陳霞波剝苔治驗(yàn)選析*

葉丹丹 林海珍 陳霞波

1 寧波市海曙區(qū)西門望春社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 浙江 寧波 315010

2 寧?？h中醫(yī)醫(yī)院 浙江 寧海 315600

3 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波市中醫(yī)院 浙江 寧波 315010

舌診作為中醫(yī)望診的組成部分，對(duì)臨證辨治有著重要的指導(dǎo)價(jià)值。剝苔是臨床常見(jiàn)舌象，表現(xiàn)為舌面本有舌苔，疾病過(guò)程中舌苔全部或部分脫落，脫落處光滑無(wú)苔[1]，主要包括花剝苔、類剝苔、地圖舌、鏡面舌等?？v觀古今醫(yī)家對(duì)剝苔的認(rèn)識(shí)，《傷寒論》提及“舌上胎”，元代《敖氏傷寒金鏡錄》對(duì)“無(wú)苔”有了記載。明清時(shí)期，《察舌辨癥新法》對(duì)各種剝苔特征進(jìn)行了描述，《辨舌指南》闡釋了剝苔的病因病機(jī)，標(biāo)志著剝苔理論日趨成熟。

陳霞波主任中醫(yī)師系浙江省名中醫(yī)，臨證殊重舌象，分辨病性、判定病勢(shì)、指導(dǎo)用藥均以舌為參，并結(jié)合四診?，F(xiàn)舉陳師剝苔治驗(yàn)三則解析如下。

1 條剝邊膩殘雪存

王某，女，53歲。2017年6月30日初診。主訴：足跟痛1年余?；颊?年余前出現(xiàn)足跟痛，曾在某三甲醫(yī)院被診斷為“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”?？淘\：足跟痛，口干澀，胃納可，糞質(zhì)黏，夜尿頻，脈細(xì)弦。舌診：舌質(zhì)紅，舌苔沿舌體正中呈條狀剝落，伴見(jiàn)橫裂，邊苔白膩。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹病，證屬肝腎陰虛、肝經(jīng)濕熱。治擬滋補(bǔ)肝腎，清利濕熱，方以六味地黃湯加味：山萸肉、丹皮、澤瀉、骨碎補(bǔ)、焦山梔、淡竹葉、獨(dú)活、秦艽各10g，生地、茯苓、桑寄生各15g，山藥、葛根、花粉各20g，玫瑰花6g。共7劑，日1劑，水煎2次，早晚分服。

藥盡7劑復(fù)診，患者口干澀、夜尿頻、糞質(zhì)黏減而未除，仍有足跟痛，舌紅轉(zhuǎn)淡，舌裂如故，原剝脫處未生新苔，邊苔薄膩。此為陰液初復(fù)、濕熱漸退之象，藥既奏效，治守原意，加金雀根15g。

2017年7月14日三診：口干、足跟痛諸癥大減，舌質(zhì)淡紅，舌中條剝處隱現(xiàn)少許薄苔，舌裂變淺，邊苔薄白。此后均以此法調(diào)治，權(quán)衡于滋腎養(yǎng)肝與清熱利濕之間，隨訪1年，癥平體安。

按：本案舌質(zhì)紅，舌中條剝，邊苔白膩，恰如雪后放晴，積雪未消，行人踏步其中，殘雪消融。舌中條剝、舌體橫裂可知真陰虧乏，舌失滋養(yǎng)；舌紅為陰虧亢陽(yáng)不制。清代江涵暾在《筆花醫(yī)鏡·望舌色》中指出“凡病俱見(jiàn)于舌……舌邊主肝膽”[2]，肝體藏血，用疏泄，體用同源，互為制約[3]，肝體失養(yǎng)，肝用失職，疏泄失司，氣滯濕阻，故見(jiàn)邊苔膩。陳師謹(jǐn)察舌象，合參“足跟痛，口干澀，糞質(zhì)黏，夜尿頻，脈細(xì)弦”等四診信息，辨為肝腎陰虛、肝經(jīng)濕熱之證，治以滋補(bǔ)肝腎、清利濕熱，藥用六味地黃湯滋腎養(yǎng)肝以調(diào)體，骨碎補(bǔ)、桑寄生陽(yáng)中求陰，獨(dú)活、秦艽、焦山梔、淡竹葉祛風(fēng)清熱利濕，葛根、花粉生津止渴，玫瑰花理氣助運(yùn)不傷陰。二診舌紅轉(zhuǎn)淡，邊苔薄膩，舌中條剝、舌裂依然，可知病勢(shì)頑纏，陳師胸有成竹，謹(jǐn)守原法，加金雀根通絡(luò)止痛。此后隨癥加減，以平和之劑徐圖緩求，1年后觀其舌色淡紅，舌中淺裂，舌面薄苔分布均勻。

2 中苔剝落孤島立

李某，男，39歲。2020年4月10日初診。主訴：神疲乏力半年余?；颊咝误w肥胖，近半年來(lái)出現(xiàn)神疲乏力，喉間痰滯，原有高脂血癥、甲狀腺結(jié)節(jié)病史。刻診：神疲乏力，喉間痰滯，胃納一般，糞質(zhì)偏稀，夜寐尚可，脈弦滑。舌診：舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，舌中心無(wú)苔，四邊苔白膩。輔助檢查：生化報(bào)告：總膽固醇（TC）6.52mmol/L，甘油三酯（TG）1.77mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）4.03mmol/L。西醫(yī)診斷：高脂血癥、甲狀腺結(jié)節(jié)。中醫(yī)診斷：虛勞，證屬氣陰兩虛、痰濁內(nèi)阻。治以益氣養(yǎng)陰，化痰降濁。方用自擬降濁合劑加味：桑葉、荷葉各10g，蒼術(shù)、雞內(nèi)金、炒白芍、蒲公英各15g，生黃芪、絞股藍(lán)、生山楂、丹參、葛根各20g，懷山藥、生米仁、白扁豆、生麥芽各30g。共7劑，日1劑，水煎2次，早晚分服。

2020年4月17日復(fù)診：患者神疲乏力改善，喉間痰滯減輕，糞質(zhì)成形，查舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，舌中剝脫處薄苔漸生，四周膩苔略轉(zhuǎn)薄。此乃氣陰漸復(fù)、痰濁漸消之佳兆。效不更方，原方繼進(jìn)14劑以資鞏固。囑其適量運(yùn)動(dòng)，慎食肥甘，定期體檢。隔月隨診，見(jiàn)舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，舌苔薄白，余癥基本消失。

按：此案舌質(zhì)淡胖，舌四邊苔白膩，中心無(wú)苔，宛若孤島佇立于海洋之中?！侗嫔嘀改稀せ恕分杏小吧嗵鰟兾g而糙干為陰虛，剝蝕邊仍有膩苔為濕痰”[4]的記載，描述的是花剝苔兼膩苔，提示痰濁未除，正氣已傷。患者素體脾氣虧虛，推動(dòng)無(wú)力，胃中陰津不能上榮舌體，故見(jiàn)舌中剝蝕；痰濕內(nèi)生，濁邪上蒙舌面，發(fā)為四邊膩苔。觀其形體肥胖、神疲乏力、喉間痰滯、糞質(zhì)偏稀、脈弦滑等癥，辨為氣陰兩虛、痰濁中阻之證。陳師認(rèn)為，本病痰濁中阻為標(biāo)，氣陰兩虛為本，治宜益氣養(yǎng)陰、化痰降濁。方用自擬降濁合劑益氣化痰、升清降濁以調(diào)體，加炒白芍養(yǎng)血斂陰、蒲公英清熱散結(jié)。二診以舌為據(jù)，判病勢(shì)轉(zhuǎn)歸，堅(jiān)守原方，并囑運(yùn)動(dòng)飲食調(diào)攝。隔月再見(jiàn)，患者剝苔消失，膩苔轉(zhuǎn)薄。

3 舌絳無(wú)苔昏鏡磨

王某，女，73歲。2020年12月10日初診。主訴：夜寐不安1月余?；颊?月余前因喪偶致情緒低落、夜寐不安，原有2型糖尿病史?？淘\：夜寐不安，手足心熱，食不知味，糞質(zhì)干結(jié)，脈細(xì)數(shù)。舌診：舌絳，無(wú)苔，舌面干燥，伴見(jiàn)細(xì)小裂紋。西醫(yī)診斷：睡眠障礙、2型糖尿病。中醫(yī)診斷：不寐，證屬心腎陰虧、虛火上炎。治擬滋陰降火。方用天王補(bǔ)心丹加味：遠(yuǎn)志、桔梗各6g，銀花10g，鱉甲、天冬、麥冬、生地、當(dāng)歸、太子參、丹參、玄參、酸棗仁、柏子仁、茯苓各15g，生麥芽30g。共7劑，日1劑，水煎2次，早晚分服。囑患者調(diào)節(jié)情志，子女多予關(guān)懷。

2020年12月17日復(fù)診：患者舌色由絳轉(zhuǎn)紅，舌尖紅赤明顯，舌面初生薄苔，裂紋減少，夜寐略有改善，手足心熱減輕，排便順暢，胃納仍欠佳。擬前方去銀花，加焦六曲15g健脾開(kāi)胃，擊鼓再進(jìn)14劑。1月后隨訪，見(jiàn)其舌質(zhì)淡紅、苔薄白，夜寐轉(zhuǎn)安，病去無(wú)恙。

按：本例老年患者，診時(shí)舌絳無(wú)苔，舌面光燥，猶如昏暗之鏡被重新磨亮。舌絳無(wú)苔，舌面燥裂，為虛火灼津、熱入營(yíng)血之兆，合其手足心熱、糞質(zhì)干結(jié)、脈細(xì)數(shù)等陰虛之象，舌癥相參，辨為心腎不交之證。患者原有2型糖尿病史，素體腎水不足，又遇喪偶，情緒低落，心火虛亢，更劫腎陰。水火失濟(jì)，虛火擾神，故見(jiàn)不寐?！秱摫局肌け嫔嗵Α吩唬骸胺采喙馊珑R，毫無(wú)苔垢……色赤者，營(yíng)中邪熱……當(dāng)用涼血滋陰，兼助胃氣，其薄苔可以漸生?！盵5]故用天王補(bǔ)心丹合鱉甲滋陰清熱以調(diào)體，兼養(yǎng)血安神、交通心腎，妙添銀花涼血透熱、生麥芽消食健胃。二診以辨舌為先，察舌癥變化，知病勢(shì)漸減，執(zhí)原方化裁而疾病向愈。

4 結(jié)語(yǔ)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多從免疫功能低下、微量元素缺乏、真菌感染等角度探討剝苔形成機(jī)制。陳師認(rèn)為，剝苔反應(yīng)的是人體臟腑及氣血的失調(diào)。從臟腑辨證，剝苔多見(jiàn)于胃陰不足、脾胃氣虛、心陰虧損、腎精不充、痰濕困脾等證；從氣血津液而論，剝苔可見(jiàn)于氣虛、陰虛、氣陰兩虛、陰虛火旺、氣滯血瘀、氣郁血熱等證。不同臟腑氣血陰陽(yáng)的失調(diào)，反映在舌面上，剝苔的部位和舌體色澤各有所異。如案1病在肝腎，陰虛亢陽(yáng)不制，氣滯痰濕內(nèi)阻，故見(jiàn)舌紅條剝邊膩；案2病在脾胃，氣陰兩虛，痰濁壅阻，故見(jiàn)舌淡中剝邊膩；案3病在心腎，陰虛火炎，煎熬舌面，故見(jiàn)舌絳無(wú)苔。在治療上，陳師著眼于體質(zhì)，謹(jǐn)察臟腑陰陽(yáng)氣血所在而調(diào)之，以平為期，同時(shí)固護(hù)脾胃。俾脾胃氣機(jī)調(diào)和，胃氣均勻上蒸，苔自可復(fù)。