淺析張敏建從郁證論治男科疾病經(jīng)驗(yàn)※

程宛鈞 陳熵忠 史亞磊 鄧日森 潘日潤(rùn) 林 勇 張新安 指導(dǎo)：張敏建

張敏建教授為國(guó)內(nèi)著名男科專家之一，博士研究生導(dǎo)師，全國(guó)第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事男科臨床、教學(xué)、科研工作38年，中西貫通，博采眾方，積累了大量寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)。張教授除在遣方用藥方面頗具特色外，還十分注重男科患者的心理健康，尤其對(duì)從郁證論治男科疾病頗有心得，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺。現(xiàn)將張敏建教授從郁證論治男科疾病的學(xué)術(shù)思想淺析如下。

1 郁證定義

“郁證”病名，首見(jiàn)于明代虞摶所著《醫(yī)學(xué)正傳》，是指因情志不舒、憂思郁結(jié)所導(dǎo)致的一系列氣機(jī)阻滯所產(chǎn)生的病癥，主要以心情抑郁、情緒不寧、胸脅滿悶、脅肋脹痛或易怒易哭為癥狀[1]。歷代醫(yī)家對(duì)于郁證皆有所研究和探討，如元代朱丹溪提出的“氣、血、痰、火、濕、食”六郁之說(shuō)[1]。從廣義上而言，郁證是指因外感六淫、內(nèi)傷七情及不內(nèi)外因所引起的臟腑機(jī)能不和，導(dǎo)致“氣、血、痰、火、濕、食、瘀”等病理產(chǎn)物的郁結(jié)[2]。因此，張師認(rèn)為男科郁證是指以上諸郁在男科疾病中所表現(xiàn)出的特定病癥。

2 因機(jī)論治

2.1 首辨陰陽(yáng)中醫(yī)歷來(lái)就有“陰?kù)o陽(yáng)躁”之說(shuō)，陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)認(rèn)為：“一切積極的、向上的、溫?zé)岬?、好?dòng)的皆屬于陽(yáng)；一切消極的、向下的、寒冷的、安靜的皆屬于陰?！睆垘熣J(rèn)為郁證初起多為陽(yáng)證，表現(xiàn)為焦慮、躁動(dòng)、亢進(jìn)；后期多為陰證，表現(xiàn)為抑郁、靜默、內(nèi)向。初起情志不舒，氣機(jī)阻滯，可化火、生痰、釀濕、致瘀，但正氣未傷，多為陽(yáng)證、實(shí)證；郁結(jié)日久，則損其正氣或因稟賦不足可表現(xiàn)為純虛無(wú)實(shí)或虛實(shí)夾雜的陰證。

2.2 次分臟腑男子以氣為用，以肝為健，肝氣喜行而惡郁。肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，功升主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，性喜條達(dá)而惡抑郁。反之，肝失疏泄，氣血宣通不暢，郁而不達(dá)，則易生疾。正如丹溪所言：“氣血沖和，萬(wàn)病不生；一有怫郁，諸病生焉?！闭f(shuō)明郁證以氣機(jī)郁滯、氣血不暢為主。張師認(rèn)為男子因婚姻、家庭、事業(yè)不順，所愿不達(dá)而致郁成疾或加重。諸臟腑中，郁證常以損肝為主，涉及心、脾、腎三臟。郁證在男科疾病中最直接表現(xiàn)為性功能低下、生殖功能障礙、排泄機(jī)能失常等，常由于陽(yáng)氣升發(fā)和陰精固藏司泄受到影響而產(chǎn)生陽(yáng)痿、早泄、不育、射精障礙、精索靜脈曲張、前列腺痛、膀胱過(guò)度活動(dòng)癥等疾病。如《廣嗣紀(jì)要》云：“男有三至者，謂陽(yáng)道奮昂而振者，肝氣至也；壯大而熱者，心氣至也；堅(jiān)勁而久者，腎氣至也。三至俱足，女心之所悅也。若痿而不舉者，肝氣未至也，肝氣未至而強(qiáng)合，則傷其筋，其精流滴而不射矣。”

張師認(rèn)為男科郁證以肝氣郁結(jié)為主，其進(jìn)展大多是氣郁在先，血滯其后，再見(jiàn)痰、濕、食、瘀等。若久郁不解則見(jiàn)耗氣傷血，傷陰損陽(yáng)。故朱丹溪用越鞠丸解諸郁，以香附、川芎、蒼術(shù)、梔子、神曲為主臨證加減以解氣、血、痰、濕、火、食六郁。肝藏血，心主血，血滯則易成瘀；氣為血帥，血為氣母，氣行則血行，氣郁則血滯，血滯則血瘀；精神不寧，抑郁不舒而致氣機(jī)逆亂，肝失條達(dá)則血運(yùn)不暢而成疾。津?yàn)槠⑦\(yùn)，肝之所疏，郁則釀濕成痰。后天水谷精微是人體氣血生化之物質(zhì)基礎(chǔ)，而脾主運(yùn)化、散布精微之能依賴肝之疏泄，肝郁不舒而氣機(jī)阻滯則水道不通，聚津生濕，釀濕成痰，痰濕流竄經(jīng)絡(luò)，又易夾瘀成疾。

2.3 從寒熱虛實(shí)論治寒熱虛實(shí)是中醫(yī)臨床辨證用藥的主要依據(jù)。張師認(rèn)為臨床辨證施藥，首先要分清寒熱虛實(shí)。同是一種疾病，但因寒熱虛實(shí)不同，用方加減各有不同。

2.3.1 寒證 寒主收引，癥見(jiàn)疼痛、抽搐、遇寒加重。張師常選暖肝煎為主方溫之，以及運(yùn)用良附丸、附子理中丸等方加減，常配合應(yīng)用干姜、生姜、炮姜、高良姜?！八慕敝猩叨皇兀瑴刂卸獗?；干姜能走能守，溫中固陽(yáng)，暖中散寒，回陽(yáng)通脈，對(duì)于中焦寒勝而夾濕更相宜；炮姜守而不走，溫里散寒，又善于溫經(jīng)止血；高良姜溫中散寒善治中焦寒勝，常配伍香附解寒凝、疏肝郁。

2.3.2 熱證 郁證日久化火，表現(xiàn)為腫癢熱痛、急躁易怒、口干口苦、舌紅苔黃?！端貑?wèn)·至真要大論》云：“諸痛癢瘡皆屬于火……諸脹腹大，皆屬于熱?！睆垘熱槍?duì)前列腺痛、子癰、淋證等病濕熱證候常選用龍膽瀉肝湯為主方，瀉肝膽實(shí)火，清肝經(jīng)濕熱。但運(yùn)用此方時(shí)切記中病即止，切不可過(guò)之損及脾胃后天之本[3]?；蛞援?dāng)歸龍薈丸、瀉青丸、二妙散、三妙散、四妙散等方清利濕熱。

2.3.3 虛證 常見(jiàn)氣血陰陽(yáng)虧虛之候。男性氣剛而喜條達(dá)，郁則少火易成壯火，常傷及肝腎之陰。張師針對(duì)肝陰虛常選用一貫煎疏肝滋陰，或以滋水清肝飲滋陰養(yǎng)血、疏肝清熱。多疑憂思、喜怒無(wú)常者，多因憂思過(guò)度心陰受損，肝氣失和所致，證屬心神失養(yǎng)，張師選用甘麥大棗湯養(yǎng)心安神、和中緩急；憂愁不樂(lè)、健忘、夜多異夢(mèng)、驚悸恐怯者，是為心氣虛，方選小定志丸以補(bǔ)心氣、定志安神；多思善慮、心悸膽怯、神疲不華者，是為心脾兩虛，選用歸脾湯益氣補(bǔ)血、健脾養(yǎng)心、收斂固攝；遺精、失眠多夢(mèng)、五心煩熱、多夢(mèng)盜汗、神疲乏力者，證屬心腎陰虛，張師方選天王補(bǔ)心丹、六味地黃丸以滋陰清熱、養(yǎng)心安神，亦可合用水陸二仙湯益腎滋陰、收斂固攝。臨證之時(shí)，張師常囑調(diào)補(bǔ)臟腑之時(shí)切記不宜滋膩礙胃。

2.3.4 實(shí)證 臨床以氣郁化火證為多見(jiàn)，張師多選丹梔逍遙散以疏肝解郁、健脾和營(yíng)、兼清郁熱，或是以當(dāng)歸芍藥散、枳實(shí)芍藥散、溫膽湯等合方加減；若為痰氣郁結(jié)證，則多選用半夏厚樸湯行氣解郁、降逆化痰；若兼見(jiàn)膀胱氣化不利，證屬太陽(yáng)蓄水證等水液代謝類疾病，如膀胱過(guò)度活動(dòng)癥等，可選五苓散為主方以解濕郁。

3 驗(yàn)案舉隅

李某，男，27 歲，2020 年5 月8 日就診。主訴：陰莖勃起困難半年余?；颊甙肽昵靶禄楹笸繒r(shí)發(fā)現(xiàn)陰莖勃起困難，不能順利同房，手淫刺激后仍勃起不堅(jiān)，晨勃亦減少，自服六味地黃丸無(wú)效，婚后半年來(lái)一直不能同房，故來(lái)求診?？淘\：陰莖勃起困難，不能順利同房，手淫刺激后仍勃起不堅(jiān)，晨勃減少，體肥形胖，神疲體倦，脘腹脹滿，噯腐吞酸，飲食不消，陰囊潮濕；伴有情緒焦慮，煩躁易怒，胸悶，脅肋脹痛，口苦，口干，善太息，常噯氣，納、寐可，大便時(shí)干時(shí)溏。查體：舌質(zhì)淡紅，舌體胖，邊有齒痕，苔黃膩，脈弦。外陰發(fā)育正常，包皮不長(zhǎng)，尿道口無(wú)紅腫，雙側(cè)精索、附睪及睪丸未觸及異常。輔助檢查：性激素測(cè)定未見(jiàn)異常；視聽(tīng)覺(jué)刺激陰莖勃起檢測(cè)異常。西醫(yī)診斷：勃起功能障礙。中醫(yī)診斷：陽(yáng)痿病，證屬肝郁脾虛兼痰濕中阻。治以疏肝解郁、健脾化痰、益腎通絡(luò)為法。處方：越鞠丸合柴胡疏肝散加味。藥用：陳皮10 g，柴胡12 g，川芎10 g，枳殼15 g，白芍20 g，川芎10 g，蒼術(shù)10 g，香附10 g，梔子10 g，焦神曲15 g，淫羊藿20 g，巴戟天15 g，鎖陽(yáng)15 g，蜈蚣2 g，甘草10 g。14 劑，水煎服，日1劑。

2020 年5 月22 日二診：陰莖勃起較前改善，晨勃增加，可較順利插入陰道，可完成同房，舌苔黃膩亦減，但大便仍不甚成形。守上方，陳皮加至15 g，續(xù)服14劑。

2020年6月5日三診：陰莖勃起基本正常，可順利同房，大便亦成形。復(fù)查視聽(tīng)覺(jué)刺激陰莖勃起檢測(cè)：未見(jiàn)明顯異常。遂以減量服藥，2日1劑，守上方再服7劑以鞏固療效。后隨訪3個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按 肝之經(jīng)絡(luò)循股陰入毛中，過(guò)陰器，若情志不節(jié)，肝脈失和，氣隨血結(jié)，致使肝脈瘀滯，氣血阻滯不能通達(dá)，宗筋失盈；患者肥胖之人，膏脂堆積，化濁生痰等皆可致全身氣機(jī)壅滯，升降異常，肝脾不和，陰絡(luò)閉遏，氣血不暢，綜上而致陽(yáng)痿。方中越鞠丸與柴胡疏肝散合用，疏肝健脾、清熱活血解諸郁；萆薢、淫羊藿、巴戟天、鎖陽(yáng)、蜈蚣益腎通絡(luò)，切中本病病機(jī)，且蜈蚣為蟲(chóng)類藥，借其走竄之性，入絡(luò)搜逐，常使臨證獲效更捷。全方共奏疏肝解郁、健脾化痰、益腎通絡(luò)之功，故療效滿意。張師提示以越鞠丸合柴胡疏肝散為主方辨證施治于肥胖男子陽(yáng)痿病之肝脾瘀滯是行之有效的，臨證可參。

4 結(jié)語(yǔ)

張師認(rèn)為男科郁證一般病程較長(zhǎng)，故而用藥不宜峻猛。對(duì)實(shí)證的治療，在用藥時(shí)需注意理氣解郁但不可耗氣，活血散瘀但不可破血，清熱而不敗胃，祛痰而不傷正；對(duì)虛證的治療，則需注意補(bǔ)益心脾而不過(guò)燥，滋養(yǎng)而不滋膩。除此之外，對(duì)男科郁證的心理分析和調(diào)攝也極具重要作用。