結(jié)果顯示，現(xiàn)階段我國(guó)每年大約出現(xiàn)500 萬(wàn)例感染病例，手術(shù)科室感染一經(jīng)出現(xiàn)，輕則對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生不利影響，徒耗醫(yī)療資源，重則威脅到患者的生命。資料表明，醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室感染予以監(jiān)控所耗經(jīng)費(fèi)可由較小程度感染率降低所節(jié)約的費(fèi)用全面覆蓋。作為手術(shù)科室感染控制的先導(dǎo)環(huán)節(jié)，感染監(jiān)測(cè)的重要性不言而喻。本次觀察研究的結(jié)果充分表明，在手術(shù)科室中采取目標(biāo)性監(jiān)測(cè)手段，使得醫(yī)院感染率由2020 年的0.37%下降至2021 年的0.16%，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明目標(biāo)性監(jiān)測(cè)在醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的應(yīng)用效果較為顯著，能夠切實(shí)提升醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，減少因感染而導(dǎo)致的醫(yī)療資源及患者資源的額外支出[3]。

產(chǎn)生這一結(jié)果，究其原因，即在于目標(biāo)性監(jiān)測(cè)方法通過(guò)科學(xué)的程序設(shè)置，使之形成了內(nèi)在聯(lián)動(dòng)效應(yīng)，進(jìn)而提升了醫(yī)院手術(shù)科室感染預(yù)防與控制工作的效率。但是，在具體實(shí)施的過(guò)程中仍然需要注重下述幾個(gè)方面內(nèi)容：一是制定結(jié)果目標(biāo)方面，所制定的目標(biāo)結(jié)果應(yīng)是切實(shí)可行的，緣其直接對(duì)醫(yī)護(hù)人員的后續(xù)工作予以方向指導(dǎo)；其二是實(shí)施過(guò)程方面，需要對(duì)消毒、隔離、無(wú)菌處理、抗生素使用等環(huán)節(jié)的工作予以充分重視，在醫(yī)療措施的持續(xù)改善過(guò)程中解決好可能出現(xiàn)的各類問(wèn)題；其三是則體現(xiàn)在信息反饋上，這也是開展目標(biāo)性檢測(cè)至關(guān)重要的內(nèi)容，對(duì)于相關(guān)人員所排查出的不足之處，科室人員應(yīng)對(duì)其予以分析，從而為其后續(xù)工作開展奠定基礎(chǔ)；其四是效果評(píng)估方面，各臨床提升所負(fù)責(zé)的臨床小組實(shí)際感染率情況需要定期進(jìn)行匯總，使得醫(yī)護(hù)人員注意到內(nèi)在危險(xiǎn)性，真正讓感染預(yù)防與控制工作步入到良性發(fā)展軌道之中。

對(duì)各項(xiàng)感染防控措施予以定期評(píng)估尤為關(guān)鍵，能夠明確醫(yī)院感染管理工作的不足之處及深入發(fā)展方向，對(duì)于總結(jié)感染防控經(jīng)驗(yàn)、提升防控能力具有重要意義。相關(guān)臨床研究結(jié)果表明，患者年齡同醫(yī)院感染率呈正向相關(guān)關(guān)系，其原因主要在于，老年患者群體的組織器官均存在不同程度的退行性病變，許多臟器無(wú)法發(fā)揮出其應(yīng)有的功能。除此之外，隨著年齡的提升，老年患者群體血液中的IgG、IgA 等免疫球蛋白的水平會(huì)呈現(xiàn)出下降的發(fā)展趨勢(shì)，進(jìn)而致使其免疫功能出現(xiàn)弱化；與此同時(shí)，老年患者群體多合并糖尿病、高血壓、肺氣腫等慢性疾病，此類病癥通常還伴隨著食欲不振、營(yíng)養(yǎng)不良等癥狀，均會(huì)削弱患者的機(jī)體防御功能。上述因素的共同作用導(dǎo)致老年患者群體在醫(yī)院后易產(chǎn)生感染。

此次觀察研究的結(jié)果顯示，本院呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染率較高，較之于相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)更高。相關(guān)肺部感染率提高會(huì)大大增加醫(yī)院感染暴發(fā)的概率，因而需對(duì)之予以及時(shí)有效干預(yù)。為此，應(yīng)于當(dāng)月下發(fā)對(duì)應(yīng)呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染SOP，并告知醫(yī)護(hù)人員對(duì)其予以嚴(yán)格執(zhí)行：（1）調(diào)整患者病床高度，以30°～40°為宜；（2）按照4 次/日的頻次協(xié)助患者進(jìn)行口腔護(hù)理，確保其口腔處于清潔狀態(tài)，其間不存在潴留分泌物等；（3）強(qiáng)化呼吸道管理，確保其呼吸道始終處于通暢狀態(tài)，在開展吸痰操作時(shí)需注重?zé)o菌執(zhí)行，降低外源性感染風(fēng)險(xiǎn)；（4）注重手部衛(wèi)生與環(huán)境護(hù)理，進(jìn)行各項(xiàng)操作前均應(yīng)對(duì)手部予以消毒處理，同時(shí)需要定期對(duì)手術(shù)室予以消毒滅菌[4]。

實(shí)踐中，可以下述幾個(gè)角度開展針對(duì)醫(yī)院感染防止的相關(guān)工作：（1）對(duì)病房管理相關(guān)工作予以充分重視。立足于防控視角，醫(yī)院作為患者較為集中的場(chǎng)所，屬于病原菌污染風(fēng)險(xiǎn)較高的區(qū)域，故而防控舉措當(dāng)從下述兩個(gè)方面進(jìn)行：其一，對(duì)易感染人群進(jìn)行有效保護(hù)，即控制易感因素對(duì)患者可能產(chǎn)生的影響，具體而言以侵入性操作者為例，應(yīng)注重對(duì)其規(guī)范操作的監(jiān)督；其二，健全醫(yī)院消毒隔離工作機(jī)制，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的感染防護(hù)意識(shí)予以持續(xù)強(qiáng)化，使之在日常工作中嚴(yán)格遵循相應(yīng)規(guī)章制度，做好“兩個(gè)避免”，即避免患者與患者間病原體的傳播感染，避免醫(yī)護(hù)人員將病原體傳播給患者。（2）對(duì)患者的原發(fā)疾病、基礎(chǔ)疾病予以及時(shí)有效治療，降低并發(fā)癥發(fā)生率。（3）抗生素的使用務(wù)求科學(xué)合理，結(jié)合患者的藥敏結(jié)果信息為其選擇合宜的抗生素類型，以期實(shí)現(xiàn)抗生素使用效果的最大化，降低耐藥菌株產(chǎn)生的概率，從而避免二重感染。（4）指導(dǎo)患者養(yǎng)成科學(xué)的生活習(xí)慣，日常多飲水，堅(jiān)持安全原則的前提下開展各項(xiàng)康復(fù)活動(dòng)，通過(guò)早期適量活動(dòng)促進(jìn)自身排尿、進(jìn)食，能夠?qū)︶t(yī)院感染的預(yù)防起到積極促進(jìn)作用。

綜上所述，在醫(yī)院手術(shù)科室管理中應(yīng)用目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，可以對(duì)感染控制工作中存在的不足之處予以及時(shí)排查，從而使得手術(shù)科室感染預(yù)防與控制工作更具針對(duì)性與前瞻性，切實(shí)降低感染率，建議在臨床實(shí)踐中加以推廣。