基于MRI 影像特征鑒別原發(fā)性輸卵管癌和原發(fā)性上皮性卵巢癌的價(jià)值

徐輝景，李志平，顏丹，嚴(yán)志強(qiáng)，張育，崔鳳

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310007；2.杭州師范大學(xué)附屬蕭山醫(yī)院超聲科，浙江 杭州 311202）

原發(fā)性輸卵管癌（Primary fallopian tube carcinoma，PFTC）是一種罕見的婦科惡性腫瘤，其發(fā)病率約為0.14%～1.80%[1-3]。由于PFTC 的臨床表現(xiàn)呈非特異性，典型的“三聯(lián)征”（腹痛、陰道排液及盆腔包塊）極少出現(xiàn)，而PFTC 的超聲表現(xiàn)常與原發(fā)性上皮性卵巢癌（Primary epithelial ovarian cancer，PEOC）相似，術(shù)前極易誤診。MRI 具有超高的軟組織分辨率，且不受腸道氣體干擾，是用于子宮附件腫塊鑒別診斷的最佳影像學(xué)檢查手段，并且有望在術(shù)前診斷PFTC。依據(jù)文獻(xiàn)檢索，僅有少數(shù)學(xué)者報(bào)道了PFTC 的MRI 影像表現(xiàn)[3-4]，而關(guān)于MRI 在PFTC 和PEOC 的鑒別診斷中的應(yīng)用罕有報(bào)道。本研究旨在探討MRI影像特征在PFTC 和PEOC 的鑒別診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院和杭州師范大學(xué)附屬蕭山醫(yī)院2014 年10 月—2021 年11月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的PFTC 患者18 例（18 個(gè)病灶）作為研究組，同時(shí)納入PEOC 患者32 例（44 個(gè)病灶）作為對(duì)照組。所有病例MRI 檢查前均未進(jìn)行任何抗腫瘤治療及穿刺活檢。18 例PFTC 和32 例PEOC 患者的平均年齡分別為（57.5±13.0）歲和（52.0±10.0）歲，其中絕經(jīng)后婦女分別為12 例（12/18，66.7%）和20 例（20/32，62.5%）。兩組患者臨床癥狀均為非特異性，均以腹痛腹脹、盆腔包塊及陰道出血或排液等癥狀為主，其中僅2 例PFTC 表現(xiàn)為典型的“三聯(lián)征”。18 例PFTC 均為漿液性癌；32 例PEOC中，漿液性癌17例，透明細(xì)胞癌10例，黏液性囊腺癌2例，子宮內(nèi)模樣腺癌3 例。

1.2 檢查設(shè)備與方法

隨機(jī)應(yīng)用Philips Ingenia 1.5T、GE Signal 1.5T及GE Discovery 750 3.0T MR 掃描儀。采用常規(guī)T2WI 壓脂序列（軸位、矢狀位、冠狀位）、橫軸位T1WI、DWI 及T1WI 增強(qiáng)序列（軸位、矢狀位、冠狀位）掃描，掃描層厚4 mm，間距0.5 mm。應(yīng)用體線圈，采用呼吸門控技術(shù)。

1.3 圖像分析

由兩名均具有5 年以上腹部影像診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在未知病理結(jié)果的情況下進(jìn)行評(píng)估，觀察以下特征：部位、形態(tài)、大小、信號(hào)特點(diǎn)、強(qiáng)化特點(diǎn)、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜種植、腹水。臘腸形定義為沿輸卵管塑形生長(zhǎng)、外觀像“臘腸”，形態(tài)規(guī)則定義為圓形或橢圓形，其他形態(tài)定義為不規(guī)則形。臘腸形腫塊分3 型：臘腸形囊性結(jié)構(gòu)伴乳頭狀結(jié)節(jié)、臘腸形囊實(shí)性腫塊、臘腸形實(shí)性腫塊。腫塊囊實(shí)性判定：囊性腫塊為實(shí)性成分小于1/3，囊實(shí)性腫塊為實(shí)性成分介于1/3～2/3之間，實(shí)性腫塊為實(shí)性成分大于2/3。強(qiáng)化程度（與子宮肌層作參考）定義：強(qiáng)化程度類似子宮肌層為中度強(qiáng)化，比子宮肌層弱為輕度強(qiáng)化，高于子宮肌層為明顯強(qiáng)化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0 軟件和Medcalc Version 15.10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，偏態(tài)分布采用中位數(shù)（四分位間距）表示。采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)或Mann-Whitney U 檢驗(yàn)分析計(jì)量資料。采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)評(píng)估分類變量。采用受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)價(jià)相關(guān)MRI 征象對(duì)PFTC 的診斷效能，選取最大約登指數(shù)為截點(diǎn)值，計(jì)算其診斷靈敏度和特異度。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

18 例PFTC 均為單側(cè)（圖1，2），最大徑中位數(shù)為4.60 cm（3.40，5.80）。32 例PEOC中，20 例單側(cè)，12 例雙側(cè)（圖3），最大徑中位數(shù)為8.25 cm（5.20，11.73）。

腫瘤大小、部位、形態(tài)、實(shí)性成分強(qiáng)化程度、囊性成分T1WI 高信號(hào)、腫塊邊緣包膜樣強(qiáng)化征、輸卵管積水及宮腔積液、腹水、腹膜種植及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在PFTC 和PEOC 中的分布見表1。臘腸形腫塊（圖1）、實(shí)性成分輕度強(qiáng)化、囊性成分T1WI 高信號(hào)、腫塊邊緣包膜樣強(qiáng)化征（圖1c）、輸卵管積水（圖2）及宮腔積液（圖1a）在PFTC 和PEOC 間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腹水、腹膜種植及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在PFTC 和PEOC間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 不同MRI 征象在PFTC 和PEOC 中的分布

將最大徑、臘腸形、實(shí)性腫塊、囊性成分無(wú)T1WI高信號(hào)、實(shí)性成分輕度強(qiáng)化、腫塊邊緣完整包膜樣強(qiáng)化征、輸卵管積水及宮腔積液作為檢驗(yàn)變量，進(jìn)行ROC 曲線分析，見表2 和圖4。其中腫塊邊緣完整包膜樣強(qiáng)化征的AUC 最大，約0.890。當(dāng)腫塊邊緣完整包膜樣強(qiáng)化征約登指數(shù)為0.598 5時(shí)，靈敏度和特異度分別為0.667 和0.932。

表2 MRI 征象對(duì)PFTC 的診斷效能

3 討論

3.1 臨床特點(diǎn)

PFTC 起源于輸卵管黏膜上皮，是一種罕見的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤。既往研究表明[1-2，5]，PFTC 早期無(wú)明顯臨床癥狀；隨著疾病進(jìn)展，可能出現(xiàn)腹痛、盆腔包塊及陰道排液癥狀，被認(rèn)為是PFTC “三聯(lián)征”，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，PFTC“三聯(lián)征”發(fā)生率不到15%，意味著更多的無(wú)特異性臨床表現(xiàn)的患者術(shù)前有可能被誤診為卵巢腫瘤。本研究中，PFTC 和PEOC 患者多為絕經(jīng)后婦女，臨床表現(xiàn)均為腹痛腹脹、盆腔包塊及陰道出血或排液等非特異性癥狀，其中僅有2 例PFTC 患者表現(xiàn)為典型的 “三聯(lián)征”，臨床難以在MRI 檢查前與PEOC 及炎性病變相鑒別。盡管腫瘤指標(biāo)CA125 常用于婦科腫瘤的診斷及評(píng)估，但在PFTC 和PEOC 患者中均可升高，對(duì)兩者的鑒別意義不大。

病理組織學(xué)上，PFTC 與PEOC 病理類型繁多[6-7]，可分為漿液性癌、黏液性癌、子宮內(nèi)膜樣癌、透明細(xì)胞癌、移行細(xì)胞癌等，其中漿液性癌是PFTC 最常見的病理類型，占70%～90%，其次為子宮內(nèi)膜樣癌（10%～15%）和移行細(xì)胞癌（10%），其他類型罕見。本研究中，18 例（100%）PFTC 均為漿液性癌，未發(fā)現(xiàn)其他病理類型。而32 例PEOC中，漿液性癌17 例（53.1%）、透明細(xì)胞癌10 例（31.2%）、黏液性囊腺癌2 例（6.3%）、子宮內(nèi)模樣腺癌3 例（9.4%）。無(wú)論是PFTC還是PEOC 的任何病理類型，臨床上均缺乏典型癥狀及特異的腫瘤標(biāo)志物，早期鑒別PFTC 和PEOC 極其困難。MRI 具有軟組織分辨率高、多平面及多參數(shù)的成像特點(diǎn)，不僅有助于腫瘤的早期檢出，特征性表現(xiàn)更是鑒別婦科腫瘤最重要的影像學(xué)檢查手段[8]。

3.2 PFTC 與PEOC 的MR 影像特征

3.2.1 大小、部位與形態(tài)

本研究中PFTC 病灶較小，均為單側(cè)病灶，而對(duì)照組PEOC 病灶較大，單側(cè)病灶20 例（62.5%），雙側(cè)病灶12 例（37.5%），相關(guān)文獻(xiàn)也支持了本研究結(jié)果[9]。

盡管PFTC 和PEOC 均為附件惡性腫瘤，但兩者的形態(tài)差異甚遠(yuǎn)。PFTC 可能是因腫瘤起源于輸卵管壺腹部或傘端，呈乳頭狀結(jié)節(jié)突入輸卵管腔內(nèi)，形成特征性沿輸卵管塑形生長(zhǎng)的臘腸形腫塊。腫瘤常分泌漿液，以及腫瘤阻塞輸卵管，導(dǎo)致輸卵管積水，在MRI 連續(xù)層面上可觀察到臘腸形管狀囊性結(jié)構(gòu)伴乳頭狀結(jié)節(jié)，此征象診斷PFTC 的準(zhǔn)確率較高[9，11]。隨著腫瘤的生長(zhǎng)，輸卵管腔內(nèi)積液通過(guò)傘端排入盆腔或子宮排出體外，囊性結(jié)構(gòu)被腫瘤組織不同程度填充，呈臘腸形囊實(shí)性或?qū)嵭阅[塊。本研究臘腸形腫塊10 個(gè)（55.6%），其中3 個(gè)為臘腸形囊性結(jié)構(gòu)伴乳頭狀結(jié)節(jié)，2 個(gè)為臘腸形囊實(shí)性腫塊，5 個(gè)為臘腸形實(shí)性腫塊，而在對(duì)照組PEOC 中沒(méi)有觀察到此形態(tài)，兩者形態(tài)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），本研究結(jié)果表明臘腸形腫塊的出現(xiàn)高度提示PFTC。但如果PFTC 腫瘤繼續(xù)進(jìn)展突破管壁或由傘端外侵而來(lái)，病灶也可表現(xiàn)為規(guī)則或不規(guī)則形，極易誤診為PEOC[4，11]，需結(jié)合其他MRI 表現(xiàn)加以鑒別。

3.2.2 信號(hào)與強(qiáng)化特點(diǎn)

本研究T1WI 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查中，16 個(gè)（88.9%）PFTC病灶的實(shí)性成分呈輕中度強(qiáng)化，而25 個(gè)（56.8%）PEOC 病灶明顯強(qiáng)化，研究結(jié)果也得到了相關(guān)文獻(xiàn)的支持[11]。15 個(gè)（34.1%）PEOC 病灶囊性成分在T1WI上呈高信號(hào)，而PFTC 均無(wú)T1WI 高信號(hào)表現(xiàn)，PEOC不同病理類型導(dǎo)致其囊液因含有黏液蛋白或出血而在T1WI 上呈高信號(hào)[12]，兩者囊性成分T1WI 高信號(hào)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003）。雖本組PFTC 樣本量少，尚不能說(shuō)明PFTC 囊性成分不能出現(xiàn)高信號(hào)，但提示囊性成分T1WI 高信號(hào)為PFTC 的少見征象，或與PFTC 病理類型相關(guān)。

本研究還發(fā)現(xiàn)另一重要征象，即腫塊邊緣包膜樣強(qiáng)化征。PFTC 腫瘤起源于輸卵管黏膜上皮，腫塊邊緣完整包膜樣強(qiáng)化征可能是強(qiáng)化的輸卵管壁，當(dāng)腫瘤突破管壁時(shí)腫塊周圍包膜樣強(qiáng)化變得不完整。本研究18 個(gè)PFTC 和44 個(gè)PEOC 病灶中，腫塊邊緣包膜樣強(qiáng)化征分別為100%和36%，其中完整包膜樣強(qiáng)化分別為66.7%和6.8%（P<0.001），診斷效能最高（AUC=0.890），靈敏度和特異度分別為0.667 和0.932，提示該征象是鑒別PFTC 和PEOC 的重要依據(jù)。

3.2.3 間接征象

本研究6 例（33.3%）PFTC 患者伴輸卵管積水，需要注意的是擴(kuò)張的輸卵管可能盤曲在PFTC 腫塊周邊，易誤診為PEOC，需在橫、冠及矢狀位多層面仔細(xì)觀察是否存在擴(kuò)張的輸卵管，這對(duì)鑒別PFTC 和PEOC 至關(guān)重要[13]。5 例（27.8%）PFTC 患者伴宮腔積液，宮腔積液可能是少量的，需在T2WI 及T1WI 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)薄層圖像上仔細(xì)評(píng)估。兩組輸卵管積水和宮腔積液的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001、0.003），提示輸卵管積水和宮腔積液是PFTC 重要的間接征象。

腹水、腹膜種植和淋巴結(jié)腫大是晚期婦科惡性腫瘤常見的間接表現(xiàn)，PFTC 和PEOC 均可出現(xiàn)。本研究中兩組腹水、腹膜種植和淋巴結(jié)腫大的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示腹水、腹膜種植和淋巴結(jié)腫大在兩者鑒別中無(wú)意義。

綜上所述，特征性的MR 影像表現(xiàn)在PFTC 與PEOC 的鑒別診斷中具有重要價(jià)值。臘腸形腫塊伴周圍包膜樣強(qiáng)化是PFTC 的特異性征象，出現(xiàn)此征象高度提示PFTC。當(dāng)腫塊表現(xiàn)為非臘腸形時(shí)，腫塊輕度強(qiáng)化伴周圍包膜樣強(qiáng)化、輸卵管積水及宮腔積液有助于診斷PFTC。若腫塊表現(xiàn)為不規(guī)則形態(tài)、囊性成分T1WI 高信號(hào)及實(shí)性成分明顯強(qiáng)化時(shí)，則有助于PEOC 的診斷。