臨床護(hù)理路徑在急性淋巴細(xì)胞白血病患兒首次大劑量甲氨蝶呤化療中的應(yīng)用

許玲，史玉云

急性淋巴細(xì)胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)在小兒白血病中占75%～85%[1]。大劑量甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)是ALL髓外預(yù)防和增強(qiáng)治療的重要方法，已逐步取代顱腦放療。但大劑量使用MTX會(huì)對(duì)正常細(xì)胞造成較嚴(yán)重的影響，尤其是用藥后排泄延遲可致高M(jìn)TX血癥，出現(xiàn)嚴(yán)重的骨髓抑制、皮膚黏膜反應(yīng)、肝腎功能損害等不良反應(yīng)，不僅增加患兒痛苦，還延長(zhǎng)住院時(shí)間，延遲化療周期，增加醫(yī)療費(fèi)用。為確保臨床療效，減少不良反應(yīng)，促進(jìn)患兒病情轉(zhuǎn)歸，需配合有針對(duì)性的護(hù)理。隨著現(xiàn)代醫(yī)療理念和模式的轉(zhuǎn)變，對(duì)臨床護(hù)理也提出了更高的要求。臨床護(hù)理路徑(CNP)是基于患兒為中心的護(hù)理方式，先由?？漆t(yī)護(hù)人員制定針對(duì)特定病癥的規(guī)范性、有序性護(hù)理計(jì)劃，然后嚴(yán)格按計(jì)劃實(shí)施護(hù)理[2]。本研究基于臨床證據(jù)，以住院時(shí)間為橫軸，護(hù)理為縱軸，針對(duì)首次大劑量MTX化療的ALL患兒制定表格化護(hù)理路徑，確保護(hù)理的連續(xù)性、有效性、規(guī)范性與科學(xué)性，現(xiàn)將實(shí)踐效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院2018年8月至2020年1月收治的106例首次行大劑量MTX化療的ALL患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①血常規(guī)、肝功能正常；②化療前無(wú)黏膜感染；③無(wú)心理疾病、意識(shí)障礙；④患兒家屬對(duì)本研究知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肝腎肺功能不全；②未能嚴(yán)格按照治療方案化療；③有創(chuàng)傷性腦損傷或者智力性缺陷；④中途退出者。通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表分成干預(yù)組和對(duì)照組，每組53例。其中干預(yù)組患兒男28例、女25例；年齡2～15歲，平均(7.4±1.2)歲；病程1～3個(gè)月，平均(1.3±0.6)個(gè)月；病癥分型：L1型14例，L2型26例，L3型13例；照護(hù)者文化水平：初中5例，高中25例，大專及以上23例。對(duì)照組患兒男30例、女23例；年齡4～13歲，平均(7.1±1.0)歲；病程1～5個(gè)月，平均(2.1±0.4)個(gè)月；病癥分型：L1型14例，L2型26例，L3型13例；照護(hù)者文化水平：初中7例，高中22例，大專及以上24例。兩組患兒性別、年齡、病程、病癥分型、照護(hù)者文化水平等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有良好可比性。本研究得到本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患兒分別由固定的科室責(zé)任護(hù)士實(shí)施護(hù)理。對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理，包括病情監(jiān)測(cè)、床頭宣教、化療指導(dǎo)、飲食護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防等，在發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)給予及時(shí)對(duì)癥處理，耐心解答家屬的疑惑。干預(yù)組予以CNP模式護(hù)理，在實(shí)施過(guò)程中征集組內(nèi)成員、家屬及患兒反饋，不斷完善路徑表，具體如下：

1.2.1 建立CNP小組 由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)當(dāng)指導(dǎo)者，主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士擔(dān)當(dāng)實(shí)施者，明確組內(nèi)成員分工，并進(jìn)行相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)。

1.2.2 制定CNP表 (1)查閱相關(guān)研究文獻(xiàn)資料，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，提出ALL化療循證問題；(2)以證據(jù)護(hù)理、ALL化療、MTX等為關(guān)鍵詞，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、圖書館搜集相關(guān)證據(jù)并咨詢專家，獲得研究證據(jù)；(3)評(píng)判并整合證據(jù)，具體包括：①護(hù)理人員應(yīng)知曉首次大劑量MTX化療的風(fēng)險(xiǎn)，化療前準(zhǔn)備(B級(jí)推薦)；②醫(yī)護(hù)人員應(yīng)告知大劑量MTX化療副作用及風(fēng)險(xiǎn)(B級(jí)推薦)；③護(hù)理人員應(yīng)對(duì)大劑量MTX化療患兒進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測(cè)及營(yíng)養(yǎng)支持(B級(jí)推薦)；④通過(guò)多學(xué)科介入形成醫(yī)護(hù)人員對(duì)大劑量MTX化療不良反應(yīng)及處理的共識(shí)(B級(jí)推薦)。(4)這些證據(jù)通過(guò)組內(nèi)成員討論、專家咨詢，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)、患兒及家屬的愿望制定出大劑量MTX化療患兒CNP表。

1.2.3 實(shí)施方法 患兒入院當(dāng)日由責(zé)任護(hù)士和主治醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生對(duì)其評(píng)估，充分了解患兒情況，嚴(yán)格按制定的路徑表護(hù)理。若病情沿著路徑方向發(fā)展，用藍(lán)色筆記“√”，注明具體日期、時(shí)間并簽名；若病情未按路徑發(fā)展則用紅色筆記“×”，并記錄處理措施及效果?？剖腋呒?jí)管床責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)CNP表的執(zhí)行監(jiān)督和質(zhì)量控制，依照CNP表?xiàng)l目和患兒康復(fù)情況進(jìn)行反復(fù)評(píng)估、宣教、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)，直至實(shí)現(xiàn)最終目標(biāo)?？剖易o(hù)士長(zhǎng)每周檢查執(zhí)行情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)分析，提出處理措施，以促進(jìn)質(zhì)量的改進(jìn)。

1.2.4 CNP護(hù)理內(nèi)容 ①入院第1天：由責(zé)任護(hù)士熱情接待，并第一時(shí)間通知醫(yī)生，指導(dǎo)患兒佩戴腕帶(含姓名、床號(hào)、科室等)，評(píng)測(cè)生命體征、體質(zhì)量及身高，計(jì)算體表面積；評(píng)估患兒的精神狀態(tài)、飲食、疼痛、心理狀態(tài)等；為患兒建立病歷，安排病房，實(shí)施基礎(chǔ)性護(hù)理。對(duì)皮膚黏膜情況進(jìn)行重點(diǎn)護(hù)理，通過(guò)口腔評(píng)估指導(dǎo)(OAG)分析患兒口腔黏膜情況，同時(shí)觀察患兒肛周黏膜是否完好，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)肛周疾病。中心靜脈導(dǎo)管按導(dǎo)管功能評(píng)估-沖管-封管(A-C-L)維護(hù)，局部換藥后換無(wú)針輸液接頭。充分了解患兒血常規(guī)狀態(tài)及尿肌酐水平。對(duì)于保護(hù)性隔離，病房行濕式清掃，物體表面、地面用0.5%有效氯消毒液擦拭，保持空氣新鮮，室內(nèi)溫度穩(wěn)定在18～22 ℃，濕度設(shè)置在55%～60%。介紹醫(yī)院規(guī)章制度、病房環(huán)境，治療及護(hù)理相關(guān)人員。指導(dǎo)家屬做好口腔護(hù)理，應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液鼓腮漱口，漱口前先用pH試紙放于舌下測(cè)試2～3 s，如果pH值為4～6時(shí)可加用碳酸氫鈉溶液漱口，并用rhGM-CSF漱口液，1次/2 h。指導(dǎo)患兒做好肛周護(hù)理，應(yīng)用0.05%碘伏液消毒外陰、肛周，對(duì)臥床者用0.05%碘伏紗布外敷。做好飲食護(hù)理，鼓勵(lì)患兒食堿性食物，如饅頭、蘇打餅干等，指導(dǎo)家屬給予患兒進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、低脂易消化飲食，增強(qiáng)免疫力，少量多餐，避免嘔吐。開展心理輔導(dǎo)，介紹成功病例與臨床經(jīng)驗(yàn)，給予患兒鼓勵(lì)。主動(dòng)向患兒及其家屬講解化療安排、大劑量使用MTX的藥理作用、不良反應(yīng)，需預(yù)防患兒嘔吐。進(jìn)行活動(dòng)指導(dǎo)，在化療時(shí)減少患兒化療靜脈側(cè)活動(dòng)，以免外滲。②住院第2～4天：評(píng)估患兒靜脈管道的通暢度，及時(shí)巡視病房，觀察患兒穿刺點(diǎn)局部有無(wú)紅、腫、硬結(jié)等情況。掌握患兒口腔疼痛情況。協(xié)助患兒化療前常規(guī)檢查，醫(yī)護(hù)人員與家屬一同參與，準(zhǔn)確、嚴(yán)格、規(guī)范地執(zhí)行化療方案，MTX以5 g/(m2·d)進(jìn)行靜脈滴注，1/10的量在30 min內(nèi)輸入，9/10的量持續(xù)靜脈滴注23.5 h。遵醫(yī)囑行水化療法3 000 ml/(m2·d)，總堿3～5 ml/(kg·d)，液體總張力為一張。化療前30 min給患兒用藥昂丹司瓊，并通過(guò)非藥物(如穴位按摩)方法，分散其注意力以緩解其胃部不適，如出現(xiàn)嘔吐，及時(shí)用漱口水清潔、擦洗。協(xié)助醫(yī)生完成腰椎穿刺及三聯(lián)鞘注，幫助患兒分散注意力，放松呼吸，順利取其腦脊液送檢，術(shù)后安返病房，告知患兒采取去枕平臥8 h，確保充足睡眠。做好心理指導(dǎo)，耐心解答疑惑，及時(shí)安撫。③住院第5～6天：評(píng)估患兒是否有骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)等。患兒腰椎穿刺處出現(xiàn)滲血滲液時(shí)，及時(shí)予以換藥處理。遵醫(yī)囑用鎮(zhèn)痛性漱口液緩解疼痛，重度疼痛用自控泵鎮(zhèn)痛。如有肛裂，增加坐浴次數(shù)，4～5次/d，局部涂擦紅霉素軟膏，每班值班管床護(hù)士需觀察患兒一次肛周黏膜情況。如發(fā)現(xiàn)肛周跳痛時(shí)，把床尾抬高15 °～30 °。如出現(xiàn)骨髓抑制，遵醫(yī)囑成分輸血。指導(dǎo)患兒于床旁活動(dòng)，以免受傷，同時(shí)向家屬發(fā)放導(dǎo)管護(hù)理手冊(cè)，使家屬能夠評(píng)估敷貼部位無(wú)潮濕、污染等情況，進(jìn)行1次/周導(dǎo)管更換，否則及時(shí)更換導(dǎo)管。根據(jù)患兒情況進(jìn)行活動(dòng)指導(dǎo)，維持其良好生活規(guī)律。告知患兒及家屬?gòu)?fù)診與?？漆t(yī)生出診時(shí)間，出院后需做到門診隨訪2次/周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 化療不良反應(yīng) 觀察并記錄兩組患兒化療期間的骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、肝功能損傷、口腔炎、脫發(fā)等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3.2 癌因性疲乏程度 在化療前和化療完成后分別用Piper疲乏量表(PFS)[3]評(píng)價(jià)患兒癌因性疲乏程度，包括行為、感官、情感、認(rèn)知情緒等方面，共11項(xiàng)，每項(xiàng)根據(jù)10級(jí)評(píng)分法：0分無(wú)疲乏，1～3分輕度疲乏，4～6分中度疲乏，7～10分重度疲乏?？傇u(píng)分越高表示癌因性疲乏越嚴(yán)重。

1.3.3 健康知識(shí)理解度 應(yīng)用自制問卷于患兒末次化療后現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查其照護(hù)者的健康知識(shí)理解度。量表包括白血病相關(guān)知識(shí)、化療注意事項(xiàng)、化療不良反應(yīng)應(yīng)對(duì)、患兒心理照護(hù)及患兒日常飲食等方面，共12項(xiàng)，每項(xiàng)自“理解”到“不理解”計(jì)分：理解為5分，部分理解為3分，不理解為1分?？傇u(píng)分越高表示理解度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒化療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

化療期間，干預(yù)組患兒肝功能損害、骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、口腔炎、脫發(fā)的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患兒癌因性疲乏程度對(duì)比

化療前兩組PFS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組化療后PFS評(píng)分均低于化療前(均P<0.05)，干預(yù)組化療后PFS評(píng)分顯著低于對(duì)照組化療后(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒化療前后PFS評(píng)分對(duì)比(n=53，分，

2.3 兩組患兒照護(hù)者的健康知識(shí)理解度對(duì)比

化療后，干預(yù)組患兒照護(hù)者的健康知識(shí)理解度問卷評(píng)分整體高于對(duì)照組[(53.06±2.43)分vs.(43.58±2.60)分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.362、P=0.021)。

3 討論

近年來(lái)，以患者為中心的理念在醫(yī)療服務(wù)中得到不斷實(shí)踐。CNP是通過(guò)具體、規(guī)范、系統(tǒng)的表達(dá)方式為患者提供系統(tǒng)、全面的護(hù)理服務(wù)。CNP在康復(fù)護(hù)理中有著重要意義，它是臨床護(hù)理開展時(shí)刻表。CNP以患者住院時(shí)間為序，按照護(hù)理程序，以工作流程表的形式將臨床康復(fù)護(hù)理的內(nèi)容細(xì)化至每一天，做到心中有數(shù)，克服既往護(hù)理模式的盲目性、隨機(jī)性?？剖易o(hù)理人員依照既定路徑對(duì)患者開展入院至出院的動(dòng)態(tài)、連續(xù)、針對(duì)的康復(fù)護(hù)理[4-5]。該模式有助于彌補(bǔ)因科室護(hù)理人員專業(yè)水平和臨床經(jīng)驗(yàn)不同造成的護(hù)理質(zhì)量差異，有效避免護(hù)理隨意性，確保護(hù)理規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化，便于質(zhì)量控制，持續(xù)提升護(hù)理質(zhì)量。

在本研究中，干預(yù)組實(shí)施基于臨床證據(jù)循證制定的大劑量甲氨蝶呤化療ALL患兒的CNP，取得了確切效果。常規(guī)護(hù)理是基于病癥治療開展，在個(gè)體化護(hù)理方面有所欠缺，比如預(yù)防口腔炎統(tǒng)一應(yīng)用0.12%～0.2%氯己定漱口液，以達(dá)到保持口腔清潔的效果，但忽略了其辛辣味可能影響患兒的依從性，長(zhǎng)期使用會(huì)致牙齒著色[6]等問題。所以，經(jīng)證據(jù)循證，明確需評(píng)估患兒口腔黏膜情況，即在每天早上用0.9%氯化鈉溶液漱口前先用pH試紙放于舌下測(cè)試2～3 s，若pH值為4～6時(shí)加用碳酸氫鈉溶液漱口，并用rhGM-CSF漱口液，減少口腔炎發(fā)生，提高患兒舒適性。常規(guī)護(hù)理在患兒疼痛管理上一般是基于既往經(jīng)驗(yàn)，有一定效果，CNP模式通過(guò)循證進(jìn)行疼痛管理，對(duì)患兒進(jìn)行自陳式評(píng)估，分別應(yīng)用FLACC量表、Wong-Baker面部表情量表評(píng)估0～3歲、3～8歲患兒的口腔疼痛度，5歲以上重度疼痛患兒選用自控鎮(zhèn)痛，5歲以下患兒及不能合作者由護(hù)士或者家長(zhǎng)控制鎮(zhèn)痛，注重患兒的就醫(yī)體驗(yàn)[7-8]。腰椎穿刺是在患兒清醒狀態(tài)下進(jìn)行，術(shù)中患兒因懼怕疼痛、對(duì)環(huán)境恐懼會(huì)出現(xiàn)緊張、哭鬧不止等，通過(guò)證據(jù)循證，腰椎穿刺時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)移患兒注意力，播放其喜歡的音樂，刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)、舒緩情緒、松弛交感神經(jīng)系統(tǒng)，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，術(shù)后保持仰臥8 h，減輕痛苦，改善生存質(zhì)量。

本研究結(jié)果還顯示，CNP有助于提高患兒照顧者的健康知識(shí)理解程度，原因可能是健康教育路徑的計(jì)劃性、規(guī)范性、程序性和專科性符合臨床健康教育的實(shí)際需求，健康教育前的需求評(píng)估使其更具針對(duì)性。同時(shí)，健康教育路徑表是對(duì)ALL患兒照顧者進(jìn)行健康教育的時(shí)間表和計(jì)劃表，使責(zé)任護(hù)士知道何時(shí)做、做什么、如何做，目標(biāo)明確，可規(guī)范護(hù)士實(shí)施健康教育的行為，使其依據(jù)路徑嚴(yán)格按照時(shí)間、內(nèi)容對(duì)患兒照顧者進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范、動(dòng)態(tài)、持續(xù)的健康教育，保證了健康教育完整性和連續(xù)性，讓照顧者遵醫(yī)囑做好患兒干預(yù)，以提高健康教育的效果。

綜上所述，對(duì)首次大劑量甲氨蝶呤化療的ALL患兒開展基于證據(jù)的CNP護(hù)理干預(yù)，能夠有效減輕患兒的化療不良反應(yīng)、癌因性疲乏，提高照顧者健康知識(shí)理解度。