電磁導(dǎo)航支氣管鏡在胸外科中的應(yīng)用及進(jìn)展

郭超 刁夏堯 黃誠(chéng) 陳野野 張曄 李單青

肺癌是國(guó)內(nèi)乃至世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，根據(jù)2015年中國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[1,2]，中國(guó)肺癌的發(fā)病率和死亡率均排名第一。近年來(lái)，隨著低劑量電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（low-dose computed tomography, LDCT）在肺癌早期篩查中的應(yīng)用，肺癌的早期檢出率提高了12%，病死率降低了20%[3,4]。與此同時(shí)，肺周?chē)〗Y(jié)節(jié)（small pulmonary peripheral nodules, SPPNs）的檢出率越來(lái)越高，但是其中大多數(shù)結(jié)節(jié)很難從影像上確定其良惡性。在如此多的結(jié)節(jié)中識(shí)別出需要手術(shù)干預(yù)的早期肺癌是臨床診斷治療中的難題，目前臨床上常用的技術(shù)對(duì)SPPNs的診斷仍存在準(zhǔn)確率較低、創(chuàng)傷過(guò)大或可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等問(wèn)題[5-7]。尤其是對(duì)于磨玻璃結(jié)節(jié)（ground glass nodules, GGN）這樣的病變，很少有實(shí)性成分，術(shù)者難以通過(guò)胸腔鏡輔助手術(shù)過(guò)程中傳統(tǒng)的手指觸摸感知或者器械輔助來(lái)識(shí)別結(jié)節(jié)的位置，這給外科醫(yī)生尤其是年輕醫(yī)生帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)[8]，有報(bào)道傳統(tǒng)方法定位失敗進(jìn)而中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的比例高達(dá)54%[9,10]。這就為臨床上診治肺小結(jié)節(jié)疾病提出了新的需求。電磁導(dǎo)航支氣管鏡（electromagnetic navigation bronchoscopy, ENB）最早于21世紀(jì)初進(jìn)入臨床實(shí)踐應(yīng)用，其利用電磁傳感器，同時(shí)結(jié)合計(jì)算機(jī)虛擬支氣管鏡與高分辨率螺旋CT的特點(diǎn)，既可準(zhǔn)確到達(dá)傳統(tǒng)支氣管鏡無(wú)法到達(dá)的肺外周病灶實(shí)時(shí)導(dǎo)航定位，又可獲取病變組織進(jìn)行病理活檢，并可以直接進(jìn)行消融等介入治療[11]。ENB技術(shù)的出現(xiàn)為肺外周小結(jié)節(jié)提供了更加精確的定位、定性手段，可與微創(chuàng)胸外科優(yōu)化融合，僅通過(guò)一次麻醉即可完成肺部病灶的“診斷、定位、手術(shù)”一體化診療模式，滿(mǎn)足肺癌早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療的臨床需求。因此由胸外科主導(dǎo)的肺外周結(jié)節(jié)優(yōu)化診療流程，使診療具有更好的連續(xù)性，本研究綜述ENB在胸外科中的應(yīng)用進(jìn)展。

1 外科手術(shù)前定位

難以觸及的SPPN的術(shù)中定位是世界范圍內(nèi)胸外科的難題，目前常采用的是CT引導(dǎo)下經(jīng)皮染料注射或者穿刺鉤針、彈簧圈定位等方法，然而CT引導(dǎo)下這些定位方法需要患者定位后限制活動(dòng)，否則容易脫落而造成手術(shù)探查失敗，再者易引起氣胸、穿刺部位疼痛及肺實(shí)質(zhì)出血等風(fēng)險(xiǎn)。ENB的出現(xiàn)為外科醫(yī)生提供了新的定位方法，與傳統(tǒng)的經(jīng)皮穿刺定位方法相比，通過(guò)ENB進(jìn)行染料/造影劑注射定位肺小肺結(jié)節(jié)可以顯著減少染料擴(kuò)散和氣胸的機(jī)會(huì)，因?yàn)橥ǔNB操作不會(huì)破壞胸膜，從而提高外科手術(shù)的安全性和準(zhǔn)確性[6]。

1.1 局部染料注射 已經(jīng)有多個(gè)研究小組報(bào)告了用亞甲藍(lán)或靛藍(lán)胭脂紅混合不同溶媒通過(guò)ENB進(jìn)行肺小結(jié)節(jié)的術(shù)前定位標(biāo)記，隨后成功進(jìn)行胸腔鏡肺切除手術(shù)，有效染色可持續(xù)達(dá)120 min，研究結(jié)果顯示ENB相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率可忽略不計(jì)[4,12]。在這些研究中，ENB染料定位成功率從79%-100%不等，部分研究者認(rèn)為定位染色失敗主要是因?yàn)槿玖蠞B入胸膜腔或肺實(shí)質(zhì)，或者長(zhǎng)期吸煙患者肺膜表面黑色素沉積影響邊界判斷[13-15]。有趣的是，結(jié)節(jié)直徑和距離胸膜表面的距離似乎并沒(méi)有影響腫瘤的定位及靈敏度[16,17]。為了盡可能減少染料外染的可能性，多項(xiàng)研究探索技術(shù)的改進(jìn)，如果結(jié)節(jié)位于胸膜附近，則將小劑量的亞甲藍(lán)（0.5 mL-1 mL）直接注入病變處。對(duì)于距離胸膜5 mm-10 mm以上的那些小結(jié)節(jié)，可以在病變和最近的胸膜表面中途釋放染料，或者可以采用雙重染料釋放方法（在病變處和胸膜表面）[18]。Qian等[8]嘗試在結(jié)節(jié)部位注射染料劑量為0.8 mL/cm（病變直徑），隨后通過(guò)ENB定位鞘往復(fù)運(yùn)動(dòng)（Massage）進(jìn)行局部臟層胸膜的染色。Luo等[15]發(fā)明了一種通過(guò)將亞甲藍(lán)與纖維蛋白密封劑混合來(lái)控制染料位置的新方法，除了增加可視化的染色，還增加了凝膠狀的觸感。對(duì)于相對(duì)復(fù)雜的定位，可以在結(jié)節(jié)周?chē)?處-4處位置進(jìn)行染色，從而勾畫(huà)出結(jié)節(jié)所在范圍。

1.2 熒光鏡技術(shù) 根據(jù)Anayama等先前的研究[19]，近紅外熒光胸腔鏡可以檢測(cè)到距充氣肺表面最深24 mm處的吲哚菁綠（indocyanine green, ICG）發(fā)出的熒光。在其研究團(tuán)隊(duì)最新報(bào)道中，通過(guò)ENB注射ICG隨后通過(guò)近紅外胸腔鏡檢查成功率為95.5%（21/22），同時(shí)也可以用于多處病灶的標(biāo)記[20]。He等[21]報(bào)道了將ENB技術(shù)應(yīng)用于不插管劍突下熒光胸腔鏡雙側(cè)肺楔形切除的術(shù)前定位，通過(guò)ENB將ICG注射于雙側(cè)肺結(jié)節(jié)位置，隨后通過(guò)熒光胸腔鏡視野定位結(jié)節(jié)，成功進(jìn)行楔形切除。通過(guò)此種方式將手術(shù)創(chuàng)傷盡可能的降低，手術(shù)實(shí)施的更加精準(zhǔn)。

1.3 矢量定位法 我國(guó)學(xué)者矯文捷手術(shù)團(tuán)隊(duì)[22]報(bào)道的ENB矢量定位法通過(guò)ENB導(dǎo)航后變換患者體位為健側(cè)臥位，助手輕推導(dǎo)航定位裝置使臟層胸膜表面形成隆起，成功為22例患者的肺外周結(jié)節(jié)進(jìn)行定位及胸腔鏡下楔形切除治療（22/22, 100%），結(jié)節(jié)平均大小為（11.0±3.6）mm，距離臟層胸膜表面距離為（16.5±6.2）mm，定位時(shí)間平均為（17.5±4.2）min，認(rèn)為該方法安全可行有效，可作為可選的一種定位方法。

1.4 局部放置標(biāo)記物 另外多項(xiàng)研究報(bào)道了經(jīng)ENB引導(dǎo)放置彈簧圈等基準(zhǔn)標(biāo)記物，既增加治療過(guò)程中的定位準(zhǔn)確性，也降低了氣胸等并發(fā)癥發(fā)生率[23-25]。

2 術(shù)前診斷

越來(lái)越多的臨床研究證實(shí)，通過(guò)ENB可對(duì)SPPN活檢取樣，對(duì)胸外科術(shù)前明確病理診斷具有重要價(jià)值。2006年Gildea等[26]發(fā)表了在美國(guó)開(kāi)展的首次大規(guī)模前瞻性ENB臨床研究，ENB引導(dǎo)下經(jīng)支氣管肺部病灶取樣成功率為74%（40/54），惡性病變確診率為74.4%（32/43）。Gex等[27]在2014年對(duì)ENB診斷肺外周小結(jié)節(jié)進(jìn)行了一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和meta分析，回顧了15項(xiàng)臨床研究（1,033個(gè)病灶），診斷陽(yáng)性率為64.9%，準(zhǔn)確率為73.9%，肺癌診斷的靈敏度為71.1%，陰性預(yù)測(cè)值為52.1%，并發(fā)癥氣胸發(fā)生率為3.1%，1.6%需要胸腔閉式引流，結(jié)節(jié)位于中上肺、結(jié)節(jié)大小、注冊(cè)準(zhǔn)確性、CT提示支氣管征、聯(lián)合使用超聲探頭、合理利用抽吸技術(shù)可以提高準(zhǔn)確性。2015年由Folch等[28]開(kāi)始的全球多中心前瞻性隊(duì)列研究NAVIGATE（Clinical Evaluation of super Dimension? Navigation System for Electromagnetic Navigation Bronchoscopy），統(tǒng)計(jì)了在全球29個(gè)醫(yī)學(xué)中心診治的1,215個(gè)病例，結(jié)節(jié)平均大小為20.0 mm，91%以上的患者結(jié)合使用了術(shù)中X線(xiàn)驗(yàn)證，平均系統(tǒng)注冊(cè)、計(jì)劃時(shí)間5 min，ENB操作時(shí)間25 min，94%（1,092/1,157）成功獲得了病理，惡性占44%，敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為69%、100%、100%和56%，而并發(fā)癥發(fā)生率氣胸為2.9%，血胸為1.5%，呼吸衰竭為0.7%。根據(jù)目前數(shù)十項(xiàng)ENB相關(guān)研究來(lái)看，其診斷率分布在33%-97%，大部分報(bào)道為67%-84%，波動(dòng)范圍較大，這與操作者經(jīng)驗(yàn)、ENB的精準(zhǔn)性、有無(wú)聯(lián)合支氣管內(nèi)超聲（endobronchial ultrasound,EBUS）、SPPN位置和大小、有無(wú)支氣管征等有關(guān)[27,29-33]。Seijo等[32]發(fā)現(xiàn)存在支氣管征患者的ENB診斷率明顯高于無(wú)支氣管征患者（79%vs31%）。Eberhardt等[34]通過(guò)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用ENB和徑向EBUS可提高診斷準(zhǔn)確率（88%），明顯高于單獨(dú)使用ENB組（59%）和徑向EBUS組（69%），分析原因?yàn)镋NB可實(shí)時(shí)導(dǎo)航，而徑向EBUS使病灶可視化，從而實(shí)時(shí)確認(rèn)，兩者結(jié)合促使ENB更精準(zhǔn)有效。針對(duì)ENB精準(zhǔn)程度受肺部呼吸運(yùn)動(dòng)影響，F(xiàn)lenaugh等[35]分享了一套ENB系統(tǒng)，其納入吸氣相/呼氣相的CT圖像，并追蹤操作過(guò)程中的呼吸運(yùn)動(dòng)，確保操作過(guò)程中動(dòng)態(tài)校準(zhǔn)，降低呼吸對(duì)結(jié)節(jié)定位的干擾；升級(jí)活檢工具也帶電磁定位，確保整個(gè)過(guò)程實(shí)時(shí)跟蹤，避免盲目取樣。Deng等研究者[36]通過(guò)對(duì)相關(guān)研究的匯總分析回顧對(duì)比了不同的SPPN診斷方式的進(jìn)展，其中包括CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢相關(guān)文獻(xiàn)22篇，ENB相關(guān)文獻(xiàn)31篇，經(jīng)氣管鏡超聲引導(dǎo)針吸活檢相關(guān)文獻(xiàn)66篇，縱隔鏡相關(guān)文獻(xiàn)15篇，循環(huán)腫瘤細(xì)胞檢測(cè)相關(guān)文獻(xiàn)19篇。其中，ENB檢出率為79.79%±15.34%，最常見(jiàn)的并發(fā)癥為氣胸，發(fā)生率為5.2%（86/1648）。CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢的敏感性和特異性為92.52%±3.14%和97.98%±3.28%，但其并發(fā)癥氣胸（22.69%）和血胸（7.08%）發(fā)生率較高。最終Deng等認(rèn)為應(yīng)該根據(jù)SPPN的位置和性質(zhì)來(lái)選擇適合的活檢方式，當(dāng)處理更小、肺實(shí)質(zhì)內(nèi)更深的結(jié)節(jié)時(shí)，ENB更具優(yōu)勢(shì)。

3 治療

目前臨床上診治的多原發(fā)肺癌逐漸增多，通常無(wú)法通過(guò)手術(shù)切除所有病灶，局部治療是一種必要的補(bǔ)充治療方式。之前的多項(xiàng)研究表明，基于介入或內(nèi)鏡的治療方法，例如近距離放療、射頻消融（radio-frequency ablation,RFA），微波消融，冷凍消融和光動(dòng)力療法（photodynamic therapy, PDT）等是安全可行的，其并發(fā)癥是尚可接受的。此外，經(jīng)支氣管導(dǎo)管直接輸送化療藥物或免疫治療藥物到病變部位也是ENB的一個(gè)重要治療用途。ENB的臨床應(yīng)用為肺癌患者的局部治療提供了新的方向。

3.1 局部放療 Harms等[37]在2006年報(bào)道了通過(guò)ENB和超聲確認(rèn)肺部病變，沿EWC在病變處插入6 -F放療導(dǎo)管后通過(guò)銥192進(jìn)行近距離放療?；仡?8例患者結(jié)果表明，50%（9/18）的患者腫瘤治療療效達(dá)到完全緩解，另外50%（9/18）患者取得部分緩解，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。證實(shí)ENB引導(dǎo)的近距離放療對(duì)不可切除的周?chē)头伟┦前踩行У姆椒?，可減少對(duì)周?chē)＝M織的損傷。

3.2 射頻消融 由于部分患者存在合并癥或禁忌癥而不適宜行手術(shù)治療，RFA作為一種局部治療，可使不能接受手術(shù)的患者擁有與接受了亞肺葉切除或放療的患者相似的總生存率[38,39]。從最開(kāi)始Tsushima等[40]探索經(jīng)支氣管對(duì)綿羊肺進(jìn)行射頻消融治療的可行性，到近年來(lái)，有研究[41]報(bào)道了通過(guò)融合ENB和RFA技術(shù)治療了2例被診斷為Ia期肺癌和1例被診斷為肺轉(zhuǎn)移的患者，隨后對(duì)這3例患者進(jìn)行隨訪，除了其中1例患者在隨訪的6個(gè)月后出現(xiàn)進(jìn)展，另2例均獲得1年的無(wú)進(jìn)展生存期。

3.3 微波消融 近年來(lái)，隨著ENB技術(shù)的成熟，匹配ENB的經(jīng)支氣管微波消融技術(shù)也逐漸成熟，2008年起，Wolf等[42]將微波消融開(kāi)始用于治療早期肺癌（n=50），證實(shí)了其安全性。柔軟的微波消融針，更能適應(yīng)肺部錯(cuò)綜復(fù)雜的支氣管結(jié)構(gòu)；結(jié)合水循環(huán)冷卻技術(shù)，使輸出功率達(dá)到足以滅活一定范圍內(nèi)的腫瘤細(xì)胞，即可局部治療甚至治愈肺癌。目前文獻(xiàn)對(duì)于經(jīng)支氣管微波消融治療肺周?chē)〔∽儯╯mall peripheral lung lesions, SPLL）的報(bào)道則較少。上海胸科醫(yī)院2016年5月成功施行國(guó)內(nèi)首例ENB精確引導(dǎo)下經(jīng)支氣管微波消融術(shù)，隨后多家單位開(kāi)始不斷嘗試調(diào)整功率與時(shí)間的不同組合，試圖摸索出最佳的消融模式。Jiang等[43]報(bào)道了1例雙肺多原發(fā)肺癌患者，根據(jù)術(shù)前計(jì)劃，先通過(guò)ENB活檢右肺上葉純磨玻璃病灶，證實(shí)為早期腺癌后通過(guò)ENB引導(dǎo)微波消融行局部治療，而后對(duì)左側(cè)多發(fā)肺部結(jié)節(jié)行常規(guī)胸腔鏡手術(shù)治療，患者術(shù)后順利康復(fù)出院，治療效果待隨訪，為多原發(fā)肺癌的診治提供了新策略。

3.4 光動(dòng)力治療 也有學(xué)者探索將ENB同光動(dòng)力治療相結(jié)合。在Chen等[44]的研究中，通過(guò)ENB成功地對(duì)3個(gè)平均大小為21.3 mm的肺結(jié)節(jié)進(jìn)行了PDT。在隨訪CT掃描中，所有患者的腫瘤均明顯縮?。ò?例部分緩解和1例完全緩解）。關(guān)于治療相關(guān)并發(fā)癥，PDT后1個(gè)月只有1例患者出現(xiàn)皮膚超敏反應(yīng)。近幾年國(guó)內(nèi)已研發(fā)成功1,000 mW高功率氦氖激光腫瘤治療儀（波長(zhǎng)為630 nm），并被國(guó)家科技部列為重點(diǎn)研發(fā)產(chǎn)品，臨床應(yīng)用也已取得非常好的療效。

3.5 局部藥物治療 無(wú)論是基于導(dǎo)管的治療還是直接將藥物遞送至腫瘤或病變都不是新概念，但過(guò)去往往需要通過(guò)經(jīng)皮途徑或支氣管鏡進(jìn)行，并且僅限于靠近肺部近端的氣道的病變。而ENB的出現(xiàn)使得消融導(dǎo)管和藥物輸送系統(tǒng)可到達(dá)肺部的更外圍區(qū)域，并使得在單次療程中治療多個(gè)病變更容易實(shí)現(xiàn)，有效地規(guī)避了經(jīng)皮入路的缺點(diǎn)和并發(fā)癥，尤其是在針對(duì)多個(gè)病變時(shí)[45]。

綜上，ENB引導(dǎo)下經(jīng)支氣管的局部治療的有效性、安全性、遠(yuǎn)期療效及最佳適應(yīng)癥等仍需更多的前瞻性臨床研究和長(zhǎng)期隨訪確認(rèn)。

4 一體化雜交手術(shù)室

前期的臨床實(shí)踐表明，要通過(guò)支氣管鏡放置活檢工具或進(jìn)行其他介入治療時(shí)，需要將ENB的擴(kuò)展工作通道（extended working channel, EWC）固定在朝向目標(biāo)病變的位置方向[4]。目前有報(bào)道通過(guò)多種技術(shù)用于驗(yàn)證ENB期間EWC的方向。在已報(bào)道的研究中，通常使用術(shù)中X光透視來(lái)確認(rèn)EWC的位置，但某些病變，尤其是直徑比較小的磨玻璃結(jié)節(jié)，使用X射線(xiàn)檢查很難發(fā)現(xiàn)。當(dāng)需要同時(shí)進(jìn)行淋巴結(jié)活檢或處理更具挑戰(zhàn)性的病例時(shí)，則通常采用超聲內(nèi)鏡協(xié)助。在NAVIGATE臨床試驗(yàn)中，術(shù)中X光透視檢查、支氣管內(nèi)超聲檢查和CT檢查分別占91%、57.4%和4.9%[28,46]。而影像學(xué)檢查無(wú)論是對(duì)ENB的實(shí)時(shí)輔助還是調(diào)整，都需要一體化雜交手術(shù)室這一平臺(tái)的支持。

近年來(lái)，一體化雜交手術(shù)室在胸外科微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用獲得廣泛認(rèn)可。當(dāng)過(guò)往不具備雜交手術(shù)室時(shí)，胸外科醫(yī)生通常會(huì)先讓患者接受經(jīng)皮Hookwire定位或注射染料，隨后將患者送入手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)。相比之下，雜交手術(shù)室中的ENB標(biāo)記技術(shù)為胸外科醫(yī)生提供了更加靈活的手術(shù)計(jì)劃。更為直接的是，在專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)的雜交手術(shù)室內(nèi)連續(xù)進(jìn)行診斷、定位和手術(shù)可以提高診斷準(zhǔn)確性，并減少與金屬標(biāo)記物植入相關(guān)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)治療多發(fā)肺部病變時(shí)，這一點(diǎn)則顯得更為重要，精確的肺結(jié)節(jié)定位技術(shù)可以避免正常肺組織被不必要的切除[11,45]。雜交手術(shù)室中裝備的DynaCT可提供高分辨率的實(shí)時(shí)圖像，這可以改善ENB導(dǎo)航期間的EWC位置確認(rèn)和進(jìn)一步提高可視化。在全身麻醉和單腔氣管插管后，將患者仰臥，ENB電磁板置于患者下方計(jì)劃位置，隨后將支氣管鏡置入并到達(dá)目標(biāo)段支氣管?；贓NB操作屏幕上的術(shù)前CT數(shù)據(jù)，可通過(guò)虛擬3D氣道在導(dǎo)航路徑下將電磁可定位導(dǎo)向器朝靶病變方向移動(dòng)。隨后進(jìn)行DynaCT掃描，活檢工具與EWC將被鎖定并保持不動(dòng)，從而顯示出活檢針的精確方向。如果位置不正確，則根據(jù)實(shí)時(shí)CT圖像調(diào)整活檢工具位置。如果需要，可以進(jìn)行第二輪術(shù)中CT掃描，以通過(guò)查看矢狀和冠狀圖像來(lái)確?；顧z工具確實(shí)在病變內(nèi)。如果活檢病理結(jié)果證實(shí)需要進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)，則將單腔氣管插管替換為雙腔氣管插管，并將患者置于滿(mǎn)足手術(shù)需要的側(cè)臥位。一旦EWC偏離目標(biāo)病變，反復(fù)進(jìn)行活檢/刷涂幾乎不會(huì)增加ENB的診斷率。因此，在雜交手術(shù)室中進(jìn)行ENB操作的優(yōu)勢(shì)在于盡可能的克服了由導(dǎo)航偏差、CT檢查誤差和活檢工具移動(dòng)所導(dǎo)致的“誤擊”現(xiàn)象，從而提高了ENB在診斷小病變中的準(zhǔn)確性和有效性[47,48]。但值得注意的是，在雜交手術(shù)室環(huán)境中使用ENB系統(tǒng)時(shí)，也可能會(huì)出現(xiàn)ENB未能顯示適當(dāng)?shù)穆窂?，此時(shí)就需要考慮結(jié)合其他定位方法。有研究[47]報(bào)道，針對(duì)不同的肺部結(jié)節(jié)可以同時(shí)進(jìn)行ENB染色和經(jīng)皮穿刺Hookwire定位，這就需要在雜交手術(shù)室中一站式解決。雜交手術(shù)室的便捷工作流程將使染料擴(kuò)散和Hookwire脫鉤的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。近期，Cheng及其團(tuán)隊(duì)[49]報(bào)道了一種通過(guò)結(jié)合ENB和DynaCT兩種設(shè)備實(shí)現(xiàn)對(duì)深部肺結(jié)節(jié)（距離胸膜>10 mm）的雙重標(biāo)記定位，雙重標(biāo)記是指通過(guò)ENB注射的近紅外染料作為表面標(biāo)記，隨后從同一EWC置入微型彈簧圈作為深部標(biāo)記。此方式既避免了經(jīng)皮穿刺等有創(chuàng)操作，也通過(guò)雙重標(biāo)記提供的實(shí)時(shí)圖像大幅減少了由呼吸造成的干擾。此外，有研究團(tuán)隊(duì)[50]開(kāi)發(fā)了一種三合一染料標(biāo)記技術(shù)，將碘海醇造影劑、亞甲藍(lán)和ICG混合，通過(guò)ENB進(jìn)行注射定位。可以通過(guò)DynaCT掃描實(shí)時(shí)觀察病變處的碘海醇注射范圍。在隨后的胸腔鏡手術(shù)中，亞甲藍(lán)可以提示病變的位置。如果發(fā)生胸膜粘連或其他無(wú)法識(shí)別亞甲藍(lán)邊界的情況，近紅外光胸腔鏡則可以將ICG定位為備用策略。還有研究報(bào)道了一種智能電子標(biāo)記，有望取代各種染料標(biāo)記用于肺結(jié)節(jié)定位。這些可以發(fā)射微小射頻的標(biāo)記物可以通過(guò)ENB輸送到一個(gè)或多個(gè)需要手術(shù)定位的肺部病變中或其附近[45]。

5 展望

自20世紀(jì)90年代中期ENB問(wèn)世以來(lái)，臨床醫(yī)生不斷探索其適宜開(kāi)展的患者和病變、以及影響ENB性能的技術(shù)因素。隨著ENB臨床應(yīng)用廣泛開(kāi)展，不斷證實(shí)其安全性、有效性，同時(shí)ENB經(jīng)自然腔道微創(chuàng)、無(wú)輻射傷害等優(yōu)點(diǎn)，與其他技術(shù)優(yōu)化融合，僅通過(guò)一次麻醉即可完成SPPN的“診斷、定位、手術(shù)/局部治療”一體化診療模式，滿(mǎn)足肺癌早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療的臨床需求，未來(lái)有可能改變肺癌的診斷和治療方式。但不得不承認(rèn)，ENB仍存在一定的局限性，對(duì)SPPN的診斷率仍不能令人滿(mǎn)意，定位的精準(zhǔn)度受到支氣管鏡技術(shù)的制約，定位操作步驟相對(duì)繁瑣，此外檢查成本相對(duì)昂貴，限制了其在臨床上廣泛普及。呼吸運(yùn)動(dòng)補(bǔ)償、移位飄移等問(wèn)題需要進(jìn)一步研究探索。展望未來(lái)，全程引導(dǎo)、SPPN位置的實(shí)時(shí)確認(rèn)和可視化、實(shí)時(shí)跟蹤活檢工具、開(kāi)發(fā)更先進(jìn)的治療工具、機(jī)器人技術(shù)和成像技術(shù)等仍是未來(lái)ENB臨床應(yīng)用需要解決的難題，從而使ENB引導(dǎo)下的診斷和治療更精準(zhǔn)、更有效。