基于數(shù)據(jù)挖掘分析針灸改善宮頸癌術(shù)后尿潴留的選穴規(guī)律

汪 汐，龍子臨，何 欣，劉志順

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)公布的《2019 NCCN宮頸癌臨床實(shí)踐指南》中明確指出早期篩查的普及以及HPV疫苗的接種，都是預(yù)防宮頸癌的關(guān)鍵性手段，隨著公眾健康意識(shí)的提高和醫(yī)療平臺(tái)提供的支持，宮頸癌發(fā)病率有所降低[1]，然而在全球范圍內(nèi)，宮頸癌仍是女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一[2]，且隨著性行為的提前、多孕多產(chǎn)等社會(huì)干擾因素亦使得發(fā)病日趨低齡化。據(jù)2021年數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國(guó)，每年新增宮頸癌病例數(shù)約14萬(wàn)，死亡病例高達(dá)3.7萬(wàn)，約占全球發(fā)病率和死亡率的1/5[3]，已成為威脅中國(guó)婦女健康的第一大殺手。子宮廣泛切除術(shù)仍是治療宮頸癌的根治性手術(shù)，5年為期，存活率提升至80%[4]，但由于手術(shù)創(chuàng)傷大、麻醉時(shí)間長(zhǎng)和術(shù)后活動(dòng)減少等諸多因素，極易引起膀胱功能障礙等并發(fā)癥，其中以尿潴留為首。一過(guò)性的尿潴留可應(yīng)用尿管導(dǎo)尿，但實(shí)際過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，常規(guī)術(shù)后1～2周往往難以達(dá)到拔管指標(biāo)，被迫延長(zhǎng)置管時(shí)間，致使慢性尿潴留的出現(xiàn)。且長(zhǎng)期尿管留置使膀胱張力下降、功能減退，增加泌尿系感染風(fēng)險(xiǎn)[5]，因此如何減輕宮頸癌根治術(shù)后的危害，是亟待解決的問題。隨著中醫(yī)藥的發(fā)展，針灸改善宮頸癌術(shù)后并發(fā)癥的優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn)[6]。本研究基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)總結(jié)了針灸改善宮頸癌術(shù)后尿潴留的取穴規(guī)律，為臨床應(yīng)用提供數(shù)據(jù)支撐。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

計(jì)算機(jī)檢索中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2022年1月。包括中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方(Wanfang)、維普(VIP) 和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(SinoMed)；英文數(shù)據(jù)庫(kù)包括Cochrane Library、PubMed和Embase。

1.2 檢索方法

以“針灸(acupuncture )、針刺(needling)、電針(electropuncture)、經(jīng)皮電刺激(TENS)、艾灸(moxibustion)和穴位(acupoint)”“宮頸癌術(shù)后(radical hysterectomy)、宮頸惡性腫瘤術(shù)后(Postoperative cervical can-cer、cervical cancer surgery)”“尿潴留(urinary retention；Retention of urine；uroschesis)、排尿困難(dysuria)和排尿障礙(urination disorder)”為檢索詞進(jìn)行邏輯組配，完成中英文文獻(xiàn)檢索。見圖1。

圖1 針灸改善宮頸癌術(shù)后尿潴留文獻(xiàn)篩選流程

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：包含實(shí)驗(yàn)性研究中的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；觀察類研究中的回顧性、前瞻性隊(duì)列研究；②研究對(duì)象：宮頸癌手術(shù)后引起尿潴留的患者；③干預(yù)措施及干預(yù)時(shí)機(jī)：以針灸為主，可單獨(dú)或者結(jié)合其他改善手段；干預(yù)時(shí)機(jī)不限，預(yù)防和改善期介入均可；④有公認(rèn)的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)定針灸改善療效明確；⑤明確記錄的穴位處方。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①文獻(xiàn)類型：研究進(jìn)展類、系統(tǒng)評(píng)價(jià)類、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)類與理論探討類；②研究對(duì)象：非宮頸癌術(shù)后尿潴留患者，包括其他婦科疾病、肛腸病和骨科疾病術(shù)后引起的尿潴留患者；③非針刺為主的干預(yù)方式,包括以針刺組為對(duì)照組的文獻(xiàn);④針灸處方未明確記錄；⑤療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不客觀，難以評(píng)估改善效果；⑥未能獲取完整全文的文獻(xiàn)；⑦重復(fù)文獻(xiàn)僅保留最近發(fā)表的1篇。

1.5 文獻(xiàn)篩選與信息規(guī)范化錄入

在Excel軟件中提取納入文獻(xiàn)的年份、作者、篇名、改善用穴與歸經(jīng)等信息。其中整理和構(gòu)建“針灸改善宮頸癌術(shù)后尿潴留”處方數(shù)據(jù)庫(kù)的步驟由第1、2作者完成，第 3作者負(fù)責(zé)審核并進(jìn)行進(jìn)一步數(shù)據(jù)處理分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel軟件對(duì)納入文獻(xiàn)中提取的腧穴、歸經(jīng)、部位分布和特定穴屬性進(jìn)行頻次分析；spss modeler18.0繪制復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖并采用Apriori算法對(duì)高頻腧穴、經(jīng)絡(luò)進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置支持度、置信度，從多個(gè)基礎(chǔ)處方中找出具有強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則聯(lián)系的腧穴和經(jīng)絡(luò)配伍關(guān)系，以總結(jié)探索核心處方；SPSS 25.0完成聚類法繪制聚類分析樹狀圖的繪制。

2 結(jié)果

2.1 高頻腧穴挖掘

從納入的文獻(xiàn)中，找取130條針灸處方，涉及腧穴54個(gè)，總頻次683次。匯總后，提取頻次>10次的腧穴共16個(gè),見表1，排名前5位的腧穴分別為三陰交(15.08%)、足三里(10.25%)、中極(10.10%)、關(guān)元(9.66%)與陰陵泉(9.52%)。

表1 針灸改善宮頸癌術(shù)后尿潴留高頻腧穴 (>10次)

2.2 經(jīng)絡(luò)規(guī)則分析

54個(gè)腧穴分布較廣泛，除心與小腸經(jīng)外，其余12條正經(jīng)+任督二脈+奇經(jīng)均有不等量的腧穴分布；由表2可見，所屬經(jīng)絡(luò)中，腧穴使用頻次最高的是任脈，總頻次202次，占比29.58%(202/683)；腧穴選用個(gè)數(shù)最多的經(jīng)脈是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，占25%(16/64)；經(jīng)外奇穴的選取上，“利尿穴”作為唯一的奇經(jīng)穴出現(xiàn)過(guò)2次(定位在臍與恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn))；特殊地將頭針取穴歸納后分析，足運(yùn)感區(qū)在頭針中被選取3次、額旁1線和頂旁3線分別被選用1次。

表2 針灸改善宮頸癌術(shù)后尿潴留高頻腧穴經(jīng)絡(luò)表

2.3 聚類分析

擇取使用頻率>10次的腧穴進(jìn)行聚類分析，依照?qǐng)D2分析可將結(jié)果分為6大類，分別是：①八髎穴+秩邊；②腎俞+膀胱俞；③曲骨；④水道+太沖；⑤中極+關(guān)元+氣海；⑥三陰交+陰陵泉+足三里。

圖2 針灸改善宮頸癌術(shù)后尿潴留高頻穴位聚類分析樹狀圖

2.4 穴位間關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

在spss modeler 18.0輸入原始數(shù)據(jù)，制作關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖及關(guān)聯(lián)規(guī)則分析表。關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖見圖3，密切程度依照腧穴之間相連的線條粗細(xì)表示，線條越細(xì)代表關(guān)聯(lián)規(guī)則越弱，反之則關(guān)聯(lián)性越強(qiáng)。

圖3 針灸改善宮頸癌術(shù)后尿潴留腧穴復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析圖

基于Apriori算法進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，最低支持度修改為30%，共建立18條關(guān)聯(lián)規(guī)則并依照由高到低依次排列得到表3。根據(jù)結(jié)果顯示，排名前三的腧穴組合有三陰交-足三里、關(guān)元-中極與三陰交-中極。

表3 針灸改善宮頸癌術(shù)后尿潴留穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則(前18位)

3 討論

宮頸癌術(shù)后尿潴留屬于中醫(yī)“癃閉”范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》云:“膀胱者，胞之室也……胞移熱于膀胱……熱則水道燥涸，故癃閉也”。病位在膀胱與腎，與肺脾相關(guān)，病機(jī)屬太陽(yáng)膀胱氣化不利[7]。特殊之處在于“癌腫”患者體質(zhì)陰陽(yáng)失衡,加之術(shù)后濕熱毒邪內(nèi)侵，傷及元?dú)?，損其腎氣，造成三焦、膀胱氣化失常和氣虛血虧，故宮頸癌術(shù)后所致“癃閉”治則須在溫陽(yáng)利水的基礎(chǔ)上，考慮補(bǔ)氣養(yǎng)血。

本研究結(jié)果顯示，腧穴應(yīng)用分析而言，三陰交是改善宮頸癌術(shù)后尿潴留最常見的穴位，也是腧穴應(yīng)用占比最高的穴位(104/683)，尤其作為交會(huì)穴，足之三陰交匯于此，維系著與女子關(guān)系密切的3條經(jīng)脈的正常循行，平衡臟腑功能，調(diào)控膀胱水液運(yùn)行；并且占據(jù)腧穴定位的優(yōu)勢(shì)，操作簡(jiǎn)便[8]，既可針刺又可施灸，亦適用于其他多種綜合療法。其次為足三里，屬多氣多血之陽(yáng)明經(jīng)，術(shù)后氣血虧虛，意在先補(bǔ)后攻、培補(bǔ)氣血；再次為中極、關(guān)元與陰陵泉，分別占比10.10%、9.66%與9.52%。其中陰陵泉與三陰交同歸脾經(jīng)，可運(yùn)化全身水濕，參與水液代謝；關(guān)元、中極二穴行于腹陰，走于前正中線，穴位位于臍與恥骨聯(lián)合之間，恰為膀胱體表投影區(qū)，且此處多用艾灸，以溫經(jīng)通絡(luò)利小便，已有文獻(xiàn)證實(shí)艾灸改善尿潴留療效明確[9]。

經(jīng)脈應(yīng)用頻次較高的有任脈、足太陰脾經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)與足陽(yáng)明胃經(jīng)?！夺樉拇蟪伞酚涊d:“脈起中極之下，以上毛際……屬陰脈之海。以人之脈絡(luò)，周留于諸陰之分……而任脈則為之總會(huì)，故名曰陰脈之海焉?！比蚊}統(tǒng)管陰液，水濕之邪駐留于下焦，必取任脈以通利下焦；膀胱氣化依賴于腎與膀胱經(jīng)絡(luò)的正常運(yùn)行，與病位直接相關(guān)，故所取腧穴較多，總頻次較高，排名靠前；與既往針灸改善尿潴留歸經(jīng)規(guī)律不同的是[10]，針灸改善宮頸癌術(shù)后尿潴留取穴中重用了脾胃二經(jīng)的腧穴，表里經(jīng)聯(lián)用使氣血調(diào)和，同時(shí)體現(xiàn)了兼顧補(bǔ)氣養(yǎng)血的取穴特點(diǎn)。

綜合穴位關(guān)聯(lián)分析與聚類分析結(jié)果來(lái)看，關(guān)聯(lián)腧穴高度相似性，大致遵循遠(yuǎn)近相合、前后相應(yīng)原則。如腹部腧穴中極+關(guān)元+氣海與曲骨解剖位置均位于膀胱前方，在一定的體表刺激下可激發(fā)神經(jīng)沖動(dòng)，局部干預(yù)下可加速血供狀態(tài)，引起膀胱壁平滑肌收縮，改善膀胱功能，恰與中醫(yī)“溫陽(yáng)利水”的理念不謀而合。共現(xiàn)強(qiáng)度較高的腧穴組合還有八髎穴+秩邊與腎俞+膀胱俞皆位于腰骶部，腧穴深部走行有盆骶神經(jīng)，有研究顯示，電針刺激下引起傳入神經(jīng)興奮，排尿中樞接受指令后發(fā)射神經(jīng)沖動(dòng)至膀胱，引起括約肌和逼尿肌的收縮，尤其八髎穴為孔穴腧穴，直刺可直抵神經(jīng)根的傳出神經(jīng)，引起盆底肌肉節(jié)律性舒張反射，有助于排尿反射的完成[11-12]；以次髎為首可以提高盆腔、會(huì)陰部神經(jīng)肌肉以及膀胱排尿肌的興奮性[13]。水道+太沖與三陰交+陰陵泉+足三里中除水道外均為下肢腧穴，為常用的肢體經(jīng)絡(luò)刺激點(diǎn)，循經(jīng)遠(yuǎn)取、宣通經(jīng)脈。多穴合用，共奏補(bǔ)腎氣、調(diào)水道之功，疏解膀胱經(jīng)氣，使膀胱開闔有度、氣化有權(quán)而獲效。

宮頸癌術(shù)后尿潴留，短期尿管留置術(shù)對(duì)于損傷小的術(shù)后患者有直接幫助，但針對(duì)部分盆腔自主神經(jīng)受損或膀胱逼尿肌無(wú)力的宮頸癌患者，須加用一些干預(yù)措施解決癥狀。除綜合應(yīng)用膀胱體操、加強(qiáng)盆底功能鍛煉等基礎(chǔ)護(hù)理措施外[14]，如何在尿管留置過(guò)程中，尋求其他有效療法成為關(guān)鍵。研究證實(shí)針灸改善尿潴留療效肯定，已有大量臨床研究證實(shí)針灸在改善宮頸癌術(shù)后尿潴留方面的優(yōu)效性[15]，且干預(yù)時(shí)機(jī)靈活，預(yù)防期或者改善期均可見效，彌補(bǔ)了長(zhǎng)期尿管留置下尿路感染風(fēng)險(xiǎn)增高的弊端。然而既往文獻(xiàn)中缺少有效穴方規(guī)律的探究[16]或匯總過(guò)程缺少客觀性，為臨床推廣及實(shí)際操作帶來(lái)了難度，本研究基于已有數(shù)據(jù)進(jìn)行深度探討，以大量驗(yàn)效處方為數(shù)據(jù)支撐，總結(jié)選穴規(guī)律，探究其取穴思路，旨在為臨床實(shí)踐提供證明和參考。