高職護(hù)理實(shí)習(xí)生臨終護(hù)理真實(shí)體驗(yàn)的質(zhì)性研究

柯盈盈，肖輝雪

隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的快速發(fā)展、健康中國(guó)戰(zhàn)略推進(jìn)，安寧療護(hù)服務(wù)需求日益增長(zhǎng)[1]。高職護(hù)生作為未來(lái)護(hù)理事業(yè)接班人，對(duì)待死亡態(tài)度和擁有的臨終護(hù)理知識(shí)技能水平將影響著未來(lái)安寧療護(hù)領(lǐng)域的發(fā)展與護(hù)理質(zhì)量。因此，醫(yī)學(xué)院校如何開(kāi)展死亡相關(guān)教育成為近年來(lái)護(hù)理教育者研究和改革的重點(diǎn)[2-4]。然而，前期研究多集中在對(duì)死亡態(tài)度或死亡教育組織實(shí)施效果的量性分析上[5]，較少見(jiàn)有關(guān)護(hù)理學(xué)生在直面死亡的真實(shí)感受報(bào)道。因此，本研究以高職護(hù)理實(shí)習(xí)生為研究對(duì)象進(jìn)行深入訪談，旨在探索其在進(jìn)行臨終護(hù)理期間的真實(shí)體驗(yàn)，為促進(jìn)高職護(hù)理死亡教育改革提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采用目的抽樣法，于2019年11月至2020年1月選取我校2017級(jí)高職護(hù)理實(shí)習(xí)生為訪談對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)；②語(yǔ)言表達(dá)清晰；③有臨終護(hù)理經(jīng)歷。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有精神心理疾病或心理普測(cè)顯示有心理危機(jī)者。樣本量的確定標(biāo)準(zhǔn)以訪談信息重復(fù)出現(xiàn)、不再有新的主題出現(xiàn)，即資料飽和為原則，最終訪談了20名高職護(hù)生，編碼為S1～S20,其中女16名，男4名；年齡19～23歲，平均年齡(21.32±0.48)歲，他們參加實(shí)習(xí)前在《基礎(chǔ)護(hù)理》和《護(hù)理倫理》課程中均學(xué)習(xí)過(guò)有關(guān)臨終護(hù)理的知識(shí)，接受訪談時(shí)實(shí)習(xí)期為5～7個(gè)月，且均在珠三角地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)習(xí)，其中綜合三甲醫(yī)院12人，綜合二甲醫(yī)院3人，專科醫(yī)院5人；1人來(lái)自城市，4人來(lái)自城鎮(zhèn)，15人來(lái)自農(nóng)村；18人為獨(dú)生子女，2人為非獨(dú)生子女。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 根據(jù)研究目的，結(jié)合文獻(xiàn)分析[6-8]，在護(hù)理教育專家指導(dǎo)下，預(yù)訪談2名護(hù)生，制定最終訪談提綱。采取面對(duì)面、一對(duì)一的半結(jié)構(gòu)式訪談收集資料。訪談內(nèi)容如下：①請(qǐng)你詳細(xì)描述令你印象深刻的一次臨終護(hù)理經(jīng)歷、當(dāng)時(shí)的情景和你的感受；②你參與過(guò)對(duì)臨終患者家屬的病情告知嗎？描述一下當(dāng)時(shí)的情景和你的感受；③你在面對(duì)死亡或護(hù)理臨終患者時(shí)有過(guò)害怕等負(fù)性情緒嗎？你是如何調(diào)節(jié)的？④你在實(shí)習(xí)過(guò)程中進(jìn)行臨終護(hù)理時(shí)，遇到什么困難嗎？想獲得什么幫助？⑤你認(rèn)為在學(xué)校教育或?qū)嵙?xí)階段，需要加強(qiáng)哪一部分關(guān)于死亡或臨終護(hù)理的學(xué)習(xí)嗎？⑥你愿意將來(lái)在安寧療護(hù)病房從事臨終護(hù)理工作嗎？為什么？⑦有其他關(guān)于臨終護(hù)理的想法嗎？訪談選擇在安靜、舒適、不受干擾的地方進(jìn)行，訪談前需說(shuō)明訪談目的、內(nèi)容、時(shí)間等，征得護(hù)生同意并全程錄音。過(guò)程中適當(dāng)運(yùn)用回應(yīng)、重述、澄清、總結(jié)、移情等技巧，鼓勵(lì)學(xué)生最大程度發(fā)表意見(jiàn)，并注意記錄訪談對(duì)象的表情、肢體語(yǔ)言，訪談時(shí)間為25～45 min。

1.2.2 資料分析方法 采用Colaizzi現(xiàn)象學(xué)資料7步分析法[9]分析資料。每次訪談結(jié)束24 h內(nèi)由2名研究者分別將訪談錄音轉(zhuǎn)化為文字，轉(zhuǎn)錄時(shí)反復(fù)聽(tīng)錄音并回憶當(dāng)時(shí)的情境，參考談話中記錄的非語(yǔ)言行為，進(jìn)行分析、編碼、分類、提煉主題。

1.2.3 倫理問(wèn)題 本研究經(jīng)過(guò)學(xué)校倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，在訪談前向護(hù)生介紹本研究的情況和研究可能帶來(lái)的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，告知護(hù)生訪談與個(gè)人成績(jī)考核沒(méi)有相關(guān)性，訪談過(guò)程中若感到不愿繼續(xù)，可隨時(shí)退出，為防止侵犯隱私，護(hù)生姓名均以編號(hào)代替。

2 結(jié)果

2.1 主題一 臨終護(hù)理的情緒變化

2.1.1 面對(duì)死亡的情緒變化 高職護(hù)理實(shí)習(xí)生在面對(duì)患者死亡時(shí)，出現(xiàn)多種復(fù)雜的情緒變化。①悲傷和惋惜。看到曾經(jīng)護(hù)理過(guò)的生命逐漸消退，實(shí)習(xí)生大多感到悲傷和同情。S1：“覺(jué)得很傷感，因?yàn)檫@個(gè)患者住了很久，一到這個(gè)科室我就認(rèn)識(shí)他，并且挺年輕的，家屬也很好，很可惜。”S5：“看著患者的血壓一點(diǎn)一點(diǎn)往下降，手腳冰冷，看著監(jiān)護(hù)儀上的圖像變成一條直線，說(shuō)實(shí)話，真的很難受?！盨13：“給他做日常護(hù)理的時(shí)候也有比較輕松的交談，那天我午休出來(lái)他就離開(kāi)了，看著他還一如往常的面容卻已冰冷的軀體，更多的是感慨?！盨14：“感覺(jué)有一條生命不回來(lái)了，生命太脆弱了，太難過(guò)了。”②恐懼和不安。部分實(shí)習(xí)生在首次面對(duì)死亡時(shí)，出現(xiàn)恐懼、害怕等負(fù)性情緒。S7：“這個(gè)人死前一晚我和帶教老師在值夜班，老師叫我去看看那個(gè)患者，我看了后很恐懼，她問(wèn)我瞧見(jiàn)有什么變化時(shí)，我只說(shuō)不一樣了，大氣不敢出一聲?！盨8：“老師讓我和另一個(gè)師哥去做，雖然死者為大，但是面對(duì)止不住的血和已經(jīng)松弛的肛門括約肌，我真的覺(jué)得很恐慌?！盨15：“死者是肝癌晚期患者，害怕，不太敢去護(hù)理?！雹蹮o(wú)助和無(wú)力感。一些實(shí)習(xí)生表示，在面對(duì)急性死亡事件時(shí)，渴望搶救成功的愿望和有限的醫(yī)療技術(shù)會(huì)讓其產(chǎn)生無(wú)力感。S8：“那是我第一次參加搶救，我以最好的狀態(tài)，希望他下一秒能有自主心跳，但是并沒(méi)有，我有一種無(wú)力感，醫(yī)學(xué)并沒(méi)有這么多奇跡。”S14：“我當(dāng)時(shí)在進(jìn)行CPR操作，多么想患者能夠恢復(fù)自主心跳，可是生命太脆弱了。”④坦然接受。部分實(shí)習(xí)生在經(jīng)歷多次臨終護(hù)理后，面對(duì)死亡的心態(tài)變得釋然。S7：“老人很快生命體征掉了下來(lái)，接著搶救，最后去世了，他張著口，已經(jīng)沒(méi)了生命跡象，我這次沒(méi)那么害怕了，覺(jué)得人活到這個(gè)歲數(shù)，終免不了一死。”S11：“接觸尸體的感覺(jué)就是冰涼冰涼的，沒(méi)有一點(diǎn)溫度，眼睛半閉嘴唇發(fā)白，我跟老師把所有管道拔出來(lái)之后，我也沒(méi)有感到恐懼，都逐漸接受了?！盨12：“我的感受是生老病死，順其自然吧。”

2.1.2 面對(duì)家屬的情緒變化 在臨終護(hù)理過(guò)程中，家屬也是護(hù)士需要面對(duì)和服務(wù)的對(duì)象。家屬在應(yīng)對(duì)臨終事件時(shí)表現(xiàn)的言行情緒，會(huì)直接影響實(shí)習(xí)生的情緒變化。①代入性悲傷。實(shí)習(xí)生大多會(huì)被家屬在面對(duì)親人死亡時(shí)悲慟情緒和氛圍感染。S3：“原本我只是很冷靜地撤走儀器，當(dāng)家屬哭著進(jìn)來(lái)的那一刻，我眼淚也開(kāi)始打轉(zhuǎn)。”S5：“患者的女兒突然就跪下來(lái)哭了，整個(gè)病房都是她的哭聲，我覺(jué)得很揪心。”S9：“只聽(tīng)到了崩潰的叫喊聲，那聲音好慘好慘，我都忍不住哭了?！雹谕锵Ш蜔o(wú)奈。少數(shù)家屬對(duì)待臨終患者的言行態(tài)度會(huì)激發(fā)實(shí)習(xí)生對(duì)倫理的思考。S11：“在神經(jīng)外科時(shí)家屬已經(jīng)對(duì)他沒(méi)有那種親人的關(guān)懷了，還對(duì)他大吼大叫，家里經(jīng)濟(jì)條件不好，最后放棄住院選擇回家，今天來(lái)的時(shí)候已經(jīng)沒(méi)有心跳呼吸了，我為這位老人感到可憐，沒(méi)有得到家里的一分愛(ài)?！盨17：“患者病情開(kāi)始惡化，經(jīng)過(guò)一番協(xié)商之后，患者家屬放棄治療，到了后面患者沒(méi)了呼吸，家屬大哭，我知道，放棄和堅(jiān)持對(duì)家屬來(lái)說(shuō)，都是很難的選擇?！雹鄄恢?。部分實(shí)習(xí)生在面對(duì)悲痛的家屬時(shí)，不知如何應(yīng)對(duì)。S16：“讓家屬見(jiàn)患者最后一面時(shí)，我只能跟著老師在旁邊站著，沒(méi)有說(shuō)任何話，我當(dāng)時(shí)不知道用何種話語(yǔ)安慰他們?！盨18：“家屬直接就哭出來(lái)了，說(shuō)他的孩子還在上中學(xué)，當(dāng)時(shí)聽(tīng)了心里挺難受的，不知道該做什么，因?yàn)椴恢涝撛趺醋?。?/p>

2.1.3 面對(duì)死亡習(xí)俗儀式的情緒變化 受中國(guó)傳統(tǒng)文化、地區(qū)風(fēng)俗習(xí)慣和患者宗教信仰影響，有些患者及家屬在面對(duì)死亡時(shí)會(huì)采用相關(guān)習(xí)俗文化或儀式，來(lái)獲得內(nèi)心的平靜和安寧。實(shí)習(xí)生普遍接觸死亡經(jīng)歷較少，在面對(duì)不同的死亡習(xí)俗文化時(shí)，常呈現(xiàn)出不解、好奇或恐懼等情緒變化。S4：“那個(gè)患者是單獨(dú)病房的，快不行了，家屬也放棄治療了，下午突然來(lái)了很多人，圍著他的病床在念經(jīng)，還播一些聽(tīng)了讓人起雞皮疙瘩的音樂(lè)，感覺(jué)在醫(yī)院里這種事情很奇怪?！盨8：“最后的最后，家屬緩緩地走進(jìn)搶救室，老奶奶顫抖地把一些錢塞到他(死者)的手里，我當(dāng)時(shí)不明白。”S19：“本來(lái)我內(nèi)心還比較平靜，后來(lái)家屬給患者換上了一套壽衣，我那時(shí)候才知道這叫壽衣，不是平時(shí)的衣服，很鮮艷的顏色，我腦子一下子聯(lián)想到電視里的恐怖片，突然就感到很害怕?！?/p>

2.2 主題二 自我調(diào)試與反思

2.2.1 負(fù)性情緒的自我調(diào)適 高職護(hù)理實(shí)習(xí)生在面對(duì)臨終事件后出現(xiàn)負(fù)性情緒，會(huì)應(yīng)用多種方式嘗試自我調(diào)試。①轉(zhuǎn)移。絕大多數(shù)實(shí)習(xí)生選擇轉(zhuǎn)移自己的注意力到別的事物中。S1：“聽(tīng)音樂(lè)，想些快樂(lè)的事情?！盨2：“看看書(shū)，冷靜下來(lái)，跑跑步，出出汗?！盨3：“把精神都轉(zhuǎn)到操作上?！雹诨乇堋２糠謱?shí)習(xí)生通過(guò)避而不談或轉(zhuǎn)移關(guān)注點(diǎn)，自我消化負(fù)性情緒。S8：“對(duì)于那種恐懼感，我不會(huì)去回想，戴上耳機(jī)，世界就是我的?！盨17：“就是盡量避開(kāi)那個(gè)話題，或不去想這件事?！盨18：“不表現(xiàn)出來(lái)，時(shí)間久了就沒(méi)什么了。”③傾訴。極少數(shù)實(shí)習(xí)生選擇與他人傾訴。S11：“下班之后整個(gè)人都不好了，與舍友分享以后心理會(huì)好受很多?！雹芄膭?lì)。部分實(shí)習(xí)生通過(guò)給自己加油鼓勵(lì)的方式，幫助自己克服負(fù)性情緒。S13：“想到我們所做的都是出自對(duì)患者的愛(ài)護(hù)和責(zé)任，不良情緒應(yīng)該是能克服的，我相信時(shí)間和經(jīng)驗(yàn)?zāi)芙o我勇氣?！盨14：“我會(huì)告訴自己可以的，加油。”S16：“我當(dāng)時(shí)告訴自己要深呼吸，應(yīng)對(duì)會(huì)更好的?！雹莘畔?。一些實(shí)習(xí)生表示應(yīng)學(xué)會(huì)坦然接受死亡事件。S9：“人都會(huì)有死的一天，請(qǐng)放心他在天上會(huì)很好的。”S20：“死亡是無(wú)法改變的結(jié)局，做好自己該做的就可以了?！?/p>

2.2.2 接觸死亡后的反思 死亡事件常常會(huì)促進(jìn)實(shí)習(xí)生進(jìn)行自我反思，對(duì)人生觀、價(jià)值觀、職業(yè)觀有更多積極的思考。①珍惜和感恩。S13：“感慨生命的脆弱，感恩自己和家人尚有健康的身體，釋?xiě)焉钪杏龅降哪切┎缓玫氖虑??！盨14：“那個(gè)患者是車禍進(jìn)來(lái)的，心跳呼吸已經(jīng)沒(méi)有了，我當(dāng)時(shí)想無(wú)論走路還是開(kāi)車都一定要遵守交通規(guī)則?！盨19：“就覺(jué)得要活好當(dāng)下，照顧好自己。”②職業(yè)提升。S11：“我怕因?yàn)樽约航?jīng)驗(yàn)不夠而幫助不了更多人，把它當(dāng)成日志寫(xiě)下來(lái)，反思自己的對(duì)與錯(cuò)，希望以后做得更好?！盨20：“后來(lái)我想，癌癥患者臨終前都很痛苦，盡量給患者最大的關(guān)懷和照顧就無(wú)悔了?！?/p>

2.3 主題三 對(duì)臨終護(hù)理的認(rèn)知和意愿

2.3.1 對(duì)臨終護(hù)理工作的認(rèn)知 臨終護(hù)理的對(duì)象是臨終患者及其家屬，需要關(guān)注身心社靈多個(gè)方面，具有豐富的內(nèi)涵和外延。高職護(hù)理實(shí)習(xí)生在對(duì)臨終護(hù)理工作的認(rèn)知還比較局限，絕大部分只停留在遺體護(hù)理的具體操作和對(duì)家屬的心理安撫方面。個(gè)別實(shí)習(xí)生會(huì)談?wù)摰綔p輕臨終患者的痛苦、促進(jìn)舒適和維護(hù)尊嚴(yán)等。①遺體護(hù)理操作。S10：“就是幫患者撤掉身上所有的管道、穿衣服以及輔助老師塞孔道，便打包讓搬運(yùn)人員送走?！盨13：“護(hù)士要做的不多，主要是其他室友的安排和病房的終末消毒處理，遺體的處理主要是由太平間派人上來(lái)，直接帶走?！雹诩覍傩睦戆矒帷2：“傾聽(tīng)家屬訴說(shuō)，沉默為主?！盨5：“我們只能陪著家屬，安慰他們！”S6：“為了患者家屬能更好地接受，我們把患者身上的血跡擦干凈，讓家屬看了沒(méi)那么難過(guò)?！雹叟R終舒適護(hù)理。S20：“剛開(kāi)始他還可以跟我們聊天，到后面慢慢變得嗜睡,痰液堵塞導(dǎo)致說(shuō)不了話，我每天都會(huì)給他做口腔護(hù)理、鼻飼、霧化，操作盡量輕柔，讓他舒適沒(méi)那么難受?！雹芫S護(hù)死者尊嚴(yán)。S11：“協(xié)助家屬幫他穿好衣服就推出了院門口，我在想，這應(yīng)該就是他的兒女們對(duì)他的送別禮吧，打扮得漂漂亮亮，穿著西裝，讓他安詳平靜地走去。”

2.3.2 對(duì)臨終護(hù)理的擇業(yè)愿望 當(dāng)談及“是否愿意將來(lái)在安寧療護(hù)病房從事臨終護(hù)理工作時(shí)”，13名實(shí)習(xí)生表示不愿意，理由多認(rèn)為臨終護(hù)理工作氣氛壓抑，對(duì)心理狀態(tài)影響大，或擔(dān)心個(gè)人經(jīng)驗(yàn)不足。S3：“因?yàn)楸旧肀容^感性，很受不了那種離別，怕到時(shí)自己會(huì)變得抑郁。”S13：“如果長(zhǎng)期接觸臨終或去世的患者，我容易對(duì)生活變得消極?！盨18：“很有可能我會(huì)終日陷在離別的傷感情緒里出不來(lái)。我不希望把低落的情緒展現(xiàn)給他們，他們最后的時(shí)間里應(yīng)該也想要開(kāi)心安詳?shù)囟冗^(guò)，我覺(jué)得我并不能給他們帶來(lái)很好的心理護(hù)理。”S20：“畢竟自己臨床經(jīng)驗(yàn)不足，而且面對(duì)臨終患者擔(dān)心自己沒(méi)有足夠的耐心去照顧他們”；7名實(shí)習(xí)生表示愿意，原因在于職業(yè)責(zé)任和臨終關(guān)懷的意義。S9：“我們面對(duì)的對(duì)象是人，人都會(huì)有生老病死，既然沒(méi)有辦法阻止這一切的來(lái)臨，那就應(yīng)該讓他們從容、安靜地接受這一切，這是我們的責(zé)任?！盨11：“能讓患者在最后的時(shí)間里得到好的照顧，讓他們舒服一點(diǎn)，這是一個(gè)很有意義的事情?！盨19：“能在患者最后的時(shí)光里給予他們溫暖，感覺(jué)這份工作溫暖而神圣?！?/p>

2.4 主題四 對(duì)死亡教育的需求和建議

2.4.1 對(duì)學(xué)校教育的需求和建議 大部分高職護(hù)理實(shí)習(xí)生表示，雖然在學(xué)校了解了臨終護(hù)理的理念和遺體護(hù)理的操作，但是面對(duì)真正的臨終患者和家屬時(shí)，內(nèi)心想幫助他們，卻不知從何做起。希望在學(xué)校教育階段能創(chuàng)造更多模擬實(shí)操或見(jiàn)習(xí)機(jī)會(huì)。S1：“在課堂上可以做一些臨終護(hù)理的模擬實(shí)踐，明晰臨終前和臨終后我們護(hù)士需要做些什么?！盨3：“在宣教方面還要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，比如怎樣把患者危急情況告知給家屬?！盨6：“雖然知道要安撫患者和家屬的情緒，但要怎樣和他們溝通，怎樣表達(dá)對(duì)他們的關(guān)懷，我覺(jué)得要加強(qiáng)學(xué)習(xí)?！盨15：“在學(xué)校階段如果可以去見(jiàn)習(xí)觀摩一次臨終護(hù)理，對(duì)接下來(lái)的實(shí)習(xí)和工作都會(huì)有很大的幫助。”S18：“面對(duì)臨終患者不知道怎么做，希望在學(xué)校期間能了解更多關(guān)于臨終護(hù)理的知識(shí)和護(hù)理步驟?！?/p>

2.4.2 對(duì)臨床實(shí)習(xí)的需求和建議 受到中國(guó)傳統(tǒng)文化觀念影響，臨床護(hù)士在面對(duì)臨終或死亡護(hù)理時(shí)，大多選擇避而不談，僅關(guān)注操作本身，較少與實(shí)習(xí)生分享內(nèi)心感悟。而實(shí)習(xí)生一方面渴望在臨床上有更多的臨終護(hù)理實(shí)踐機(jī)會(huì)，另一方面，他們?cè)谂R終護(hù)理后往往受到較大的心理沖擊，渴望有經(jīng)驗(yàn)的老師給予心理支持和技能輔導(dǎo)。S2：“我跟著師姐到了門口，師姐說(shuō)讓她來(lái)，我就別去了，那時(shí)候就知道是要做臨終護(hù)理，我有點(diǎn)想去，但也害怕?！盨7：“第一次真正面對(duì)死亡還是有比較大的心理沖擊，對(duì)學(xué)生的心理開(kāi)導(dǎo)很重要?！盨11：“老師撤呼吸機(jī)拔氣管插管，我來(lái)拔針頭更換患者衣物，我們沒(méi)有說(shuō)一句話，患者送走后我們也沒(méi)有再說(shuō)這個(gè)事情了?！盨14：“我在ICU第一次遇見(jiàn)臨終患者的時(shí)候有點(diǎn)害怕，后來(lái)一到夜晚容易聯(lián)想起這些事，會(huì)緊張。很想獲得老師分享的經(jīng)驗(yàn)，使心理更強(qiáng)大。”S20：“我希望帶教老師能像對(duì)待別的操作一樣，和我回顧在整個(gè)臨終護(hù)理過(guò)程中的好與壞，比如對(duì)患者，對(duì)家屬，下次怎么做會(huì)更好。”

3 討論

3.1 實(shí)習(xí)生面對(duì)臨終護(hù)理事件的情緒變化及調(diào)試

高職護(hù)理實(shí)習(xí)生在面對(duì)臨終事件時(shí)，需要面對(duì)臨終患者本身及其家屬，甚至可能接觸到不同的死亡文化儀式，容易出現(xiàn)復(fù)雜的情緒反應(yīng)。其中，多數(shù)實(shí)習(xí)生會(huì)出現(xiàn)悲傷、恐懼、無(wú)助和無(wú)力感等負(fù)性情緒?？赡艿脑蛴校孩賹W(xué)生年齡正值青春年華，較少思考或經(jīng)歷死亡，在面對(duì)死亡時(shí)心理準(zhǔn)備不足；②患者死亡過(guò)程中的生理變化給學(xué)生帶來(lái)直觀的視覺(jué)沖擊；③由于專業(yè)特點(diǎn)，學(xué)生內(nèi)心渴望救死扶傷和醫(yī)學(xué)治療局限性之間的矛盾導(dǎo)致無(wú)力感；④臨終護(hù)理知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)不足使學(xué)生在提供患者幫助時(shí)感到挫??；⑤對(duì)死亡文化習(xí)俗的認(rèn)知不足以及影視片段的渲染效果使學(xué)生容易陷入封建迷信的聯(lián)想恐慌[10]。少數(shù)實(shí)習(xí)生在經(jīng)歷多次臨終護(hù)理后趨向坦然接受。這與韓舒等[11]的研究結(jié)果一致。醫(yī)護(hù)人員工作年限越長(zhǎng)、接觸死亡經(jīng)歷越多，對(duì)死亡接受度越高。但程人佳等[12]的研究表明，若缺乏正向的死亡價(jià)值引導(dǎo)和情緒調(diào)適，長(zhǎng)期接觸死亡的醫(yī)護(hù)人員容易陷入負(fù)性情緒，影響身心。可見(jiàn)，在護(hù)理實(shí)習(xí)生接觸死亡經(jīng)歷后給予及時(shí)的情緒引導(dǎo)和死亡教育非常重要。在情緒應(yīng)對(duì)方面，本研究發(fā)現(xiàn)，絕大部分實(shí)習(xí)生選擇轉(zhuǎn)移、傾訴、自我鼓勵(lì)、學(xué)會(huì)放下等積極方式進(jìn)行自我調(diào)適；而仍有少數(shù)學(xué)生選擇回避等消極應(yīng)對(duì)方式。可見(jiàn)，大多數(shù)學(xué)生雖然不可避免出現(xiàn)負(fù)性情緒，但他們渴望調(diào)節(jié)自己以正面看待并最終接納死亡。這可能是因?yàn)閷W(xué)生在校期間學(xué)習(xí)了臨終護(hù)理、生命倫理等相關(guān)知識(shí)，加上近年來(lái)社會(huì)各界對(duì)安寧療護(hù)理念的推廣，多數(shù)學(xué)生從理性上已初步擁有科學(xué)死亡觀念，渴望逐步實(shí)現(xiàn)認(rèn)知行為的改變。但同時(shí)，也提醒護(hù)理教育者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注少數(shù)消極應(yīng)對(duì)的學(xué)生，加強(qiáng)關(guān)心引導(dǎo)，幫助情緒調(diào)適，維系身心健康。

3.2 臨終護(hù)理認(rèn)知技能不足

臨終護(hù)理包括在患者死亡前后對(duì)患者及家屬提供身體、心理、社會(huì)、精神靈性多層次的照護(hù)[1]。本研究結(jié)果顯示，高職護(hù)理實(shí)習(xí)生對(duì)臨終護(hù)理認(rèn)知和技能儲(chǔ)備不足。在臨終護(hù)理實(shí)施時(shí)機(jī)上，絕大多數(shù)學(xué)生把注意力集中在患者死亡后，對(duì)臨終期和瀕死期的關(guān)注較少。在臨終護(hù)理內(nèi)容方面，絕大多數(shù)學(xué)生關(guān)注遺體護(hù)理、癥狀控制和舒適護(hù)理，依托護(hù)理操作技術(shù)實(shí)現(xiàn)，而對(duì)患者的陪伴、心理、精神靈性等方面的關(guān)注幾乎空白；重視患者死亡后對(duì)家屬的心理安撫工作，但往往缺乏溝通和安撫技巧。這與學(xué)生接受的臨終護(hù)理教育、臨床臨終護(hù)理工作現(xiàn)狀、實(shí)習(xí)帶教老師指導(dǎo)等因素有關(guān)。一方面，我國(guó)絕大部分醫(yī)學(xué)院校尚未開(kāi)設(shè)臨終關(guān)懷專門課程，學(xué)生接受的臨終護(hù)理教育多是依托基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理倫理、老年護(hù)理等課程中的個(gè)別學(xué)時(shí)[13]，深入度和專業(yè)度不足；另一方面，臨床開(kāi)展臨終護(hù)理大多關(guān)注癥狀控制，缺乏對(duì)死亡教育、哀傷輔導(dǎo)等方面的知識(shí)技能的儲(chǔ)備，實(shí)踐程度較低[14]，因此，來(lái)自臨床的實(shí)習(xí)帶教老師也難以給予護(hù)生正確科學(xué)的指導(dǎo)。

3.3 臨終護(hù)理的擇業(yè)意愿

不良的死亡情緒體驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)技能缺乏導(dǎo)致的無(wú)助感會(huì)進(jìn)一步影響學(xué)生從事臨終護(hù)理工作的意愿。本研究調(diào)查的20名護(hù)理實(shí)習(xí)生中，有13名表示不愿意專門從事臨終護(hù)理工作，僅有7位表示愿意。而表示愿意的學(xué)生都表明了護(hù)理職業(yè)責(zé)任感，認(rèn)識(shí)到臨終護(hù)理的意義所在?？梢?jiàn)，幫助其應(yīng)對(duì)不良情緒、提升臨終護(hù)理專業(yè)知識(shí)技能、強(qiáng)化護(hù)理職業(yè)責(zé)任感、增加學(xué)生實(shí)施臨終護(hù)理工作的成就感、幸福感和滿足感，有助于提高護(hù)生對(duì)臨終護(hù)理的擇業(yè)意愿[15]。隨著人口老齡化、慢性疾病譜的改變，臨終護(hù)理事業(yè)是健康中國(guó)戰(zhàn)略的重要組成部分，更是現(xiàn)實(shí)社會(huì)和諧發(fā)展的需求[16]。高職護(hù)生作為未來(lái)健康服務(wù)領(lǐng)域的接班人，只有加強(qiáng)死亡教育和臨終護(hù)理教育，幫助其形成科學(xué)的死亡觀和職業(yè)觀，才能讓她們?cè)谧o(hù)理工作中最大限度地發(fā)揮才能，為今后成為臨終護(hù)理的教育者、指導(dǎo)者和實(shí)踐者奠定基礎(chǔ)[17]。

3.4 加強(qiáng)高職護(hù)生的死亡教育

本研究結(jié)果顯示，學(xué)生渴望獲得更多死亡教育支持。在學(xué)校教育方面，希望增加臨終護(hù)理實(shí)踐機(jī)會(huì)，能在具體實(shí)踐中檢驗(yàn)、強(qiáng)化所學(xué)知識(shí)。在臨床實(shí)習(xí)方面，希望有更多親自進(jìn)行臨終護(hù)理的機(jī)會(huì)，并希望有經(jīng)驗(yàn)的帶教老師給予心理支持和技能輔導(dǎo)?？梢?jiàn)，高職護(hù)生對(duì)死亡和臨終護(hù)理教育需求較高。建議：一方面醫(yī)學(xué)院校應(yīng)結(jié)合國(guó)情和學(xué)生特點(diǎn)，開(kāi)展獨(dú)立的死亡和臨終護(hù)理教育課程，可通過(guò)情景模擬、臨終關(guān)懷見(jiàn)習(xí)或志愿服務(wù)、感受分享講座等體驗(yàn)式教學(xué)方法[18]，增強(qiáng)學(xué)生對(duì)死亡的理性和感性認(rèn)識(shí)；另一方面，臨床實(shí)習(xí)是護(hù)生實(shí)踐臨終護(hù)理技能、建立科學(xué)死亡觀念和職業(yè)價(jià)值觀的重要階段。教學(xué)醫(yī)院應(yīng)結(jié)合接觸死亡頻率較高的臨床科室(如腫瘤科、急重癥醫(yī)學(xué)科、老年醫(yī)學(xué)科等)，在實(shí)習(xí)指導(dǎo)大綱中增加臨終護(hù)理指導(dǎo)和要求，在實(shí)習(xí)崗前培訓(xùn)中增加死亡相關(guān)教育，加強(qiáng)護(hù)生面對(duì)死亡的心理建設(shè)，并以這些重點(diǎn)科室為試點(diǎn)，通過(guò)繼續(xù)教育或?qū)？婆嘤?xùn)提高臨床帶教老師對(duì)臨終護(hù)理知識(shí)技能的儲(chǔ)備，提升帶教能力[7]。相關(guān)科室可嘗試開(kāi)展直面死亡體驗(yàn)分享會(huì)[19]，關(guān)注臨床護(hù)士和實(shí)習(xí)生在面對(duì)死亡后的心理變化，并給予及時(shí)指導(dǎo)，促進(jìn)師生在臨終護(hù)理知識(shí)、技能和態(tài)度方面的正向提升。

4 小結(jié)

本研究采用質(zhì)性研究方法，深入探討高職護(hù)理實(shí)習(xí)生在臨終護(hù)理經(jīng)歷中的真實(shí)體驗(yàn)。結(jié)果顯示，高職護(hù)理實(shí)習(xí)生在臨終護(hù)理過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)多種復(fù)雜的情緒變化，大多選擇積極的自我調(diào)適方式；護(hù)生的臨終護(hù)理知識(shí)技能不足，擇業(yè)意愿較低，但渴望獲得更多有關(guān)死亡和臨終護(hù)理教育支持。建議醫(yī)院院校開(kāi)設(shè)死亡和臨終護(hù)理獨(dú)立課程，增加體驗(yàn)式實(shí)踐學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)；加強(qiáng)與教學(xué)醫(yī)院的合作，強(qiáng)化護(hù)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前直面死亡的心理建設(shè)，增加臨終護(hù)理有關(guān)知識(shí)、技能和心理素質(zhì)的臨床實(shí)習(xí)指導(dǎo)，使高職護(hù)生能適應(yīng)未來(lái)社會(huì)健康發(fā)展的新要求。