海派中醫(yī)顏氏內(nèi)科流派治療胸痹心痛學術特色探析※

韓天雄 顏瓊枝 費鴻翔 范俊飛 張翔宇

胸痹心痛常以心胸部疼痛為主要癥狀，是中醫(yī)內(nèi)科臨床的常見病癥，輕者僅感勞則胸部憋悶氣塞，重者為心胸部疼痛，中醫(yī)往往合稱為“胸痹心痛”，類似于西醫(yī)的冠心病。海派中醫(yī)顏氏內(nèi)科源遠流長，由顏亦魯先生創(chuàng)派，源于江蘇孟河馬培之，代有精英，傳承有序，至今傳承四代，在滬上負有盛名，為海派中醫(yī)內(nèi)科主要學派之一。筆者通過梳理顏氏內(nèi)科流派傳人的醫(yī)話、醫(yī)論、醫(yī)案，結合跟師臨診，總結顏氏內(nèi)科流派治療胸痹心痛的歷代臨證經(jīng)驗及選方用藥特色，現(xiàn)淺析如下。

1 整體特色

顏氏內(nèi)科流派長期精研岐黃，致力于中醫(yī)脾胃及氣血學說研究，并將相關理論應用于中醫(yī)心腦血管病臨床，在胸痹心痛證治方面具有重視氣血、用藥和緩等整體學術特色，療效顯著。

1.1 重視氣血顏氏內(nèi)科流派認為維持人體正常生理功能的重要物質(zhì)是氣血，氣血平衡則能保證器官臟腑的正常生理功能，而氣血失調(diào)是各種疾病的病理基礎，氣虛或氣滯皆可影響血液運行而形成瘀血。若血瘀阻滯心脈，不通則痛，則癥見胸痹心痛。故其在臨床上重視氣血的暢通：氣滯者，用逍遙散；血瘀者，用桃紅四物湯；氣虛血瘀者，用益心湯、補陽還五湯等；氣滯血瘀者，用血府逐瘀湯；對胸部不適者，常用枳殼配桔梗，生蒲黃配葛根等藥對調(diào)暢氣血，協(xié)調(diào)升降。

1.2 用藥和緩顏氏內(nèi)科流派在臨床用藥上傳承孟河醫(yī)派特色，處方結構嚴謹，用藥輕靈凝練，主張藥到病所，中病即可，反對大劑量用藥，一般隨癥用藥十五六味，多選藥性平穩(wěn)、藥味柔和之品，精究配伍，不主峻猛攻逐，劑量輕者1～3 g，重者12～15 g，最多不超過30 g，體現(xiàn)出君、臣、佐、使的組方原則，尤善藥對，相輔相成，以求祛邪不傷正，穩(wěn)中而顯效。其重視患者體質(zhì)及脾胃承載能力，若投補益類方藥，往往動靜藥相配應用，如黨參、黃芪、熟地等靜藥量大，配以木香、陳皮、砂仁等小劑量動藥，兩類配伍，相得益彰，在增強補益作用的同時，防止補氣滋腎類靜藥壅滯脾胃影響吸收，又避免了理氣活血類動藥易耗散正氣之瑕疵。

2 歷代特色

2.1 顏亦魯顏亦魯先生（1897—1991 年），顏氏內(nèi)科創(chuàng)派人，拜孟河名醫(yī)賀季衡為師，深得真?zhèn)?。顏亦魯先生精研脾胃學說，認為脾胃居于中焦，脾主升，胃主降，故共為氣機樞紐，若脾虛運化失健，一來氣機升降不暢，影響氣血運行，易血行瘀滯，痹阻心脈；二來脾虛水液代謝受阻，水濕停聚，聚濕生痰，痰濁上犯心胸，遏阻心陽，均可導致胸痹，故在診治胸痹心痛等病證中，常用健運脾胃之法。痰濁偏勝者，癥見胸膺痞悶或痛引徹背，甚則背部惡寒，治當辛溫通陽、健脾祛濁，方用瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯；如屬氣血不足，痰瘀內(nèi)阻所致，治宜健脾補氣、養(yǎng)心生血，兼投化痰消瘀之品，藥如黨參、白術、黃芪、當歸、丹參、柏子仁、茯苓、遠志、阿膠、龍骨、牡蠣、甘草等，均可隨證加減。此外在用藥方面有其特色：①常取散劑：散劑具有藥量少、吸收快、收效顯的特點，顏亦魯先生常用參三七粉通絡止痛，白沙參加紫河車粉大補陰精氣血；②取用藥對，重視藥物之間的協(xié)同作用，如桂枝、炒白芍合用以增加其調(diào)和營衛(wèi)、溫通氣血的作用，枳殼、炒白術合用以健脾益氣，乳沒、炒絲瓜絡合用以增強止痛通絡之效等。

2.2 顏德馨顏德馨教授（1920—2017 年），顏氏內(nèi)科第二代傳人，國家首批國醫(yī)大師，我國當代著名中醫(yī)藥家，提出“人體衰老的主要機制在于氣血失調(diào)”“氣為百病之長，血為百病之胎”等理論觀點，創(chuàng)立“衡法”治則，長期致力于中醫(yī)心腦血管病診治研究，在理論和實踐兩端將顏氏內(nèi)科提高到一個新的高度。顏德馨在重視顏亦魯“脾統(tǒng)四臟，以滋化源”的基礎上，認為唯有氣血調(diào)和，陰陽平衡，才能保持人體正常的生理功能，而冠心病的病機演變多呈虛實相夾[1]，瘀血既是冠心病發(fā)病的病理產(chǎn)物，又是其致病之邪，瘀血表現(xiàn)常與陽虛證兼見，故在臨床診治過程中，既重視活血化瘀法的運用，又同時加以溫運陽氣，以治其本。顏德馨教授青年時廣跟名師，融會貫通，吸納各家之長，如朱丹溪“痰夾瘀血遂成窠囊”之說，葉天士“久病入絡”學說，滑壽補劑活血同進，王清任用血府逐瘀，祝味菊用附子溫通陽氣等。因此，顏德馨教授在臨床治療心病時或重在氣，用溫陽益氣法，如附子湯治療冠心病心絞痛，麻黃附子細辛湯合小青龍湯等治療肺心病合并心力衰竭，通脈四逆湯治療病態(tài)竇房結綜合征等，而理氣祛痰則取二陳湯、石菖蒲、郁金等，并用蒼、白術運脾，祛痰濁之源頭；或重在血，胸痹輕者用行氣化瘀輕劑丹參飲配生麥芽（丹參入血，麥芽入氣，氣血同治），胸痹重者選血府逐瘀湯加生蒲黃等活血通脈?！侗静菥V目》云：“蒲黃手足厥陰血分藥也，能活血止痛，生則能行，熟則能止?！比粜男卮掏床恍?，固定不移，舌質(zhì)紫黯、有瘀點或瘀斑，則常用血竭粉與三七粉和勻吞服，二藥均具化瘀生新之長，相須同用，取效甚捷而無伐正之虞[2]。

顏德馨參諸大家之長，古為今用而推陳出新，頗多驗方如益心湯、溫陽活血方等治療冠心病諸證，屢有驗效。冠心病穩(wěn)定型心絞痛臨床病程較長，經(jīng)年累月發(fā)作，病久正氣虧虛，致心脈功能減退。顏德馨教授取益氣化瘀法，倡以益心湯（藥用：黨參、丹參、黃芪、葛根、川芎、赤芍、決明子、石菖蒲、降香）。方中以黨參、黃芪補益元氣；葛根升舉清陽；川芎、丹參、赤芍活血通脈；降香芳香祛濁；石菖蒲開竅引經(jīng)。全方益氣扶正，攻補兼施，立足于氣中求血，補氣升陽，活血化瘀，使血脈得以暢行，以達到氣血平衡。研究表明，與僅用西藥常規(guī)治療相比，合用益心湯治療，更能明顯緩解心絞痛癥狀，緩解胸痛、胸悶等不適癥狀，改善心肌缺血，減少硝酸甘油用量，部分患者能調(diào)節(jié)血脂，降低hs-CRP 和HCY，且安全性高[3]。

冠心病冠脈支架置入術后，仍然存在發(fā)生再狹窄的可能性，影響了介入治療的遠期療效。顏德馨教授認為這是心陽不振或術后有瘀等因素所致，若欲改善心肌功能、防止狹窄再現(xiàn)，當在益氣活血緩解癥狀的基礎上，加用溫運陽氣之藥，通補兼施，擬制顏氏溫陽活血方。方以附子為君，振奮心陽；蒲黃、枳殼、桔梗為臣，其中蒲黃活血血脈，枳殼、桔梗一升一降，與蒲黃氣血兼調(diào)；當歸、白芍為佐，養(yǎng)血理血陰中求陽，調(diào)和附子溫燥之性。全方溫陽活血、理氣化瘀，經(jīng)臨床觀察，顏氏溫陽活血方防治冠脈介入術后再狹窄，可明顯降低再狹窄發(fā)生率，改善患者臨床癥狀[4]。

2.3 顏乾麟和顏新顏乾麟、顏新為顏德馨兒女，顏氏內(nèi)科第三代嫡系傳人，繼承父業(yè)，長期從事中醫(yī)理論和臨床研究工作，2007 年雙雙獲得“全國首屆中醫(yī)藥傳承高徒獎”。他們在傳承顏氏內(nèi)科學術思想和臨床經(jīng)驗的基礎上，對顏氏內(nèi)科胸痹診治經(jīng)驗作了整理與創(chuàng)新，發(fā)表了不少真知灼見。

顏乾麟主任重視病機學說研究，認為心腦血管病的基本病機是氣血失衡，并有其病機演變規(guī)律，初期以氣滯血瘀型居多，而后則形成痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，出現(xiàn)痰瘀交阻的病機，后期則呈現(xiàn)多虛多瘀的病理狀態(tài)[5]。臨床體會冠心病患者在心絞痛經(jīng)常發(fā)作時，在胸悶憋氣的同時多兼見抑郁焦慮等不良情緒，可伴有焦慮導致的軀體化癥狀，不僅表現(xiàn)在胸部，同時也可有脘腹部不適癥狀?；陬伿蟽?nèi)科對心的生理特點的認識及現(xiàn)代“雙心”醫(yī)學思想，認為本病的病機關鍵是氣機郁結、氣血失和，導致氣血瘀滯，故應重視治氣，使氣機調(diào)暢，心脈調(diào)和。其臨證重視脈診，認為右手脈的變化多與氣的變化相關，左手脈的變化多與血的變化相關；代脈多見氣衰，當以補氣為主；結脈多見血瘀，當以活血為要。胸痹初期多以心前區(qū)痞悶為主要表現(xiàn)，病機多為氣機失暢，痰瘀凝滯，喜用逍遙散或血府逐瘀湯；胸痹中后期多以心悸、氣短疲乏為主要表現(xiàn)，病機多為氣血不和，心神失養(yǎng)，常投以保元湯合顏氏益心湯。應用顏氏益心湯時常再加一味桂枝，一來桂枝辛散溫通，入心經(jīng)，擅長活血通脈，疏通周身經(jīng)脈，既可溫心陽，又可祛心脈瘀血；二來桂枝有疏肝作用，醫(yī)家張錫純頗有心得，謂其“善理肝木之郁使之條達也”，對于肝郁脾虛、胸脅脹滿者，在大隊補氣健脾藥中，加少量桂枝、川芎以舒肝氣，氣機得舒，諸癥則消。血瘀氣滯，心前區(qū)隱隱作痛者，常用蒲黃、三七以活血止痛；胸痛程度較重，氣滯脹滿者，加山梔、降香等，取倉卒散之意宣郁和血，行氣止痛；心律不齊者，加茯神、棗仁，以寧神養(yǎng)心，驗之臨床，多有應手。

顏新教授在顏氏內(nèi)科流派傳統(tǒng)重視陽氣、重視中焦、重視氣血的基礎上，尤重視正氣，認為扶正與祛邪同用，有事半功倍之效，治療胸痹心痛時，常補氣、養(yǎng)血、溫陽、健脾與行氣、活血、利水、化濕等同用[6]，如柴胡疏肝散與四君子湯同用，真武湯與生脈飲同用，補陽還五湯、血府逐瘀湯與蒼、白術等益氣顧脾藥同用。選用活血藥時，辨證精細，如：活血養(yǎng)血用當歸、丹參；活血化瘀用牡丹皮、紅花；活血通絡法用雞血藤、桑枝；活血破瘀用地龍、水蛭。

3 小結

顏氏內(nèi)科流派作為著名的海派中醫(yī)流派之一，長期致力于中醫(yī)脾胃及氣血學說理論研究與應用，圓機活法，積累了豐富的臨證經(jīng)驗。胸痹心痛的辨治學術經(jīng)驗是顏氏內(nèi)科流派眾多治驗特色之一，從顏亦魯先生的脾胃觀點論治發(fā)展到顏德馨國醫(yī)大師的氣血論治，再到顏乾麟主任根據(jù)病機演變施治及顏新教授臨證靈活選用精準方藥，均體現(xiàn)了顏氏內(nèi)科流派源于經(jīng)典，扎根臨床，師古而不泥古，包容、開放、創(chuàng)新的學術特色。對顏氏內(nèi)科流派胸痹心痛病證診治特色進行整理研究，有助于挖掘整理流派內(nèi)涵，提煉其學術特色及臨證選方用藥精華，以利發(fā)揚顏氏內(nèi)科流派學術經(jīng)驗，嘉惠后學。