原發(fā)性卵巢透明細胞癌的超聲和MRI 影像特征及誤診原因分析

顏丹，徐輝景，茹融融，洪紅，沈健，崔鳳

（1.浙江中醫(yī)藥大學研究生學院，浙江 杭州 310051；2.浙江中醫(yī)藥大學附屬杭州市中醫(yī)院放射科，浙江 杭州 310007；3.杭州師范大學附屬蕭山醫(yī)院超聲科，浙江 杭州 311202）

卵巢透明細胞癌（Ovarian clear cell carcinoma，OCCC）臨床上較少見，占上皮性卵巢癌的3%～10%[1]。以往在臨床工作中，臨床醫(yī)生通常僅根據(jù)細胞學的診斷開始化療，而對于卵巢癌的病理亞型尚不明確。然而，OCCC 晚期患者對常用的鉑類化療藥耐藥，容易復發(fā)，預后較差。因此，通過影像學檢查方法早期對卵巢癌的亞型進行預測具有臨床應用價值。近年來，雖有國內(nèi)外學者[2-3]應用影像學方法在術前對OCCC 進行診斷研究，但術前診斷OCCC 的準確率并不高，且對OCCC 的影像分型研究較少。因此，為了進一步提高OCCC 的診斷符合率，本研究回顧性分析15 例經(jīng)病理證實的OCCC 患者的超聲與MRI 影像資料，與病理結果進行對照，依據(jù)OCCC的超聲與MRI 影像特征分為3型，總結其影像特征并分析其誤診原因，旨在提高對本病的影像學診斷水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2015 年8 月—2021 年10 月在杭州師范大學附屬蕭山醫(yī)院經(jīng)手術病理證實的15 例OCCC患者的臨床、超聲及MRI 資料，所有患者術前均進行了超聲和MRI 檢查，影像學檢查前及術前均未進行任何抗腫瘤治療。15 例OCCC 患者的平均年齡為（50.2±9.4）歲。

1.2 檢查設備與方法

超聲檢查：選用GE Voluson E8、Siemens 彩色多普勒超聲診斷儀，頻率分別為5.0～9.0 MHz、4.0～9.0 MHz。患者取仰臥位，經(jīng)腹部及陰道進行超聲檢查，觀察腫塊部位、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲和彩色多普勒血血流分布情況，觀察腹盆腔積液情況。

MRI 檢查：應用GE Signal 1.5T 超導型MR 成像儀，體線圈，采用呼吸門控技術，常規(guī)T2WI 壓脂序列（軸位、矢狀位、冠狀位）、軸位T1WI、DWI 及T1WI增強序列（軸位、矢狀位、冠狀位）掃描，層厚為5 mm，層間距為0.5 mm；增強掃描對比劑采用釓噴酸葡胺（Gd-DTPA），劑量按0.1 mol/kg 體質(zhì)量給藥。

1.3 圖像分析

分別由兩名具有婦科超聲及MRI 診斷經(jīng)驗的高年資醫(yī)師進行評估，記錄分析以下特征：腫塊部位、大小、形態(tài)、回聲及信號特點、動態(tài)MRI 增強特征，觀察有無腹盆腔積液、鄰近結構侵犯、盆腔及腹股溝有無淋巴結轉移等情況。形態(tài)：類圓形、橢圓形定義為規(guī)則形，其它形態(tài)均為不規(guī)則形。MRI 強化程度：強化等于或高于子宮肌層為明顯強化，比子宮肌層弱為輕中度強化。

1.4 影像分型

Ⅰ型即囊性腫塊伴乳頭狀突起（實性成分＜1/3，小乳頭狀突起定義為直徑＜1.0 cm，大乳頭狀突起為直徑≥1.0 cm）；Ⅱ型即囊實性腫塊（實性成分介于1/3～＜2/3 之間）；Ⅲ型即實性腫塊（實性成分>2/3）。

2 結果

2.1 臨床與實驗室資料

患者無明顯臨床癥狀7例，腹脹、腹痛、腰酸8例；15 例患者CA125 平均值為187.9 U/mL（8.2～595.8 U/mL），高于35 U/mL 有9 例；高鈣血癥（血鈣濃度≥2.75 mmol/L）1 例。

2.2 超聲與MRI 表現(xiàn)

15 例OCCC 均為單側發(fā)病（右側10例，左側5例），最大徑為（10.25±4.18）cm；邊界清晰13例，邊界欠清2 例；形態(tài)規(guī)則11例，形態(tài)不規(guī)則4 例。Ⅰ型占46.7%（7/15）（圖1a～1d，圖2a～2c），Ⅱ型占26.7%（4/15）（圖3a～3d），Ⅲ型占26.7%（4/15）（圖4a～4d）（表1）。

表1 15 例OCCC 超聲與MRI 影像分型及特征

超聲表現(xiàn)：15 例實性成分或乳頭狀結節(jié)呈等或稍低回聲；囊性成分呈磨玻璃回聲5例，均呈低回聲10 例；CDFI 示病灶血流信號豐富7例，病灶內(nèi)血流信號不豐富8 例。

MRI 表現(xiàn)：15 例實性成分或乳頭狀結節(jié)T1WI呈稍低信號、T2WI 呈稍高信號（相對盆壁肌肉信號）及DWI 呈高信號；囊性成分T1WI 呈高信號（相對于膀胱內(nèi)液體信號）8例，T1WI 呈低信號7 例；動態(tài)增強動脈期9 例實性成分明顯強化，實性成分輕中度強化6例，延遲期均持續(xù)強化；實性腫塊邊緣不連續(xù)性包膜樣強化（圖4d）4例，伴宮腔內(nèi)腫塊1 例。

2.3 病理結果

鏡下（圖1e）見腫瘤細胞主要由透明細胞和鞋釘樣細胞組成，前者核圓，胞質(zhì)透亮，后者核深染；瘤細胞呈乳頭狀、實性條索狀分布，間質(zhì)伴有豐富的纖維間隔及毛細血管。病理類型：13 例單純型OCCC，2例OCCC 伴局部子宮內(nèi)膜樣腺癌，其中1 例為雙發(fā)癌（并發(fā)子宮內(nèi)膜樣腺癌），3 例合并子宮內(nèi)膜異位癥。按國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會FIGO 分期分為Ⅰ期7 例、Ⅱ期4 例、Ⅲ期3 例、Ⅳ期1 例。

2.4 誤診情況

術前診斷OCCC 7例，準確率為46.7%；誤診為卵巢漿液性癌3例，黏液性囊腺癌2例，交界性漿液性腫瘤1例，卵泡膜細胞瘤1例，闊韌帶平滑肌瘤1例，誤診率為53.3%。

3 討論

OCCC 是起源于苗勒管的卵巢上皮性腫瘤，與其流行病學相似[1，3]，發(fā)病年齡較其他上皮性卵巢癌（Epithelial ovarian cancer，EOC）小，且處于早期階段。本組患者的平均年齡為（50.2±9.4）歲，Ⅰ～Ⅱ期占73.3%，腫瘤最大徑為（10.25±4.18）cm。Zhu等[4]的研究顯示OCCC 患者出現(xiàn)副腫瘤綜合征的概率高于其他EOC。本組1 例高鈣血癥，與腫瘤分泌甲狀旁腺激素相關肽有關。OCCC 患者的臨床表現(xiàn)有腹脹、腹痛、腰酸等，缺乏特異性，常出現(xiàn)CA125 升高，但無特異性，本組有9 例患者CA125 升高，臨床上將CA125 作為篩查EOC 的重要指標[5]，但是不能區(qū)別具體是哪一類型EOC。因此，早期診斷OCCC 存在一定困難。同時，因OCCC 具有對傳統(tǒng)的鉑類化療藥物存在耐藥性、容易復發(fā)、預后較差的特點，所以早期探尋其超聲及MRI 的特征性影像學表現(xiàn)有重要的臨床意義。

3.1 超聲與MRI 影像特征

雖然超聲與MRI 檢查方法不同，但成像的組織學基礎相同，因此兩者影像類型相似。本組多數(shù)腫瘤表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、邊界清晰，與OCCC 發(fā)現(xiàn)時處于早期、腫瘤尚未突破包膜有關[6]。本組5 例囊性成分呈磨玻璃回聲，8 例囊性成分T1WI 呈高信號，其中3例病理證實合并子宮內(nèi)膜異位癥。囊性成分呈磨玻璃回聲、T1WI 呈高信號推測與反復出血和黏液蛋白成分有關[7-8]，這也是與最常見EOC 的漿液性癌相鑒別的特征之一。本組15 例OCCC 患者腫瘤實性成分及乳頭狀突起DWI 均呈高信號，提示腫瘤組織內(nèi)水分子的擴散受限，對鑒別良惡性腫瘤有一定價值，但對鑒別EOC 亞型存在困難[8]。本組15 例中，7 例實性成分血流信號豐富，8 例少血流信號；9 例OCCC實性成分MRI 增強動脈期明顯強化，6 例動脈期呈輕中度強化。延遲期均持續(xù)強化，其血供的病理基礎可能與實性條索狀或腺樣分布之間含有毛細血管的多少有關，其中個別乳頭狀突起無血流信號及無強化，可能與黏液樣變有關[9]。

3.2 不同影像分型及誤診分析

回顧分析本組15 例OCCC 患者超聲與MRI 影像表現(xiàn)及相關文獻報道[3，9-10]，本研究發(fā)現(xiàn)OCCC 影像表現(xiàn)可分為3型，各型影像特征有不同的誤診原因。Ⅰ型7例，為囊性腫塊伴乳頭狀突起，其中5 例（71.4%）OCCC 存在較大乳頭狀突起，血流信號豐富及明顯強化，為OCCC 較為特異的征象[9]。7 例Ⅰ型OCCC中，2 例表現(xiàn)為多房囊性腫塊伴乳頭狀結節(jié)，囊性成分呈磨玻璃回聲及T1WI 呈高信號，誤診為黏液性囊腺癌?；仡櫡治鲈? 例：首先，超聲雖表現(xiàn)為多囊，但無囊中囊及蜂窩結節(jié)表現(xiàn)，子囊數(shù)＜10個，且各囊磨玻璃回聲均勻；其次，MRI上，各囊T1WI高信號尚均而并非“彩色玻璃征”，且囊內(nèi)分隔相對?。ǎ? mm），而黏液性囊腺癌分隔通常表現(xiàn)為厚薄不均伴鈣化。因此，兩者可予以鑒別。1 例單房囊性腫塊伴小乳頭狀突起，形態(tài)規(guī)則，誤診為更常見的交界性漿液性腫瘤?；仡櫡治霭l(fā)現(xiàn)：交界性漿液性腫瘤雙側多見，囊液T1WI 多為低信號，而OCCC 單側多見，部分囊液T1WI 呈高信號，且OCCC 乳頭狀突起鄰近囊壁稍增厚[11]（與腫瘤實性部分呈貼壁樣生長有關）。Ⅱ型4例，本型易誤診為其他EOC[3，11]。其中2例表現(xiàn)為囊實性腫塊，囊液呈低回聲及T1WI 呈低信號，實性成分中等強化，憑經(jīng)驗誤診為常見的漿液性癌?；仡櫡治龃? 例：除了形態(tài)尚規(guī)則、無腹水、無腹膜種植外，子宮結合帶增厚及子宮旁脂肪間隙消失，提示存在子宮內(nèi)膜異位癥，這些間接征象均支持OCCC。Ⅲ型4例，為OCCC 不典型表現(xiàn)，單從形態(tài)、回聲、信號、血供等影像表現(xiàn)與其他良惡性腫瘤難以鑒別[6，12-13]。僅1 例（伴發(fā)子宮腔內(nèi)膜樣腺癌）術前正確診斷，其它3 例分別誤診為闊韌帶平滑肌瘤、卵泡膜細胞瘤、漿液性癌，此型OCCC 與后三者無論是病灶回聲和血流信號，還是信號和強化特點均相似，容易誤診?；仡櫡治觫笮蚈CCC，超聲表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的低回聲腫塊，血供豐富，不具有特異性，而MRI上，腫塊DWI 呈明顯高信號，增強掃描存在腫塊邊緣不連續(xù)性包膜樣強化的重要征象（術后證實與腫瘤侵犯周圍結構有關），對OCCC 的診斷有一定價值。但由于本型樣本量少，腫塊邊緣不連續(xù)性包膜樣強化對診斷OCCC 是否具有特異性，尚需要進一步收集資料進行驗證。因此，對于超聲檢查發(fā)現(xiàn)附件性質(zhì)不確定的腫塊，有必要行MRI 檢查，可減少OCCC 的誤診率。

本研究發(fā)現(xiàn)OCCC 的超聲和MRI 影像特征為形態(tài)規(guī)則，較大囊性腫塊伴乳頭狀突起，血流信號豐富及明顯強化，囊性成分呈磨玻璃回聲及T1WI 呈高信號，實性腫塊邊緣不連續(xù)性包膜樣強化；而表現(xiàn)為囊實性及實性腫塊的不典型征象時，囊性成分呈磨玻璃回聲及T1WI 呈高信號和腫塊邊緣不連續(xù)性包膜樣強化有助于提高其診斷認識，超聲聯(lián)合MRI 檢查，結合血鈣及CA125 水平，合并子宮內(nèi)膜異位癥病史，可提高OCCC 的診斷準確率。