從王孟英醫(yī)案淺析王孟英產(chǎn)后病之治療特色※

姚巧娜 章美玲 祝盼盼 王伶改 劉英鋒

王孟英（1808—1863年）［1］，名士雄，號(hào)夢(mèng)隱，又號(hào)潛齋，孟英乃其字也，是晚清著名醫(yī)學(xué)大家。陳載安盛贊其：“能鑄古熔今，隨機(jī)應(yīng)變，可以坐而言，可以起而行，不愧為一代之名家。”［2］其不僅在溫?zé)岵〉睦碚撋显煸勵(lì)H深，對(duì)后世影響深遠(yuǎn)，還在血證、痰證、老年病、婦科病、瘧證、霍亂病、肺病、外科病、情志病、飲食、急救等方面有獨(dú)特的學(xué)術(shù)見(jiàn)解和用藥特色。王孟英著述甚多，代表作除《溫?zé)峤?jīng)緯》外，還有《歸硯錄》《王孟英醫(yī)案》《霍亂論》《王孟英醫(yī)案續(xù)篇》《王孟英醫(yī)案三編》等多部著作。王孟英臨診辨證精確，處方熨帖，用藥?kù)`巧，療效確切，醫(yī)案記載詳盡而且豐富，對(duì)后學(xué)多有啟迪。筆者在學(xué)習(xí)王孟英著作過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)不少關(guān)于“產(chǎn)后病”的驗(yàn)案及論述。

產(chǎn)后病是指在新產(chǎn)后至產(chǎn)褥期中所發(fā)生的與分娩或產(chǎn)褥有關(guān)的疾?。?］。王孟英在其醫(yī)案中詳述了產(chǎn)后的多種病證，如產(chǎn)后發(fā)熱、產(chǎn)后惡露不絕、產(chǎn)后惡露不下、產(chǎn)后子宮脫垂、產(chǎn)后血暈、產(chǎn)后昏譫、蓐損、產(chǎn)后吐瀉、產(chǎn)后痹痛等，且每種病證下均有實(shí)際案例，見(jiàn)解獨(dú)到?，F(xiàn)結(jié)合王孟英部分醫(yī)案就其論治產(chǎn)后病的體會(huì)淺述如下，以饗同道。

1 不泥常法，精準(zhǔn)辨證

明清時(shí)期，中醫(yī)?？频陌l(fā)展極其迅速，在朱丹溪、張景岳、傅山等大家的影響下，多數(shù)醫(yī)家在產(chǎn)后疾病的治療上仍沿用常法舊方，并未根據(jù)具體的病情進(jìn)行辨證治療。而王孟英治病，并不拘泥于“經(jīng)典”，且屢見(jiàn)奇效。

1.1 不囿于“產(chǎn)后多寒而宜溫”自明代薛立齋、張景岳等醫(yī)家創(chuàng)立溫補(bǔ)法之后，明清諸家便刮起猛烈的溫補(bǔ)之風(fēng)。諸醫(yī)家乃至平民百姓往往泥于“產(chǎn)后宜溫”之說(shuō)，不注重辨證而廣泛地使用生化湯等溫?zé)嵝灾郊皡ⅰ④?、姜、砂糖、酒之類溫?zé)嵝运?，以致釀生或加重產(chǎn)后諸病。正如王孟英所言：“五月下旬，天即酷熱異?！魏斡拚卟恢驎r(shí)制宜，尚扃其窗戶……動(dòng)輒生化湯，以致覆杯而斃者比比，即砂糖、酒亦能殺人，不可不慎……”［2］

如《歸硯錄》中金氏婦案，原文曰：“自仲夏墮胎，迄今四月有余，惡露淋漓不斷，兩臀近復(fù)患瘡，渾身膚癢，脈數(shù)而弦，多藥罔效，亦為產(chǎn)后宜溫之謬說(shuō)所誤也。用西洋參、銀花各二錢，生地、龜板各四錢，冬瓜皮三錢，梔炭、竹茹各一錢五分，白薇、青蒿、黃柏各一錢，甘草六分，不十帖愈矣。”［2］

本案患者墮胎四月有余而惡露淋漓不斷，為“產(chǎn)后宜溫”之說(shuō)所誤，必一直以溫補(bǔ)藥治之，病情不減，反兩臀患瘡、渾身膚癢、脈數(shù)而弦。瘡、癢、脈數(shù)可斷病因于熱，究其因機(jī)，當(dāng)因墮胎致陰液耗傷，陰虛生內(nèi)熱，熱擾沖任，迫血下行，故惡露淋漓不斷；熱毒熏灼肌膚，熱腐成膿故患瘡、膚癢。當(dāng)治以養(yǎng)陰、清熱之法。方以西洋參、生地、龜板滋養(yǎng)陰液；金銀花清熱解毒，乃瘡家圣藥；白薇、青蒿清退虛熱；黃柏、梔炭、冬瓜皮、竹茹清熱化濕；生甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥。王孟英強(qiáng)調(diào)了“產(chǎn)后宜溫”乃謬說(shuō)，臨證切不可拘泥于此說(shuō)，而忘卻審證施治。因此，該案在治療時(shí)既抓住病機(jī)以養(yǎng)陰清熱，又針對(duì)瘡瘍以清熱解毒化濕，標(biāo)本兼治。

本案中王孟英清醒地認(rèn)識(shí)到了“產(chǎn)后宜溫”這一觀念和做法的深入人心，且深刻明白產(chǎn)后溫補(bǔ)不當(dāng)所能引發(fā)的癥候，結(jié)合天時(shí)、巧妙問(wèn)診、準(zhǔn)確辨證，不為常法所拘，大膽運(yùn)用清熱養(yǎng)陰之劑，效如桴鼓，正如其在高祿卿室案［2］中說(shuō)“時(shí)有產(chǎn)后最忌寒涼，世俗泥于產(chǎn)后宜溫之謬說(shuō)，即使溫補(bǔ)而死病家不怨，醫(yī)者無(wú)憾”，且多次在案例中強(qiáng)調(diào)產(chǎn)后不可不辨證而一味溫補(bǔ)。

1.2 不囿于“產(chǎn)后多虛而宜補(bǔ)”至于“產(chǎn)后宜補(bǔ)”，其理論大約來(lái)源于傅山。傅氏在《傅青主女科·產(chǎn)后總論》中有言：“凡病起于血?dú)庵?，脾胃之虛，而產(chǎn)后尤甚。是以丹溪先生論產(chǎn)后，必大補(bǔ)氣血為先，雖有他癥，以末治之，斯言盡治產(chǎn)之大旨?！保?］其認(rèn)為產(chǎn)后婦女處于氣血不足的狀態(tài)，氣血不足是造成產(chǎn)后病最主要的病理基礎(chǔ)，故而治療上需重視補(bǔ)益氣血。但王孟英在臨證時(shí)并不困于此說(shuō)。

如《王孟英醫(yī)案續(xù)編》（原名《仁術(shù)志》）中吳馥齋室案，原文曰：“新產(chǎn)后嘔吐不止，湯水不能下咽，頭痛痰多，苔色白滑。孟英用蘇梗、橘、半、吳萸、茯苓、旋覆、姜皮、柿蒂、紫石英、竹茹，一劑知，二劑矣。”［2］

本案患者產(chǎn)后嘔吐，王孟英并不為“產(chǎn)后必大補(bǔ)氣血為先”之說(shuō)所局限，而是詳辨脈癥，判斷其病機(jī)為產(chǎn)后痰飲夾肝氣上逆致胃失和降。方中用橘皮、半夏、竹茹、茯苓宣中滲濕以化痰濁；蘇梗、姜皮既解在表之寒邪又兼止嘔之功；旋覆花、柿蒂、紫石英下氣降逆；吳茱萸散寒止痛、降逆止嘔。同時(shí)，考慮患者新產(chǎn)，失血陰虛，故僅用竹茹、柿蒂適度兼顧。本案中王孟英突破常規(guī)定視，辨證準(zhǔn)確，方藥中的，故能一劑知，二劑矣。

1.3 不囿于“產(chǎn)后多瘀而首必通瘀”前人如傅青主、陳自明等多位醫(yī)家的理論均認(rèn)為新產(chǎn)婦人必有多虛多瘀之體，從而奠定了傅氏治療產(chǎn)后病名方——生化湯的半壁江山的地位。該方寓“逐瘀于補(bǔ)血之中，消瘀于生血之內(nèi)”［5］。然而，王孟英則認(rèn)為“產(chǎn)后諸證，首必通瘀，然有不可以常理測(cè)者”［2］。

如《王孟英醫(yī)案續(xù)編》（原名《仁術(shù)志》）中表弟周鶴庭室案，原文曰：“新產(chǎn)暈汗，目不能開(kāi)，心若懸旌，毫無(wú)惡露。乃父何君新之，按其脈有虛弦豁大之形，亟拉孟英圖之。予以三甲、石英、丹參、琥珀、甘草、小麥、綠豆衣等藥，覆杯即安，數(shù)服而愈?；蛟懫浜我灾丘鲅獮榛迹吭唬捍岁幪撝w，既產(chǎn)而營(yíng)液大脫，風(fēng)陽(yáng)上冒。雖無(wú)惡露，胸腹皆舒，豈可誤作瘀沖，而妄投破血之藥耶?”［2］

本案患者“新產(chǎn)暈汗，目不能開(kāi)，心若懸旌”與《婦人大全良方》描述的“眼見(jiàn)黑花，頭目旋暈，不能起坐，甚致昏悶不省人事”的產(chǎn)后血暈癥狀相似，在診斷上符合產(chǎn)后血暈之證。那么，患者產(chǎn)后血暈伴毫無(wú)惡露，若是按照常規(guī)治法“下血少而暈者……破血行血藥治之”，則非破血行血藥治之不可，然王孟英認(rèn)為患者脈虛弦豁大，實(shí)為虛損之征，且又新產(chǎn)出汗有津液之亡失，若是實(shí)證則如《諸病源候論》所言“若下血過(guò)少，而氣逆者，則血隨氣上，掩于心，亦令運(yùn)悶，則煩悶而心滿急”，當(dāng)有胸腹不舒見(jiàn)癥。本案中患者并沒(méi)有胸腹不適之癥，所以王孟英結(jié)合脈癥，判斷其病機(jī)為營(yíng)液大脫，風(fēng)陽(yáng)上冒，以致眩暈、無(wú)惡露，治療當(dāng)大補(bǔ)營(yíng)陰，以三甲復(fù)脈湯治之。方中以生牡蠣、生鱉甲、生龜板育陰潛陽(yáng)；紫石英、丹參、琥珀行瘀血；甘草、小麥、綠豆衣清虛熱。諸藥合用，緊扣病機(jī)，無(wú)拘成見(jiàn)，療效顯著。

2 不拘一法，多法合用

王孟英治療產(chǎn)后病，在辨證遣方上十分精當(dāng)，隨癥加減，依證更方，患者服之效如桴鼓。但是王孟英也不拘于內(nèi)服一道，外治方法的運(yùn)用亦是爐火純青。

如《王孟英醫(yī)案續(xù)編》（原名《仁術(shù)志》）中翁家順令正案，原文曰：“娩后，陰戶墜下一物，形色如柿。多方療之不收。第三日始求治于孟英。令以澤蘭葉二兩，煎濃湯熏而溫洗，隨以海螵蛸、五倍子等分。研細(xì)分糝之，果即收上。繼而惡露不行，白帶時(shí)下，乳汁全無(wú)，兩腿作痛，又求方以通之。孟英曰：此血虛也。乳雖與惡露雖無(wú)，其腹必不脹，前證亦屬大虛，合而論之，毋庸診視。因與黃芪、當(dāng)歸、甘草、生地、杜仲、大棗、糯米、脂麻、藕，濃煎羊肉湯煮藥，服后乳汁漸充，久服乃健?！保?］

本案患者為產(chǎn)后子宮脫垂，繼而惡露不行，二者癥狀雖異，其源一也，均為大虛之機(jī)。急則治其標(biāo)，子宮脫垂于外，故以活血行水之澤蘭葉煎濃湯熏而溫洗，使子臟收縮變小有利于回縮，繼而以海螵蛸、五倍子研細(xì)粉糝于脫垂之子宮表面，取其收澀之功，有助于子臟回縮，熏洗、外敷合用，果即收上。然王孟英言“前方只治其標(biāo)，未治其本，故發(fā)此患”［2］，亦即大虛之機(jī)依然存在，故繼而惡露不行、白帶時(shí)下。王孟英此時(shí)以益氣補(bǔ)血之劑內(nèi)服以圖“緩則治其本”，且方中大隊(duì)藥食兩用之品結(jié)合血肉有情之濃羊肉湯久服，隱含藥膳之意。由此可見(jiàn)，王孟英治療產(chǎn)后病不拘內(nèi)服一法，標(biāo)本分明，緩急有度，內(nèi)外合用，湯藥與藥膳并舉，效果斐然。

3 不守一方，辨證易方

正如《傅青主女科》認(rèn)為“產(chǎn)后危急諸癥，當(dāng)頻服生化湯，隨癥加減，照依方論”［4］，民間亦有“不論寒熱，產(chǎn)后必服生化湯”［6］之說(shuō)，在王孟英的產(chǎn)后病醫(yī)案中亦有部分產(chǎn)婦服用生化湯。王孟英雖然多次指出產(chǎn)后不宜一味溫補(bǔ)，但并未否認(rèn)生化湯的價(jià)值，而是當(dāng)用即用，只是決不“以一定之死方，療萬(wàn)人之活病”。除生化湯外，王孟英的產(chǎn)后醫(yī)案還用了白虎湯、六一散、三甲復(fù)脈湯、蠲飲六神湯等方加減。

如《王孟英醫(yī)案》（原名《回春錄》）中姚氏婦案，原文曰：“產(chǎn)后昏譫汗厥，肌膚浮腫，醫(yī)投補(bǔ)虛破血、祛祟安神之藥，皆不能治，舉家惶怖，轉(zhuǎn)延孟英診焉。詢知惡露仍行，曰：此證病家必以為奇病，其實(shí)易愈也。昔金尚陶先生曾治一人，與此相似，載于沈堯封《女科輯要》中，方用石菖蒲、膽星、旋覆花、茯苓、橘紅、半夏曲，名“蠲飲六神湯”，凡產(chǎn)后惡露行而昏譫者，多屬痰飲，不可誤投攻補(bǔ)，此湯最著神效，如方服之良愈?！保?］

本案患者為產(chǎn)后昏譫，實(shí)屬急證奇證，醫(yī)從虛、瘀入手，投補(bǔ)虛破血、祛痰安神之藥，皆不應(yīng)。王孟英詢問(wèn)惡露情況，突破前人認(rèn)識(shí)，“凡產(chǎn)后惡露行而昏譫者，多屬痰飲，不可誤投攻補(bǔ)”，認(rèn)為當(dāng)從痰飲入手施治，而不可濫用溫補(bǔ)，當(dāng)用清氣化痰之蠲飲六神湯。方中石菖蒲豁痰開(kāi)竅；膽南星清熱化痰；橘紅、半夏曲行氣燥濕化痰；旋覆花、茯苓健脾祛痰。諸藥開(kāi)泄宣通，清化痰飲，緊扣病機(jī)，故獲效。正因王孟英對(duì)于產(chǎn)后諸病精準(zhǔn)辨證，因證處方，方證的當(dāng)，不拘泥于某一方，故每于他醫(yī)治療無(wú)果或藥誤之時(shí)，均能屢獲良效，力挽狂瀾。

4 結(jié)語(yǔ)

王孟英治療產(chǎn)后病的經(jīng)驗(yàn)別具特色，其始終認(rèn)為“病無(wú)定式，不能因循常法，需緊扣病機(jī)，靈活變通”，牢牢把握辨證論治大原則，不為產(chǎn)后必通瘀、產(chǎn)后當(dāng)溫補(bǔ)等常法所拘泥，準(zhǔn)確辨證，靈活處方，不死用一方，內(nèi)外并治，結(jié)合食療，多法合用，所謂“藥惟對(duì)證，乃克愈病”［2］。正如張山雷所稱：“孟英善以輕藥起奇病，而一經(jīng)道破，其理又極淺顯，最是易學(xué)易行。是以不才一生低首，只有此公。竊愿普天下之習(xí)國(guó)醫(yī)者，皆能從王案研究十年，斷無(wú)不藥到病除之理?！保?］