ECMO聯(lián)合CRRT治療創(chuàng)傷性失血性休克患者1例的護(hù)理分析

胡 佳，簡福霞

(中國人民解放軍陸軍特色醫(yī)學(xué)中心，重慶 400042)

體外膜肺氧和(ECMO)是針對心臟功能缺陷或有肺部疾病的患者，通過一種機(jī)械裝置進(jìn)行體外心肺功能連續(xù)支持的一種治療技術(shù)。對于嚴(yán)重心肺功能衰竭及罹患危及心肺功能的創(chuàng)傷、中毒、感染等患者，ECMO可以在較長時間內(nèi)完全或大部分代替心肺功能，維持全身各個臟器的新陳代謝和灌注，為心、肺功能恢復(fù)和疾病病變的治愈爭取更多時間[1]。連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)是一種泛指用于治療持續(xù)時間大于或等于24 h的體外血液凈化療法，通過替代受損的腎功能來糾正機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂。有研究表明，2種方法聯(lián)合治療對于搶救危重患者能起到可觀的效果[2]。2021年3月，本院收治了1例創(chuàng)傷性失血性休克伴呼吸、循環(huán)衰竭的患者，經(jīng)過ECMO及CRRT聯(lián)合治療，患者生命體征平穩(wěn)，現(xiàn)將護(hù)理要點(diǎn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者，女，57歲，因“外傷致多處疼痛出血伴呼吸困難6 d”入院?；颊咄庠盒馗共坑嬎銠C(jī)斷層掃描(CT)結(jié)果提示：雙肺下葉間質(zhì)性改變，右肺下葉鈣化灶；右側(cè)第9肋骨骨折(周圍呼吸偽影重)的可能性大；腰3～4右側(cè)橫突和腰5兩側(cè)橫突骨折；主動脈鈣化；雙側(cè)髂骨、骶骨雙側(cè)耳狀面骨折；右髖臼及右側(cè)恥骨上下支及右髖臼粉碎性骨折?；颊咴诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院行骨盆外固定術(shù)+雙側(cè)髂血管造影+右側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞+右側(cè)髂腰動脈栓塞術(shù)。術(shù)后予以重癥監(jiān)護(hù)，高流量吸氧，呼吸功能鍛煉，以及輸血、抗休克、抗感染、營養(yǎng)支持等對癥支持治療。因患者病情危重，家屬為求進(jìn)一步治療遂轉(zhuǎn)入本院。入科時，患者心率145次/分，呼吸45次/分，經(jīng)皮血氧飽和度90%(吸氧濃度80%)；右側(cè)胸腔閉式引流管固定在位，局部無滲血；骨盆外固定支架固定在位，竇道處可見滲血；右側(cè)胸背部見大面積發(fā)紺，會陰部及右大腿見大片淤血腫脹。患者呼吸困難，氧合較差，立即予以經(jīng)口氣管插管術(shù)，接有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣[呼吸機(jī)模式為同步間歇指令通氣(SIMV)+壓力支持通氣(PSV),吸氧分?jǐn)?shù)(FIO2)為100%,呼氣終末正壓(PEEP)為5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),吸氣壓力(PC)為15 cm H2O)，患者呼吸窘迫仍明顯，可見大量氣泡從胸腔引流瓶中溢出，經(jīng)皮氧飽和度持續(xù)下降至78%～80%。纖維支氣管鏡檢查結(jié)果提示，未見痰液阻塞，考慮重度急性呼吸窘迫癥。與家屬溝通后行股動脈穿刺術(shù)予脈波指示劑連續(xù)心排血量(PICCO)監(jiān)測、靜脈-靜脈ECMO置入，行ECMO治療(V-V模式)，初始轉(zhuǎn)速2 980轉(zhuǎn)/分，流速2.72 L/min，氣體流速3 L/min，吸氧濃度為100%，水箱溫度37 ℃。治療后患者心率、血壓、氧合較之前改善。細(xì)胞百分比、降鈣素原和之前相比明顯升高，考慮患者存在嚴(yán)重感染，予亞胺培南聯(lián)合替考拉寧加強(qiáng)抗感染，并予臟器保護(hù)、維持電解質(zhì)酸堿平衡、持續(xù)床旁血液凈化治療(CVVH)減輕炎癥細(xì)胞因子反應(yīng)、協(xié)助容量控制。經(jīng)V-V ECMO治療后，患者循環(huán)逐漸好轉(zhuǎn)，去甲腎上腺素從最高的2 μg/(kg·min)下調(diào)至0.2 μg/(kg·min)；呼吸窘迫及氣胸較之前好轉(zhuǎn)，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模式為SIMV+PSV,FIO2為45%,PEEP為6 cm H2O,PC為12 cm H2O，胸腔閉式引流瓶未見明顯氣泡溢出?；颊叽才猿曁崾靖骨环e液較之前增多，經(jīng)診斷性腹腔穿刺后考慮腸道穿孔。經(jīng)多學(xué)科討論后，予第3天停用ECMO治療。先后行“剖腹探查+回腸部分切除、回腸-回腸側(cè)側(cè)吻合、漸進(jìn)性關(guān)腹術(shù)”“確定性關(guān)腹術(shù)”“剖腹探查、回腸吻合口外置襻式造口、腹腔沖洗開放、暫時性腹腔關(guān)閉、骨盆外支架調(diào)整固定術(shù)”。因患者氣道內(nèi)痰量偏多，氣道廓清能力差，短時間無法完全拔管，故予以氣管切開。4 d后停PICCO監(jiān)測，14 d后停用CRRT治療。經(jīng)過一系列相關(guān)治療后，患者的體溫恢復(fù)正常，血流動力學(xué)較之前平穩(wěn)，臟器功能較之前也得到改善。動態(tài)監(jiān)測患者血常規(guī)、降鈣素原等相關(guān)感染指標(biāo)，結(jié)果均較之前降低。

2 討 論

2.1ECMO的護(hù)理

2.1.1管道護(hù)理 根據(jù)患者病情，選擇V-V模式[3]，正確連接管道，以保證管路的密閉性。在ECMO運(yùn)行過程中，為了避免空氣進(jìn)入管路，需妥善固定好管道，防止?fàn)坷^度，導(dǎo)管移位、打折、滲漏和脫管等意外情況發(fā)生。

2.1.2并發(fā)癥的護(hù)理 (1)出血。在ECMO治療過程中，患者血液暴露在外界，與外界環(huán)境中的其他非生物物質(zhì)接觸，會引起患者出血。為防止患者發(fā)生出血，必須采取全身肝素化的方法——而抗凝過度也會引起出血，因此在抗凝的同時，需定時監(jiān)測，將全血凝固時間(ACT)維持在120～200 s，活化部分凝血活酶時間(ATPP)維持在50～70 s[4]。由于ECMO會消耗大量血小板，在治療過程中需要密切觀察手術(shù)創(chuàng)面、引流及各個管道插管處的出血狀況，盡可能在ECMO實施前完成靜脈穿刺、氣道內(nèi)吸痰、胃管留置、尿管留置等，以減少因侵入性操作而造成的出血。在治療期間，合理的抗凝治療可減少凝血功能障礙的發(fā)生[5]。本例患者治療期間，出現(xiàn)盆腔出血和間斷戳管現(xiàn)象，予間斷輸注紅細(xì)胞4個單位+血小板1個單位以補(bǔ)充血容量、清蛋白。復(fù)方電解質(zhì)補(bǔ)液后血紅蛋白相對穩(wěn)定，戳管現(xiàn)象消失。對于發(fā)生戳管的原因，一方面考慮患者液體不足而導(dǎo)致循環(huán)不穩(wěn)定，此時可保持其最低有效循環(huán)血容量，維持血紅蛋白大于或等于100 g/L；另一方面，考慮與患者體位改變而導(dǎo)致導(dǎo)管位置移位、導(dǎo)管尖端貼壁、血流量改變有關(guān)，可降低ECMO血流轉(zhuǎn)速、調(diào)高呼吸機(jī)吸氧濃度，以及采用超聲動態(tài)評估導(dǎo)管位置，保證股靜脈引血端前端置于肝靜脈開口處，并使用高舉平臺法固定ECMO導(dǎo)管，避開關(guān)節(jié)處采取軸線翻身，預(yù)防腹股溝處血管屈曲。(2)血栓。出血時由于抗凝不足或患者長時間使用ECMO治療，會使血液中成分被破壞，引起血栓形成，故需要進(jìn)行良好的抗凝來防止血栓形成。監(jiān)測氧合器血流入口及出口的壓力，一方面用于診斷管路或插管打折，另一方面則用于檢查氧合器的運(yùn)行情況。若出入口壓力均增高，則表示動脈插管端可能發(fā)生梗阻；若壓力差明顯增大，則表示氧合器內(nèi)存在血栓。需定時觀察整個ECMO管路中是否存在血栓，一旦發(fā)現(xiàn)管路中存在大于5 mm的血栓或者仍繼續(xù)擴(kuò)大的血栓，應(yīng)立即更換整個ECMO管路[6]。本例患者治療期間未出現(xiàn)該情況。(3)感染。由于長期采用ECMO支持，創(chuàng)傷大，管道多，患者多器官功能衰竭，抵抗力低下，加之無菌操作不嚴(yán)格等，導(dǎo)致患者繼發(fā)感染的危險性高。本例患者在治療期間，采取專人護(hù)理，嚴(yán)格監(jiān)控感染，每天評估插管部位，定時更換插管部位敷料，盡量避免在所有接口處操作；每天對其使用的儀器設(shè)備進(jìn)行清潔消毒，每天使用乙醇擦拭ECMO導(dǎo)管；患者在治療期間時所產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾和生活垃圾均由特護(hù)人員負(fù)責(zé)處理。(4)肢體遠(yuǎn)端缺血。在股動、靜脈插管時，該側(cè)的下肢血供和靜脈血液回流會受到不同程度的影響，其主要原因為插管口徑過大、插管方式不正確及血栓形成。故需要及時評估插管側(cè)肢體顏色、皮溫及足背動脈搏動情況，定時測量腿圍，并與健側(cè)對比。摸不到足背動脈時，應(yīng)及時用彩色多普勒超聲探查肢端的血流情況，注意肢體保暖。發(fā)現(xiàn)肢體發(fā)紺、發(fā)涼時，應(yīng)立即報告醫(yī)生處理。該患者在治療期間，經(jīng)床旁雙下肢血管彩色多普勒超聲示，未見明顯血栓征象。此外，患者下肢水腫明顯，予雙下肢墊軟枕適當(dāng)抬高，同時在患者皮膚與導(dǎo)管接觸部位使用一定厚度的棉墊進(jìn)行隔開，避免皮膚發(fā)生損傷。

2.1.3營養(yǎng)支持 ECMO期間，患者一直處于高分解、高代謝狀態(tài)，而營養(yǎng)支持可以保障患者的能量供應(yīng)，需積極進(jìn)行營養(yǎng)支持。本例患者早期心肺系統(tǒng)情況差，血管活性藥物、鎮(zhèn)靜劑等多種藥物的使用可能影響其腸道功能，因此采取腸外營養(yǎng)方法。靜脈營養(yǎng)應(yīng)該避免輸注脂肪乳，因為脂肪乳會破壞膜肺中空纖維。伴隨著患者呼吸循環(huán)功能的恢復(fù)，應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)方法。該患者在ECMO治療時因腹腔張力偏高，暫未采取營養(yǎng)措施，ECMO下機(jī)后，先采取腸外營養(yǎng)。當(dāng)患者腹腔壓力降低、腸鳴音逐漸恢復(fù)后，再采取小劑量腸內(nèi)營養(yǎng)液20 mL/h胃管注入，每4小時回抽胃液，評估是否存在胃潴留。觀察到患者腹脹不明顯，未見胃潴留的情況后，逐漸提高腸內(nèi)營養(yǎng)液劑量。

2.1.4儀器故障緊急處理 護(hù)理人員在使用過程中應(yīng)該熟悉掌握儀器報警及相應(yīng)的處理措施。若管道出現(xiàn)氣栓，應(yīng)立即鉗夾近患者一端導(dǎo)管，防止氣體進(jìn)入患者體內(nèi)；氧合器出口發(fā)生滲漏，提示氧合器可能出現(xiàn)故障，立即報告并更換氧合器；驅(qū)動泵失靈時，應(yīng)先手動轉(zhuǎn)動泵頭維持循環(huán)，再查找原因；離心泵轉(zhuǎn)速不變，但血流速度下降，應(yīng)先排除管道是否扭轉(zhuǎn)或受壓，進(jìn)一步檢查是否存在靜脈導(dǎo)管抖動，其抖動可能提示引流不暢等。

2.2CRRT的護(hù)理

2.2.1管道護(hù)理 在ECMO膜氧合器兩端連接CRRT治療(CVVH模式),對已經(jīng)通過膜肺氧合的血液再進(jìn)行血液凈化處理，采取相應(yīng)措施避免CRRT回輸端壓力過高。同時，在治療期間，應(yīng)妥善固定好2種管道，避免污染、漏血、打折、脫管等現(xiàn)象發(fā)生，密切關(guān)注各壓力的變化，并觀察管路中是否出現(xiàn)凝血情況，時刻關(guān)注患者凝血指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告并調(diào)節(jié)抗凝劑劑量?；颊咧委熎陂g，采取導(dǎo)管固定帶將導(dǎo)管固定于床旁，避免牽拉；給予患者翻身時動作輕柔，防止其因幅度過大拉出導(dǎo)管。

2.2.2并發(fā)癥的觀察及預(yù)防 (1)出血。CRRT體外循環(huán)過程中，通過對患者引流液的顏色性狀、大便的顏色性狀及傷口滲血皮溫和皮色進(jìn)行觀察，判斷患者是否存在出血情況，及時準(zhǔn)確記錄。為防止患者出現(xiàn)嚴(yán)重的出血情況，應(yīng)及早根據(jù)患者的情況對抗凝劑的使用做出相應(yīng)調(diào)整或改用其他抗凝方法，高出血風(fēng)險的患者也可采用抗凝策略。本例患者在ECMO聯(lián)合CRRT治療期間采取肝素抗凝方式，考慮到患者合并骨折斷端及皮下組織出血，為避免加重出血，故抗凝力度較小，但ECMO及血濾進(jìn)化濾器、管路血栓形成風(fēng)險增高。經(jīng)過輸血等處理后，該患者血紅蛋白水平相對穩(wěn)定，未增加腫脹，此時可適當(dāng)上調(diào)肝素抗凝劑量，并監(jiān)測患者ACT、APTT、血紅蛋白、血小板計數(shù)等指標(biāo)，警惕患者再次發(fā)生出血。(2)凝血。在患者行CRRT過程中，會因抗凝力度不夠、患者處于高凝狀態(tài)、管腔扭轉(zhuǎn)而導(dǎo)致血流停止等情況引起體外循環(huán)凝血。因此，在治療中需嚴(yán)密觀察，盡早發(fā)現(xiàn)凝血先兆。出現(xiàn)靜脈壓或壓力損失忽然增高時，需立即回血，調(diào)整抗凝劑用量，必要時更換管路與濾器；盡快提高血流速，避免血流量低于100 mL/h，在可能的情況下，增加血流量速度，并減少超濾量；在情況允許的范圍內(nèi)機(jī)溫越高越不易發(fā)生凝血，可通過調(diào)節(jié)機(jī)溫來減少凝血的發(fā)生。在治療后期，本例患者曾出現(xiàn)跨膜壓高的情況，可適當(dāng)下調(diào)超濾量并觀察濾器是否出現(xiàn)凝血，若無明顯改善，考慮更換濾器。同時，也需要觀察排氣室里是否存在血凝塊，排氣室液面高度是否合適。若液面高度過高，液體屏障容易被浸潤致強(qiáng)行下機(jī)；若液面高度過低，則會引起排氣室進(jìn)入空氣，導(dǎo)致管路中出現(xiàn)空氣而強(qiáng)制下機(jī)。

2.3氣道管理 本例患者在ECOM治療過程中，適應(yīng)了呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)的調(diào)整，避免了高濃度的氧氣吸入和高氣道壓吸入而導(dǎo)致的肺部損傷，患者的肺得以休息和恢復(fù)。為避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生，作者采取抬高患者床頭30°～45°，以減少回心血量，減輕肺部淤血，改善肺功能。濕化氣道，定時傾倒積水杯，避免濕化管中的水過多而導(dǎo)致患者誤吸，或是水過少而導(dǎo)致患者氣道黏膜干燥。每2個小時翻身拍背，加強(qiáng)吸痰，必要時可進(jìn)行聲門下吸引；每6～8個小時監(jiān)測氣囊壓力，并將其維持在20～30 cm H2O，以保證患者的有效通氣，減少口咽部和聲門下分泌物移到氣管深部等情況。每天3次霧化祛痰、解痙、抗炎平喘，并根據(jù)患者痰液的情況，每天進(jìn)行1～2次的纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療術(shù)。

2.4鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理 根據(jù)醫(yī)囑予患者右美托咪定+咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜、鹽酸芬太尼+地佐辛鎮(zhèn)痛，降低患者耗氧量和防止導(dǎo)管滑脫，避免使用脂溶性鎮(zhèn)靜劑，而此類鎮(zhèn)靜劑會引起膜肺阻塞。根據(jù)要求，對患者的鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測，每2個小時觀察患者瞳孔及意識變化情況，將患者的Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分維持在-5～-4分[7]。

2.5容量管理 動態(tài)監(jiān)測患者血流動力學(xué)和進(jìn)行有效的容量評估，在確?；颊呓M織器官灌注的條件下，實行限制性的液體管理，維持出入量平衡。避免患者因超濾速度過快而導(dǎo)致心律失常、低血壓及電解質(zhì)紊亂等情況。本例患者早期進(jìn)行抗休克治療時，進(jìn)行了大量補(bǔ)液，液體出現(xiàn)正平衡，全身多處組織水腫更加明顯，此時根據(jù)患者中心靜脈壓、下腔靜脈變異度及乳酸情況進(jìn)行適當(dāng)超濾，并控制患者靜脈晶體液輸入量，補(bǔ)充膠體(人血清蛋白)，協(xié)助容量管控。

2.6體溫管理 在治療過程中，患者極易出現(xiàn)體溫低下的情況，需密切關(guān)注患者體溫波動，調(diào)節(jié)水箱溫度，并結(jié)合變溫毯等措施維持患者體溫在36.0～37.5 ℃，避免患者因體溫過高導(dǎo)致耗氧量增加，或是因體溫過低而凝血功能障礙和血流動力學(xué)不穩(wěn)定。在患者治療期間，采用體溫線來動態(tài)監(jiān)測患者的體溫變化，每2個小時觀察患者肢端的末梢循環(huán)情況，必要時可使用暖風(fēng)機(jī)來加溫。

2.7創(chuàng)傷患者ECMO聯(lián)合CRRT治療期間骨盆支架的護(hù)理 對于骨盆骨折患者而言，外固定支架保持良好對位在骨盆愈合的過程中起至關(guān)重要的作用。支架針孔處感染是最常見的并發(fā)癥，因此做好外固定支架的護(hù)理尤為重要[8]。護(hù)理人員每天在患者針孔處用75%乙醇滴2次，并保持針孔處周圍皮膚清潔干燥，定時更換針孔處敷料，若敷料有滲血、滲液應(yīng)立即更換。定時評估外固定支架的穩(wěn)定性，觀察其是否出現(xiàn)松動，防止患者出現(xiàn)骨折部位愈合不良甚至畸形。為避免患者的皮膚完整性受損，可通過一定的翻身技巧和借助相應(yīng)工具降低患者出現(xiàn)皮膚問題的概率[9]。翻身時護(hù)士分別站在患者兩側(cè)，用中單或毛巾等墊在患者的腰臀下，兩人一只手同時拿住兩端，另一只手放在患者肩頸部，同時用力往一側(cè)抬，近側(cè)護(hù)士再將翻身枕等工具墊在患者的腰背部和患肢，同時根據(jù)患者病情和要求抬高床頭。

在ECMO與CRRT聯(lián)合治療時，對患者進(jìn)行全面護(hù)理，可減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[10]。相關(guān)護(hù)理措施包括：嚴(yán)密觀察患者的生命體征、水電解質(zhì)、血流動力學(xué)和各項實驗室指標(biāo)，熟悉掌握各個儀器的使用，及時正確處理機(jī)器報警情況；保持管路的通暢和固定，避免出現(xiàn)導(dǎo)管滑脫、出血、感染等情況；根據(jù)患者情況，嚴(yán)格控制出入量，保證液體平衡；做好抗凝、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的護(hù)理，以便更好地實施后續(xù)治療。