《臨證指南醫(yī)案》溫法探析

安世英 馬夢(mèng)嬌 董藝丹 王佑華

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 上海 200032

清代名醫(yī)葉天士是著名的溫病學(xué)家，他提出了“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌钡恼擖c(diǎn)，創(chuàng)立了衛(wèi)氣營(yíng)血辨證論治體系等，對(duì)溫病學(xué)的發(fā)展作出了突出貢獻(xiàn)。后學(xué)多因“溫病忌用溫藥”的常規(guī)觀(guān)念，認(rèn)為其用藥偏苦辛寒涼，殊不知其對(duì)于溫法的運(yùn)用亦有獨(dú)到之處，尤擅兼顧五味配伍。本文試以吳江、徐靈胎評(píng)本《臨證指南醫(yī)案》[1]為底本，對(duì)葉氏運(yùn)用溫法的特點(diǎn)略作探討。

溫法是中醫(yī)八法之一，是通過(guò)溫中、祛寒、回陽(yáng)、通絡(luò)等作用，使寒邪去，陽(yáng)氣復(fù)，經(jīng)絡(luò)通，血脈和，適用于臟腑經(jīng)絡(luò)因寒邪為病的一種治法[2]。溫法的理論始見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，可分為兩類(lèi)：一是“寒者熱之”“治寒以熱”“清者溫之”“治清以溫”；二是“形不足者，溫之以氣”“勞者溫之”“損者溫之”，可見(jiàn)《內(nèi)經(jīng)》中溫法所治主要有寒證和勞損之證兩種。

后世醫(yī)家不離溫法的基本原理，對(duì)其加以發(fā)展。東漢張仲景對(duì)溫法的運(yùn)用首開(kāi)先河，創(chuàng)立了大量運(yùn)用溫法的方劑，如四逆湯、甘草干姜湯、小建中湯、附子湯等。金元時(shí)期李東垣提出“甘溫除熱”的理論，創(chuàng)立了補(bǔ)中益氣湯，這也是對(duì)“勞者溫之”“損者溫之”的應(yīng)用和發(fā)展。明代張介賓豐富了溫法的內(nèi)容，認(rèn)為“陽(yáng)不足，便是寒”，創(chuàng)立了大量補(bǔ)益陽(yáng)氣的方藥，如溫補(bǔ)命門(mén)之火的右歸丸等。清代程鐘齡首次提出了“溫法”一詞，曰：“溫者，溫其中也。臟受寒侵，必用溫劑（法）?！比~天士博采眾家之長(zhǎng)，法古而不泥古，用藥重視氣味相合，曰“論藥必首推氣味”，在《臨證指南醫(yī)案》中運(yùn)用溫藥、溫法的同時(shí)，兼顧五味配伍。今將該書(shū)溫法的應(yīng)用特色歸納如下。

1 辛溫法

辛溫法是以味辛性溫的藥物為主，具有發(fā)散表邪、溫陽(yáng)通絡(luò)、宣化水濕、行氣等作用的一種治法。

1.1 辛溫解表：《臨證指南醫(yī)案·卷一·咳嗽》言“肺病，辛以散邪”，辛味能發(fā)散，對(duì)于寒傷衛(wèi)表之咳嗽，診見(jiàn)形寒發(fā)熱、咳嗽、頭痛等，治當(dāng)以辛溫解表，葉氏常用桂枝湯加減。如“寒熱咳嗽，當(dāng)以辛溫治之，桂枝湯去芍加杏仁”，以桂枝、生姜之辛溫，甘草、大棗之甘，達(dá)辛溫解肌、外散風(fēng)寒之功，佐以苦溫之杏仁宣肺止咳。

1.2 辛潤(rùn)溫陽(yáng)：“辛潤(rùn)”之說(shuō)最早見(jiàn)于《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》：“腎苦燥，急食辛以潤(rùn)之?！毙翝?rùn)之法所治療的腎所苦之燥，當(dāng)屬腎之陽(yáng)氣不足所致腎陰凝結(jié)，真陰不得氣化，津液不能輸布[3]。葉氏秉前人之法，“凡腎虛忌燥，以辛潤(rùn)溫藥”，對(duì)于中風(fēng)陰陽(yáng)并損之證，常以辛溫濡潤(rùn)之藥溫陽(yáng)通補(bǔ)，如甘辛溫潤(rùn)方[4]474、地黃飲子、還少丹之類(lèi)是也。

1.3 辛溫通絡(luò)：葉天士首次提出“絡(luò)病”這一病名，創(chuàng)“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”理論，提出“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，“數(shù)月久延，氣分已入血分”等著名論點(diǎn)。絡(luò)病范圍很廣，在《臨證指南醫(yī)案》中，絡(luò)病多見(jiàn)于久痛、癥瘕、積聚、瘧、腫脹、郁、痹及胎前產(chǎn)后、淋帶等病癥。如胃脘痛門(mén)盛氏一案“胃痛喜得暖食，腸中泄氣則安，數(shù)年痛必入絡(luò)，治在血中之氣”，治療用桂枝桃仁方[4]345，方中桂枝木、韭白汁、歸須辛溫能行能散，具有辛溫通絡(luò)之功，再配合甘潤(rùn)之柏子仁，使瘀化而不傷營(yíng)血。

1.4 辛溫通陽(yáng)：分述如下。

1.4.1 辛溫通陽(yáng)泄?jié)幔簠蔷贤ㄑ浴耙晕鸽m受濁而最?lèi)簼?，?qū)陰正所以護(hù)陽(yáng)，通陽(yáng)正所以驅(qū)濁”，故治胃尤宜注意通陽(yáng)以泄?jié)帷Ｈ粑戈?yáng)土病，肝木來(lái)乘，則胃中濁飲上逆，可見(jiàn)“舌白惡心，液沫泛溢”，治“當(dāng)通陽(yáng)泄?jié)帷?，正所謂“通陽(yáng)則濁陰不聚，守補(bǔ)恐中焦易鈍”，用吳茱萸湯化裁以溫通肝胃之陽(yáng)而化飲降逆，加干姜增強(qiáng)通胃陽(yáng)之力，加茯苓甘淡滲濕而泄?jié)帷Ｈ麸嬍巢还?jié)，或勞傷陽(yáng)氣，或久病致?lián)p等均可導(dǎo)致中焦陽(yáng)虛，太陰脾臟失于運(yùn)化，蓋“陰土宜溫”，治當(dāng)辛溫通陽(yáng)，常用木香、厚樸、益智仁等，如脾胃門(mén)周氏一案“脈象窒塞，能食少運(yùn)，便溏，當(dāng)溫通脾陽(yáng)”，此案用附子理中湯化裁以溫運(yùn)脾陽(yáng)，配伍益智仁溫脾止瀉，蓽茇溫中散寒止痛。

1.4.2 辛溫通陽(yáng)化飲：痰飲為陰邪，多由元?dú)馓澨摶蜿幨㈥?yáng)衰，導(dǎo)致水液輸布失常所致，非溫不化，葉氏治療此病宗張仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的法則。如戴氏案初起“診得陽(yáng)微，濁飲上干為咳，不得臥”，此乃陽(yáng)氣不足、痰飲停肺而致喘咳氣逆，予小青龍湯去麻黃、細(xì)辛，溫肺化飲而平喘；至次年初春，陽(yáng)氣發(fā)泄，致陽(yáng)愈虛而喘咳復(fù)作，此時(shí)若非峻補(bǔ)元陽(yáng)則病終難痊，“宗仲景真武湯法，以熟附配生姜，通陽(yáng)逐飲立法。真武湯去白術(shù)加人參”。方中附子溫腎陽(yáng)命門(mén)之火以通陽(yáng)化飲，茯苓淡滲利濕通陽(yáng)，人參大補(bǔ)元?dú)?，佐以生姜之溫散，既助附子溫?yáng)散寒，又合茯苓宣散水濕，再佐以白芍，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其能“利小便”，此案用之利小便以行水氣。

1.5 辛溫行氣：葉天士認(rèn)為“辛以宣氣”“散郁宜辛”，辛味能行，可調(diào)暢氣機(jī)，他治療婦科疾病時(shí)，常以辛溫行氣之品。如情志不舒，氣血凝滯而致“經(jīng)先期色變，肌腠刺痛無(wú)定所，晨泄不爽利，從來(lái)不生育”，治以“通劑”，藥用川芎，既能行氣分又能行血分，可行氣開(kāi)郁，活血止痛，當(dāng)歸活血調(diào)經(jīng)，肉桂、生艾、小茴香辛溫而通血脈，香附疏肝解郁，山楂行氣散瘀，益母草活血調(diào)經(jīng)，茯苓健脾化濕。諸藥合用，以使氣血通達(dá)、周行有度，從而達(dá)到月經(jīng)自調(diào)的目的。

1.6 辛溫回陽(yáng)：《臨證指南醫(yī)案·卷三·脫》：“人之生也，負(fù)陰抱陽(yáng)，又曰陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也，陽(yáng)在外，陰之使也。是故陰中有陽(yáng)，陽(yáng)中有陰……頃刻不離，離則死矣?！笨梢?jiàn)陰陽(yáng)平衡尤為重要。若陰陽(yáng)失調(diào)，陽(yáng)氣外脫，陰陽(yáng)離絕，則生脫證，葉天士常以參附湯、四逆湯等以回陽(yáng)固脫。如中風(fēng)久不愈，加之“寒戰(zhàn)汗泄”，以致“陰陽(yáng)失于交戀，真氣欲絕”的暴脫，藥以辛熱之附子回陽(yáng)救逆，伍以辛溫之干姜、甘溫之人參以溫陽(yáng)益氣，酸溫之五味子以攝陰，反佐以豬膽汁，引虛陽(yáng)下入陰中。

2 甘溫法

甘溫法具有益虛和營(yíng)、健脾和中等作用，《臨證指南醫(yī)案》中此法多用于久病虛損，傷及脾胃或素體本弱，營(yíng)衛(wèi)不和等證。

2.1 甘溫養(yǎng)陽(yáng)益虛損：《臨證指南醫(yī)案·卷一·虛勞》：“《內(nèi)經(jīng)》勞者溫之……此溫字，乃溫養(yǎng)之義，非溫?zé)岣?jìng)進(jìn)之謂……凡補(bǔ)藥氣皆溫，味皆甘。培生初陽(yáng)，是勞損主治法則?！比~天士治療虛損性疾病時(shí)，遵《內(nèi)經(jīng)》之訓(xùn)，又效法東垣，多以甘溫為主。甘溫養(yǎng)陽(yáng)，常用建中湯類(lèi)或青囊斑龍丸。如虛勞門(mén)楊氏一案：“內(nèi)損，陰及陽(yáng)分，即為勞怯，胃弱少納，當(dāng)以建中湯加人參。”葉天士用甘溫之建中湯配合甘溫之人參大補(bǔ)元?dú)?，溫中補(bǔ)虛，令胃中清陽(yáng)自升。

2.2 甘溫益氣和營(yíng)衛(wèi)：自汗者，常由于體內(nèi)陰陽(yáng)的偏盛偏衰，或表虛微受風(fēng)寒，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)不和，衛(wèi)外失司所致。葉氏對(duì)于衛(wèi)弱營(yíng)傷而表現(xiàn)為“脈細(xì)弱，自汗體冷，形神疲瘁，知饑少納，肢節(jié)酸楚”者，治療“當(dāng)以甘溫”，用生黃芪為君，甘溫益氣，補(bǔ)在表之衛(wèi)氣，桂枝益氣溫陽(yáng)，和血通經(jīng)，與黃芪相配，則振奮衛(wèi)陽(yáng)，固表而不留邪，同時(shí)伍以白芍、生姜，調(diào)營(yíng)衛(wèi)而和表里，大棗甘溫，養(yǎng)血益氣，以資黃芪、芍藥之功。

2.3 甘溫健脾和中土：對(duì)于久病損及陽(yáng)明者，當(dāng)甘溫和中，常用人參、黃芪甘溫益氣，同時(shí)佐以甘溫或甘平健脾之藥，如白術(shù)、山藥、茯苓、大棗等。如吐血門(mén)許氏一案，因頻頻傷風(fēng)，導(dǎo)致衛(wèi)陽(yáng)已疏，加之勞怒，終致陽(yáng)明氣傷而失血，治“當(dāng)獨(dú)理陽(yáng)明”，藥如人參、黃芪、煨姜、南棗益氣和中，炙草調(diào)和諸藥。對(duì)于咳嗽者，其病因無(wú)外乎內(nèi)傷、外感二者，但卻多不離乎肺臟為患。葉氏在治肺時(shí)，若因土虛不生金，真氣無(wú)所稟攝者，甘溫健脾治之，乃培土生金之義，蓋因“中土寧，金受益”，正如虛勞門(mén)蔡氏一案，“久嗽氣浮，至于減食泄瀉”，“若降氣消痰，益損真氣”，宜“培脾胃以資運(yùn)納”“異功散兼服”。

3 辛甘溫法

在《臨證指南醫(yī)案》中辛甘溫法即以性溫之辛味藥與甘味藥相配合，具有溫中理陽(yáng)、養(yǎng)血補(bǔ)肝息風(fēng)等作用。

3.1 辛甘理陽(yáng)：《內(nèi)經(jīng)》言“辛甘發(fā)散為陽(yáng)”，辛甘溫中理陽(yáng)，乃以辛味藥（如桂枝、肉桂、姜、川椒等）和甘味藥（如人參、炙草、棗等）合用，以資助陽(yáng)氣。對(duì)于陽(yáng)氣損傷、營(yíng)絡(luò)虛損而導(dǎo)致的疼痛，當(dāng)溫通陽(yáng)氣、和營(yíng)止痛。如勞傷陽(yáng)氣，不肯復(fù)元，加之過(guò)用柴、葛、枳、樸等苦辛發(fā)散之品，致使“二氣散越，交紐失固，閃氣疼痛，脘中痞結(jié)，右脈濡，來(lái)去澀”，治宜“辛甘化陽(yáng)，用大建中湯”，藥取辛熱之川椒、桂心溫脾胃之陽(yáng)，助命門(mén)之火，散寒止痛，甘溫之人參、飴糖、南棗、炙草、茯苓補(bǔ)脾益氣，當(dāng)歸、白芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，諸藥合用，共奏溫中理陽(yáng)、和營(yíng)止痛之效。對(duì)于大量運(yùn)用苦寒藥物，導(dǎo)致胃陽(yáng)損傷、脾胃陽(yáng)虛，見(jiàn)“右脅痛，嘔酸濁”，“早上腹寬，暮夜氣緊微硬，大便不爽”，用甘溫之人參、白術(shù)、歸身，伍以辛溫之肉桂、煨姜、廣皮、益智，甘平之茯苓，蓋因“辛甘理陽(yáng)為正”的緣故。

3.2 辛甘化風(fēng)：肝主藏血，若肝血虧耗，則虛風(fēng)內(nèi)生，即血虛生風(fēng)，治當(dāng)以味甘微溫養(yǎng)血補(bǔ)肝治其本，同時(shí)配伍辛味風(fēng)藥以息風(fēng)。如肝風(fēng)門(mén)陳氏一案，因操持煩勞，陰血暗耗，致五志陽(yáng)氣挾內(nèi)風(fēng)上擾清空，即“身中陽(yáng)化內(nèi)風(fēng)”，診見(jiàn)頭眩耳鳴，目珠痛，治“用辛甘化風(fēng)方法，乃是補(bǔ)肝用意”，以枸杞桂圓方[4]486養(yǎng)血息風(fēng)。此方宗《內(nèi)經(jīng)》“肝苦急，急食甘以緩之”之義，用枸杞、桂圓、歸身甘溫以補(bǔ)養(yǎng)肝血，女貞子補(bǔ)肝腎之陰，甘菊炒炭，減其寒涼，增其溫性，平抑肝陽(yáng)，佐以炙甘草以緩內(nèi)風(fēng)之動(dòng)，調(diào)和藥性。若勞傷營(yíng)衛(wèi)，衛(wèi)氣不足，肌表失于固護(hù)，風(fēng)邪乘虛而入，易致風(fēng)生，常以甘溫益氣固衛(wèi)陽(yáng)以祛邪，辛溫疏風(fēng)宣通營(yíng)絡(luò)，即辛甘化風(fēng)。如汗門(mén)某氏案“汗出寒凜，真氣發(fā)泄，痰動(dòng)風(fēng)生，用辛甘化風(fēng)法”，用生黃芪甘溫益氣固衛(wèi)，配桂枝、防風(fēng)根辛溫疏風(fēng)通絡(luò)，使風(fēng)邪達(dá)表，佐煨姜辛溫和衛(wèi)，茯苓淡滲以化痰，南棗甘緩和營(yíng)，炙草調(diào)和藥性。

4 咸溫法

《臨證指南醫(yī)案》中的咸溫之藥多屬于血肉有情之品，具有溫暖下焦、溫通脾腎奇經(jīng)等作用。

咸溫暖下焦：《臨證指南醫(yī)案·卷一·虛勞》：“夫精血皆有形，以草木無(wú)情之物為補(bǔ)益，聲氣必不相應(yīng)……余以柔劑陽(yáng)藥，通奇脈不滯，且血肉有情，栽培身內(nèi)之精血，但王道無(wú)近功，多用自有益?！比~氏治療虛損、痢、崩漏、淋帶等疾病時(shí)，多運(yùn)用具有咸溫之性的血肉有情之品，如鹿茸、阿膠、肉蓯蓉、鎖陽(yáng)等，其中以鹿茸使用最多，鹿茸配人參、附子溫通脾腎，配當(dāng)歸、桂枝溫通奇經(jīng)。對(duì)痢久陰陽(yáng)兩傷已及奇經(jīng)，診見(jiàn)“少腹肛墜，連兩腰胯脊髀酸痛”，宜從下治，藥用人參、鹿茸、附子、炒當(dāng)歸、茴香、菟絲子、杜仲以溫通脾腎奇經(jīng)。

5 苦溫法

在《臨證指南醫(yī)案》中，苦溫法一般不單獨(dú)使用，常與辛溫法或淡滲法合用，具有溫燥寒濕、淡滲利水等作用。

苦溫燥濕：蓋脾為陰土，喜燥而惡濕，若寒濕困阻脾胃，當(dāng)以苦溫燥濕，正如《景岳全書(shū)》所言“寒濕之病，宜燥宜溫，非溫不能燥也”。葉氏對(duì)于泄瀉、瘧疾、痢疾、腹痛等寒濕困脾、脾胃虛寒證，診見(jiàn)腹脹、腹瀉、大便不爽、腹痛、嘔吐等，“以苦辛溫治寒濕”，常以苦辛溫之厚樸、蒼術(shù)、陳皮、白術(shù)配合辛溫之半夏，淡滲利濕之茯苓等，如泄瀉門(mén)之王氏案，久瀉白積，以致腹痛，小便不利，乃“脾胃水寒偏注大腸”所致，“當(dāng)分其勢(shì)以導(dǎo)太陽(yáng)”，治以胃苓湯，胃苓湯由苦溫燥濕之平胃散和淡滲利濕之五苓散構(gòu)成。

6 酸溫法

《臨證指南醫(yī)案·卷二·遺精》：“由精傷及神氣……佐酸以收之?！比~氏運(yùn)用酸溫法以補(bǔ)養(yǎng)脾腎，固澀止遺。

酸溫固澀止遺：《三家醫(yī)案合刻》言“酸味內(nèi)收”，對(duì)下元陽(yáng)衰而失固納者，當(dāng)以酸溫?cái)z納下焦為主。如因早婚，或房勞過(guò)度，或久病傷陰，致精竭陽(yáng)虛，診見(jiàn)“脈小色白，失血遺精屢發(fā)，猶喜納谷胃安”，應(yīng)“封藏固補(bǔ)，使其藏聚”，予酸溫收澀之熟地萸肉方[4]571以補(bǔ)養(yǎng)脾腎，攝納下焦。

7 結(jié)語(yǔ)

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中對(duì)溫法的運(yùn)用極其廣泛，貫穿于內(nèi)、外、婦、兒等各科，并擅與五味相合，以辛溫、甘溫為多，其次是咸溫、苦溫、酸溫，可見(jiàn)其用藥并非后世醫(yī)家所認(rèn)為的多苦辛寒涼。溫法與五味相合的理論源于《內(nèi)經(jīng)》，發(fā)展于仲景。《內(nèi)經(jīng)》提出了“辛散、酸收、甘緩、苦堅(jiān)、咸軟”及“寒者熱之”“清者溫之”的氣味理論，但并無(wú)明確氣味相合的方劑。張仲景的《傷寒論》有方書(shū)鼻祖之稱(chēng)，在方劑配伍中充分運(yùn)用《內(nèi)經(jīng)》的氣味理論，劉懿等評(píng)價(jià)其“開(kāi)創(chuàng)氣味化合之先河”[5]。

葉天士借鑒前人立法組方用藥思想，將經(jīng)方運(yùn)用到臨床實(shí)踐，加以化裁，溫法與五味相合，開(kāi)拓了新的思路，如大建中湯去干姜，加桂心、歸身、茯苓、炙草、白芍、南棗為“辛甘化陽(yáng)”法；吳茱萸湯去人參，生姜易干姜、姜汁，加茯苓、南棗為辛溫“通陽(yáng)泄?jié)帷狈?；真武湯去白術(shù)，加人參為辛溫“通陽(yáng)逐飲”法。又如“辛甘化風(fēng)”以補(bǔ)肝，“辛潤(rùn)溫藥”潤(rùn)腎燥等。后世醫(yī)者宜領(lǐng)會(huì)葉氏溫法與五味相合的精髓，辨證論治，合理恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用溫法，以期更好地實(shí)踐于臨床。