中醫(yī)藥辨證治療難治性高血壓病的系統(tǒng)評價

陸 新，龍瑾

（廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，廣西 南寧 530001）

高血壓（hypertension）是一種常見慢性心血管疾病，患病率達(dá)27.9%[1]。難治性高血壓病由于血壓反復(fù)處于過高的狀態(tài)，更易損害靶器官，危害性更大，國外報道患病率達(dá)5%～30%[2]，國內(nèi)為15%～20%[3]。中醫(yī)將其歸于“眩暈”“頭痛”等疾病范疇，病機(jī)關(guān)鍵為肝腎陰虧，以致陽亢偏盛，多屬虛實夾雜之證。難治性高血壓的治療目前以西藥方案為主，總體療效仍待提高，因此探討中醫(yī)藥辨證治療是當(dāng)前臨床需要迫切解決的問題[4]。中醫(yī)認(rèn)為，難治性高血壓病的特點是病程長，久病多虛，因虛致病[5]；致?lián)p傷臟腑，厥陽偏亢，陰陽不交[6]；而成肝郁脾虛，氣血不和，引起瘀血、痰飲、水腫內(nèi)生阻絡(luò)，成風(fēng)之內(nèi)源，每遇陽氣厥逆則生中風(fēng)之證[7]；臨床治療時多運用中醫(yī)辨證論治思想，進(jìn)行個體化治療，往往能取得良好的效果，但在循證上仍缺乏令人信服的證據(jù)[8]。為此，本研究對中醫(yī)藥辨證治療難治性高血壓病的療效及安全性進(jìn)行系統(tǒng)評價，以期為循證醫(yī)學(xué)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 使用計算機(jī)檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)，檢索時間范圍為建庫至2022 年5 月15 日。中文主題詞檢索：“難治性高血壓病”和“中醫(yī)藥治療”；英文主題詞檢索：“refractory hypertension”and“traditional Chinese medicine treatment”，各檢索詞均采用單獨或結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。為免遺漏各庫間進(jìn)行交叉檢索。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究設(shè)計：中醫(yī)藥辨證治療難治性高血壓病的隨機(jī)對照試驗，不論是否使用了盲法；②研究對象：難治性高血壓病明確診斷，按照難治性高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：參照《中國高血壓防治指南2010》中的標(biāo)準(zhǔn)對難治性高血壓病的診斷：在對生活方式進(jìn)行全面改善的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了合理可耐受的足量（含利尿劑在內(nèi)的三類降壓藥）治療后，血壓仍在目標(biāo)水平之上（血壓仍在目標(biāo)水平之上SBP≥140 mmHg 和/或DBP≥90 mmHg，伴有穩(wěn)定性冠心病、腎臟疾病等患者血壓要求控制在收縮壓130 mmHg且舒張壓80 mmHg 以下），或至少需要4 種藥物血壓才能有效控制；③干預(yù)及對照治療：對照組采用常規(guī)藥物治療（或含中成藥），治療組在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用中醫(yī)藥辨證治療。常規(guī)藥物治療的主要措施為口服公認(rèn)有效的降壓藥物，包括利尿藥、鈣通道阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，含利尿劑在內(nèi)的三類降壓藥，亦可為含利尿劑在內(nèi)的包括中成藥的3 種藥物組合，且不限具體藥物名稱、劑量及療程；④結(jié)局指標(biāo)：降壓有效率、收縮壓、舒張壓、血壓達(dá)標(biāo)率、遠(yuǎn)期降壓療效、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、血尿酸（UA）、尿微量白蛋白/肌酐（UACR）、左心室體積指數(shù)（LVMI）、肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度（baPWV）、踝肱指數(shù)（ABI）、頸動脈內(nèi)膜中膜復(fù)合體厚度（IMT）、不良反應(yīng)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①電子與手工檢索均無法獲得全文；②繼發(fā)性高血壓者；③試驗設(shè)計不嚴(yán)謹(jǐn)，對照為非隨機(jī)或半隨機(jī)試驗；④由于測壓方法不當(dāng)或診室高血壓等導(dǎo)致假性難治性高血壓者；⑤重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；⑥個案報道、實驗研究、綜述、使用了外治法包括針灸、中藥沐足、穴位貼敷等的文獻(xiàn)；⑦研究對象合并有嚴(yán)重腦、心、肝、腎等原發(fā)性疾??；⑧研究對象存在糖尿病、嚴(yán)重精神疾病、妊娠或哺乳期婦女、不能按規(guī)定進(jìn)行治療完成試驗；⑨研究對象為過敏體質(zhì)包括對中藥過敏。

1.4 文獻(xiàn)篩選 ①由2 位研究者單獨立對6 個文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫檢索所得文獻(xiàn)進(jìn)行查閱，對文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選、提取及質(zhì)量評價，對存在分歧的文獻(xiàn)相互核對、分析，第3 位研究者對資料的不確定因素進(jìn)行討論，并核對提取結(jié)果；②根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)對檢索的每一篇文獻(xiàn)的標(biāo)題、摘要及內(nèi)容進(jìn)行閱讀，不符合要求的文獻(xiàn)予以剔除；③對初篩的文獻(xiàn)再次進(jìn)行逐篇全文閱讀予以反復(fù)篩選；④手工查閱未全文收錄的文獻(xiàn)。

1.5 方法學(xué)質(zhì)量評價與評級 2 位研究者獨立篩選文獻(xiàn)，采用交叉核對的方式錄入。通過瀏覽文獻(xiàn)標(biāo)題摘要排除明顯不相關(guān)后，獲取全文閱讀，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終確定納入文獻(xiàn)的資料數(shù)據(jù)，有分歧通過討論、請教第3 位研究者共同解決，包括文獻(xiàn)基本信息、隨機(jī)方法、樣本量、盲法應(yīng)用與否、治療組和對照組干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、不良事件及是否隨訪等內(nèi)容。根據(jù)Cochrane 系統(tǒng)評價手冊（5.1.0 版）[5]進(jìn)行風(fēng)險偏倚評估，內(nèi)容包括隨機(jī)方法的使用、分配隱藏、盲法的描述、隨訪結(jié)局情況、結(jié)局的指標(biāo)、偏倚情況等，風(fēng)險按“高風(fēng)險”“低風(fēng)險”和“不確定”進(jìn)行評估。證據(jù)質(zhì)量根據(jù)GRADE[6]系統(tǒng)評價進(jìn)行評級，從精確性、間接性、不一致性、風(fēng)險偏倚、發(fā)表偏倚5 方面進(jìn)行，結(jié)果按高、中、低或極低質(zhì)量分4 等級。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 使用Cochrane 提供的RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta 分析。計數(shù)資料應(yīng)用相對危險度（relative risk，RR）及95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）為效應(yīng)分析數(shù)據(jù)，當(dāng)兩組病例、率有明顯的差別，加上療程上有差異，為避免選擇性偏差，采用風(fēng)險比或差（RD）分析數(shù)據(jù)，計量資料使用均數(shù)差（MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）和95%CI為效應(yīng)分析數(shù)據(jù)，采用χ2檢驗結(jié)合I2檢驗進(jìn)行異質(zhì)性分析，若P＞0.05，I2≤50%，采用固定效應(yīng)模型分析，若P≤0.05，I2＞50%，應(yīng)進(jìn)行敏感性分析，使用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。如存在明顯的臨床異質(zhì)性，無法合并解決的，僅進(jìn)行描述性分析。少于10 篇研究的結(jié)局采用漏斗圖（funnel plot）對是否存在潛在的發(fā)表偏倚進(jìn)行評估。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的結(jié)果及評價 初篩檢索出文獻(xiàn)196篇，其中重復(fù)文獻(xiàn)8 篇，閱讀標(biāo)題、摘要信息剔除綜述、病例報告、實驗研究、使用了外治法等不相關(guān)文獻(xiàn)175 篇，經(jīng)下載全文閱讀按納入和排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格篩選后剔除了9 篇，最終共納入4 篇文獻(xiàn)[11-14]，均為中文文獻(xiàn)。納入符合條件的4 項隨機(jī)對照試驗患者總例數(shù)572 例，其中治療組354 例，對照組218 例。治療組采用中醫(yī)藥辨證治療結(jié)合常規(guī)藥物治療，對照組采用常規(guī)藥物治療。4 項研究均采用隨機(jī)分組方法，1 項研究[13]采用隨機(jī)雙盲的原則，為低風(fēng)險偏倚，其余3項[11，12，14]僅提及隨機(jī)，考慮為不確定風(fēng)險；1項[13]描述了退出與失訪，為低風(fēng)險偏倚，其余為高風(fēng)險偏倚；6 項研究數(shù)據(jù)認(rèn)定為低風(fēng)險偏倚；4 項研究均未報告估算樣本量的依據(jù)及研究結(jié)局是否盲法評價，描述了組間可比性及納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)，因此考慮其他風(fēng)險偏倚為不確定性。因此，4 項研究總體質(zhì)量評價偏低，有高風(fēng)險偏倚存在。納入研究文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 中醫(yī)藥辨證治療難治性高血壓病文獻(xiàn)基本特征

2.2 療效及安全性評價

2.2.1 降壓療效 2項[11，12]研究提及降壓療效，共納入423 例患者，由于兩組病例及率有明顯的差別，加上療程上的差異，為了避免選擇性偏差，采用了風(fēng)險比，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示無異質(zhì)性存在：I2=0%，P=0.96，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示，與常規(guī)藥物治療比較，中醫(yī)藥辨證治療難治性高血壓病臨床總有效率高[RD=-0.17，95%CI（-0.25，-0.09）]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.0001），見圖1。

圖1 中醫(yī)藥辨證治療難治性高血壓病降壓療效的Meta 分析

2.2.2 遠(yuǎn)期療效 1 項研究[11]提及中醫(yī)藥辨證治療對遠(yuǎn)期療效的治療效果，共150 例患者經(jīng)過3 個月治療，中醫(yī)藥辨證治療組有效率為76.34%，優(yōu)于常規(guī)藥物治療組的3.51%[RR=0.25，95%CI（0.17，0.35）]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.00001），見圖2。

圖2 中醫(yī)藥辨證治療難治性高血壓病遠(yuǎn)期療效的Meta 分析

2.2.3 收縮壓 2 項研究[12，13]提及中醫(yī)藥辨證治療對收縮壓的影響，總病例數(shù)177 例，異質(zhì)性總體偏高（I2=60%，P=0.12），進(jìn)行敏感性分析：去除權(quán)重最大的研究及排除療程過短的因素，隨機(jī)效應(yīng)模型分析顯示SMD=-1.62～-0.71，95%CI=-1.96～-0.89，結(jié)果穩(wěn)健。剔除文獻(xiàn)后Meta 分析結(jié)果顯示，中醫(yī)藥辨證治療難治性高血壓病降低收縮壓的效果優(yōu)于常規(guī)藥物治療[MD=-17.56，95%CI（-22.58，-12.72）]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.00001），見圖3。

圖3 中醫(yī)藥辨證治療難治性高血壓病降收縮壓療效的Meta 分析

2.2.4 舒張壓 2 項研究[12，13]提及中醫(yī)藥辨證治療舒張壓的影響，納入177 例患者，異質(zhì)性檢驗顯示：I2=0，P=0.80，無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)分析，Meta 分析結(jié)果顯示，中醫(yī)藥辨證治療難治性高血壓病降低舒張壓的療效優(yōu)于常規(guī)藥物治療[SMD=-1.22，95%CI（-1.55，-0.89）]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.00001），見圖4。

圖4 中醫(yī)藥辨證治療難治性高血壓病降舒張壓療效的Meta 分析

2.2.5 血壓達(dá)標(biāo)率 1 項研究[14]描述了中醫(yī)藥辨證治療難治性高血壓病血壓的達(dá)標(biāo)率，共62 例患者經(jīng)過3 個月治療，中醫(yī)藥辨證治療組血壓達(dá)標(biāo)率為87.10%，優(yōu)于常規(guī)藥物組的64.52%[RR=0.36，95%CI（0.13，1.02]，差異有統(tǒng)計學(xué)的意義（P=0.05），見圖5。

圖5 中醫(yī)藥辨證治療難治性高血壓病血壓達(dá)標(biāo)率的Meta 分析

2.2.6 LVMI 有1 項研究[14]提及中醫(yī)藥辨證治療難治性高血壓病LVMI 的治療效果，共62 例患者經(jīng)過3 個月治療，中醫(yī)藥辨證治療的LVMI 值由治療前的（136.33±10.82）g/m2降為（121.32±10.11）g/m2，常規(guī)藥物對照組由治療前的（137.14±11.22）g/m2降為（129.33±10.85）g/m2，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-8.01，95%CI（-13.23，-2.79），P=0.0003]，見圖6。

圖6 中醫(yī)藥辨證治療難治性高血壓病LVMI 的Meta 分析

2.2.7 baPWV 有1 項研究[14]描述中醫(yī)藥辨證治療難治性高血壓病baPWV 的療效，經(jīng)過3 個月治療，62 例患者中中醫(yī)藥辨證治療的baPWV 值由治療前的（1550.45±250.84）cm/s 降為（1205.03±249.76）cm/s，常規(guī)藥物治療由治療前的（1561.32±262.75）cm/s 降為（1401.76±259.94）cm/s，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-196.73，95%CI（-323.63，-69.83），P=0.002]，見圖7。

圖7 中醫(yī)藥辨證治療難治性高血壓病baPWV 的Meta 分析

2.2.8 ABI 有1 項研究[14]提及中醫(yī)藥辨證治療難治性高血壓病對ABI 的影響，共62 例患者經(jīng)過3 個月治療，中醫(yī)藥辨證治療的ABI 從治療前的（0.72±0.09）升高為（0.92±0.15），常規(guī)藥物治療的從治療前的（0.72±0.09）升高為（0.81±0.11），差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=0.11，95%CI（0.04，0.18），P=0.001]，見圖8。

圖8 中醫(yī)藥辨證治療難治性高血壓病ABI 的Meta 分析

2.2.9 IMT 有1 項研究[14]描述中醫(yī)藥辨證治療難治性高血壓病IMT 的的治療效果，共62 例患者治療3個月后，中醫(yī)藥辨證治療的IMT 由治療前的（1.32±0.55）mm 變?yōu)椋?.91±0.33）mm，常規(guī)藥物治療的由治療前的（1.34±0.42）mm 變?yōu)椋?.15±0.35）mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-0.24，95%CI（-0.41，-0.07），P=0.005]，見圖9。

圖9 中醫(yī)藥辨證治療難治性高血壓病IMT 的Meta 分析

2.2.10 Cr 有1 項研究[13]提及中醫(yī)藥辨證治療難治性高血壓病對Cr 的影響，共87 例患者經(jīng)過12 周治療，中醫(yī)藥辨證治療的Cr 從治療前的（74.13±250.97）μmol/L 變?yōu)椋?1.96±19.23）μmol/L，常規(guī)藥物治療的從治療前的（75.07±19.89）μmol/L 變?yōu)椋?3.77±21.54）μmol/L，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-1.81，95%CI（-10.40，6.78），P=0.68]，見圖10。

圖10 中醫(yī)藥辨證治療難治性高血壓病Cr 的Meta 分析

2.2.11 BUN 有1 項研究[13]描述中醫(yī)藥辨證治療難治性高血壓病對BUN 的療效，共87 例患者經(jīng)12周治療，中醫(yī)藥辨證治療的BUN 由治療前的（6.36±4.82）mmol/L 變?yōu)椋?.91±3.25）mmol/L，常規(guī)藥物治療的由治療前的（6.30±4.11）mmol/L 變?yōu)椋?.13±3.09）mmol/L，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-0.22，95%CI（-1.55，1.11），P=0.75]，見圖11。

圖11 中醫(yī)藥辨證治療難治性高血壓病BUN 的Meta 分析

2.2.12 UA 有1 項研究[13]提及中醫(yī)藥辨證治療難治性高血壓病對UA 的治療效果，87 例患者經(jīng)12 周治療，中醫(yī)藥辨證治療的UA 由治療前的（364.28±115.98）μmol/L 變成（327.83±107.20）μmol/L，常規(guī)藥物治療的由治療前的（378.16±93.34）μmol/L 變成（359.25±104.17）μmol/L，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-31.42，95%CI（-75.84，13.00），P=0.17]，見圖12。

圖12 中醫(yī)藥辨證治療難治性高血壓病UA 的Meta 分析

2.2.13 UACR 有1 項研究[13]描述中醫(yī)藥辨證治療對UACR 的影響，87 例患者經(jīng)過12 周治療，中醫(yī)藥辨證治療的UACR 由治療前的（4.78±2.01）mg/mmol 變?yōu)椋?.13±1.38）mg/mmol，常規(guī)藥物治療的由治療前的（4.69±2.26）mg/mmol變?yōu)椋?.57±1.59）mg/mmol，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-0.44，95%CI（-1.07，0.19），P=0.17]，見圖13。

圖13 中醫(yī)藥辨證治療難治性高血壓病UACR 的Meta 分析

2.2.14 不良反應(yīng)發(fā)生率的安全性評價 有2 項研究[13，14]描述用藥治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況，異質(zhì)性檢驗顯示無明顯異質(zhì)性：P=0.53，I2=0，采用固定模型分析，Meta 分析結(jié)果顯示：中醫(yī)藥辨證治療難治性高血壓病降的不良反應(yīng)發(fā)生率與常規(guī)藥物治療比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 [MD=0.45，95%CI（0.17，1.20），P=0.11]，見圖14。

圖14 中醫(yī)藥辨證治療難治性高血壓病不良反應(yīng)發(fā)生率的Meta 分析

2.2.15 發(fā)表偏倚風(fēng)險分析 對難治性高血壓病降壓療效為效應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，漏斗圖顯示左右對稱，納入的文獻(xiàn)未檢驗出明顯的發(fā)表偏倚，見圖15。

圖15 中醫(yī)藥辨證治療難治性高血壓病療效的發(fā)表偏倚風(fēng)險評估漏斗圖

2.2.16 GRADE 證據(jù)質(zhì)量分級 4 項研究共15 個結(jié)局指標(biāo)，因納入文獻(xiàn)中均沒有提及盲法與分配隱藏，故風(fēng)險評估為嚴(yán)重偏倚；由于異質(zhì)性大（I2＞50%），收縮壓結(jié)局風(fēng)險評估為非常嚴(yán)重；由于文獻(xiàn)篇數(shù)僅1篇，病例數(shù)偏少，導(dǎo)致血壓達(dá)標(biāo)率、Cr、BUN、UA、UACR、LVMI、baPWV、ABI、IMT、不良反應(yīng)發(fā)生率精確性不佳，同時由于不良反應(yīng)可信區(qū)間過大進(jìn)一步影響了精確性，并降低了證據(jù)質(zhì)量。綜合評價為：有效率、遠(yuǎn)期降壓療效、臨床癥狀、舒張壓為中級質(zhì)量證據(jù)，血壓達(dá)標(biāo)率、收縮壓、Cr、BUN、UA、UACR、LVMI、baPWV、ABI、IMT、不良反應(yīng)為極低級質(zhì)量證據(jù)，見表2。

表2 中醫(yī)藥辨證治療難治性高血壓病證據(jù)概要質(zhì)量

3 討論

難治性高血壓病引起心、腦、腎、動脈粥樣硬化等靶器官損害程度大，臨床事件不良事件多，常規(guī)西藥治療療效不能令人滿意，應(yīng)用正確的思維方式進(jìn)行中醫(yī)辨證，是目前臨床一直關(guān)注和迫切需要解決的難題[15]。目前認(rèn)為[16]，難治性高血壓與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、血管舒縮功能受損、交感神經(jīng)活性異常增高密切相關(guān)，從而導(dǎo)致心、腎、腦等靶器官損傷，并引起相關(guān)臟器功能不全或衰竭，是心血管疾病重要的危險因素。由于交感神經(jīng)活性異常過度激活，導(dǎo)致全身腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)啟動引發(fā)炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致難治性高血壓病產(chǎn)生和維持，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療策略主要為通過調(diào)整生活方式、優(yōu)化降壓藥的聯(lián)合方案和服用時間，應(yīng)用一些新興的器械療法，如腎交感神經(jīng)消融術(shù)、頸動脈體消融術(shù)、壓力感受性反射激活療法以及深部腦刺激等，由于適應(yīng)證嚴(yán)格，安全性和有效性有待明確，難以推廣應(yīng)用[17]。

LVMI、baPWV、IMT 都為心血管發(fā)病的獨立預(yù)測因子，降低LVMI、baPWV、IMT，提高ABI 在逆轉(zhuǎn)左心室肥大和血管損傷方面有一定作用，從而可預(yù)防心血管事件發(fā)生[18]。

中醫(yī)認(rèn)為，難治性高血壓病病位在肝腎，表現(xiàn)在血脈與絡(luò)，關(guān)鍵病機(jī)是濁毒不降、壅塞清竅，臨床上從毒邪論治[19]。通過系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，合理運用滋陰潛陽、鎮(zhèn)肝息風(fēng)、益氣化痰、降逆排毒的方法，達(dá)到針對肝腎陰虧為本，風(fēng)、火、痰、瘀致毒為標(biāo)，從而解決本虛標(biāo)實、調(diào)理樞機(jī)的病理環(huán)節(jié)。由于升清降濁，暢調(diào)氣機(jī)，能從從根本上治療難治性高血壓病[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥辨證治療具有降低收縮壓、舒張壓，改善臨床癥狀、LVMI、baPWV、ABI、IMT，從而有很好的血壓達(dá)標(biāo)率、遠(yuǎn)期降壓療效、臨床有效率，不良反應(yīng)低。證據(jù)質(zhì)量值得臨床推薦。但本次Meta 分析也存在不足之處：①4 項研究只有4 個為中級質(zhì)量證據(jù)，其余皆為極低級質(zhì)量證據(jù)，由于沒有描述盲法、分配隱藏，文獻(xiàn)量偏少，樣本量存在不足，特別是因為異質(zhì)性高，證據(jù)質(zhì)量的總體評價受到一定影響；②由于納入全部為中文文獻(xiàn)，而且僅為發(fā)表文獻(xiàn)，也存在一定的偏倚風(fēng)險，對精確性有影響；③只有1 項研究提及遠(yuǎn)期療效；由于樣本量少，沒有顯現(xiàn)中醫(yī)藥對難治性高血壓病對UACR 有治療意義的療效[21]?？傊?，中醫(yī)藥辨證治療難治性高血壓病的確切療效還需進(jìn)一步的隨機(jī)對照試驗加以驗證。

綜上所述，中醫(yī)藥辨證治療難治性高血壓病通過降壓，改善臨床癥狀、LVMI、baPWV、ABI 及IMT提高遠(yuǎn)期療效、臨床療效、血壓達(dá)標(biāo)率，其不良反應(yīng)低。其中臨床癥狀、舒張壓、有效率、遠(yuǎn)期療效及不良反應(yīng)的臨床療效方面證據(jù)確切，其余證據(jù)質(zhì)量因極低無確認(rèn)結(jié)論，但在難治性高血壓病治療上值得推薦。但本系統(tǒng)評價受納入文獻(xiàn)數(shù)量及樣本量等因素的影響，中醫(yī)藥辨證治療難治性高血壓病需高質(zhì)量的臨床試驗進(jìn)一步驗證。