直立傾斜試驗規(guī)范應(yīng)用中國專家共識2022

中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會暈厥分會，中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心律分會，中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會，中國醫(yī)藥生物技術(shù)學(xué)會心電學(xué)技術(shù)分會，中國醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會兒童暈厥專業(yè)委員會直立傾斜試驗專家組

自2016 年《直立傾斜試驗標(biāo)準(zhǔn)操作流程中國專家推薦意見》發(fā)表以來[1]，2017 年美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會/美國心律學(xué)會、2018 年歐洲心臟病學(xué)會和中國的學(xué)術(shù)機構(gòu)相繼發(fā)布了新的暈厥診斷與治療指南[2-5]，2021 年歐洲自主神經(jīng)學(xué)會聯(lián)盟（EFAS）發(fā)布了直立傾斜試驗及其他心血管自主神經(jīng)檢查在短暫性意識喪失應(yīng)用建議專家共識[5]。這些指南和共識對直立傾斜試驗的適應(yīng)證、檢查方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)等進行了更新，如已將直立傾斜試驗的適應(yīng)證從診斷血管迷走神經(jīng)性暈厥，拓展應(yīng)用到直立性不耐受的診斷、心因性假性暈厥的鑒別診斷、自主神經(jīng)功能障礙程度的評估[6-8]、血管迷走神經(jīng)性暈厥的傾斜訓(xùn)練治療及腦外傷和腦血管病的康復(fù)治療中。

當(dāng)前，中國已在許多二級甲等和三級醫(yī)院的暈厥單元（中心）開展了多學(xué)科聯(lián)合的暈厥診斷與治療，直立傾斜試驗作為不明原因暈厥輔助診斷的重要工具，在各暈厥單元暈厥患者的診斷和鑒別診斷中發(fā)揮著重要的作用。

為進一步提高我國暈厥診斷的水平，中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會暈厥分會、中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心律分會、中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會、中國醫(yī)藥生物技術(shù)學(xué)會心電學(xué)技術(shù)分會及中國醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會兒童暈厥專業(yè)委員會組織了相關(guān)領(lǐng)域的專家，以與國際接軌和規(guī)范為原則，撰寫了“直立傾斜試驗規(guī)范應(yīng)用中國專家共識2022”，重點對直立傾斜試驗標(biāo)準(zhǔn)操作流程進行了更新和補充，以期指導(dǎo)直立傾斜試驗在我國暈厥診斷與鑒別診斷中的規(guī)范應(yīng)用。

1 直立傾斜試驗的生理學(xué)和病理學(xué)效應(yīng)

直立傾斜試驗是檢查自主神經(jīng)功能的一種有效方法，在疑似血管迷走神經(jīng)性暈厥、直立性低血壓、體位性心動過速綜合征、直立位高血壓、心因性假性暈厥、自主神經(jīng)功能衰竭、不明原因的反復(fù)跌倒、癲癇等疾病的診斷和鑒別診斷中有著重要的臨床應(yīng)用價值[9-13]。

1.1 直立傾斜試驗的生理學(xué)效應(yīng)

直立傾斜試驗是通過改變患者體位，造成人體循環(huán)血量在重力作用下向下肢分布，引發(fā)人體的神經(jīng)介導(dǎo)反射活動，進而誘導(dǎo)反射性暈厥的發(fā)生。人體平臥位時，機體約25%～30%的有效循環(huán)血量分布在胸腔。直立傾斜試驗開始后10 s 內(nèi)，將有300～800 ml 血液轉(zhuǎn)移到腹部、盆腔和下肢，引起靜脈回心血量迅速下降。隨著傾斜時間繼續(xù)延長達到10 s 左右，毛細(xì)血管跨壁壓增加，大量體液進入細(xì)胞間隙，有效循環(huán)血量將繼續(xù)下降15%～20%（700 ml 左右），回心血量進一步降低。這些重力性有效循環(huán)血量的變化，如中心靜脈壓、心臟舒張末期充盈壓、每搏輸出量、心排血量的下降，在正常人中將會啟動血壓穩(wěn)定系統(tǒng)工程，包括：（1）快速調(diào)節(jié)血管平滑肌、收縮血管和增加全身血管系統(tǒng)阻力；（2）自主神經(jīng)系統(tǒng)反射（傾斜開始后10 s 左右)，如頸動脈竇主動脈弓及心肺壓力和化學(xué)感受器、舌咽迷走神經(jīng)、孤束核、下丘腦、延髓腹外側(cè)核、迷走神經(jīng)背核、胸腰椎脊髓外側(cè)柱核和交感節(jié)等神經(jīng)反射弧，調(diào)節(jié)心臟排血量；（3）下肢的骨骼肌泵作用；（4）神經(jīng)體液調(diào)控（腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，傾斜后20 min）等維持血壓活動，不會發(fā)生顯著的血壓下降。因此，直立傾斜試驗的生理學(xué)效應(yīng)為：心率增加10～15 次/min，外周血管阻力增加25%～45%，每搏輸出量降低15%～45%、收縮壓降低<10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或不變，舒張壓升高5～10 mmHg 或不變，腦灌注和腦電波正常[14-15]。

1.2 直立傾斜試驗的病理學(xué)效應(yīng)

直立傾斜試驗不能維持血壓穩(wěn)定的常見原因有：（1）自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能障礙，如頸動脈竇壓力感受器高敏感或鈍化、中樞性或外周性自主神經(jīng)功能衰竭等，將會導(dǎo)致交感神經(jīng)張力降低和迷走張力異常，如血管舒張、突發(fā)心動過緩或心臟停搏及心肌收縮力下降；（2）過多（>800 ml）的血容量重力性轉(zhuǎn)移，如交感神經(jīng)縮血管功能障礙或肌肉泵功能異常導(dǎo)致的外周血管阻力下降；（3）原發(fā)或繼發(fā)性血容量不足，如老年人營養(yǎng)不良、長期用利尿劑、脫水等。以上原因會導(dǎo)致直立傾斜試驗出現(xiàn)的病理效應(yīng)有：（1）暈厥先兆，如惡心、面色蒼白、渾身濕冷等；（2）血壓下降，如收縮壓下降至80 mmHg 以下、舒張壓下降至50 mmHg 以下；（3）心率減慢或心臟停搏，如心率<40 次/min、竇性停搏>3 s、一過性二度或二度以上房室傳導(dǎo)阻滯、交界區(qū)心律等；（4）心率異常增快，如心率>120 次/min 或心率增加>30 次/min；（5）腦灌注降低和腦電圖異常慢波，如腦灌注不足持續(xù)10～15 s，就會導(dǎo)致患者腦功能嚴(yán)重障礙，出現(xiàn)意識喪失的臨床表現(xiàn)[15-17]。

2 直立傾斜試驗的適應(yīng)證和禁忌證[3-4]

直立傾斜試驗的適應(yīng)證包括：（1）反復(fù)不明原因暈厥（有或無結(jié)構(gòu)性心臟病，排除心原性暈厥）；（2）無先兆的單次暈厥或高風(fēng)險外傷性不明原因暈厥；（3）診斷和鑒別診斷血管迷走神經(jīng)性暈厥、直立位低血壓和體位性心動過速綜合征；（4）鑒別暈厥和非抽搐性癲癇；（5）鑒別心因性假性暈厥；（6）鑒別老年性暈厥和跌倒；（7）血管迷走神經(jīng)性暈厥和直立位低血壓患者的訓(xùn)練治療。

直立傾斜試驗的禁忌證包括：（1）評價暈厥患者的治療效果；（2）跌倒致嚴(yán)重事件及病情不穩(wěn)定；（3）顱內(nèi)外嚴(yán)重血管狹窄，冠狀動脈、主動脈瓣和二尖瓣重度狹窄，重度肥厚型梗阻性心肌??；（4）重度貧血；（5）嚴(yán)重心律失常；（6）中重度高血壓；（7）妊娠。

3 直立傾斜試驗檢查前的準(zhǔn)備工作與要求

3.1 實驗室條件、人員及檢查要求

直立傾斜試驗應(yīng)當(dāng)配有標(biāo)準(zhǔn)化的傾斜床、間歇或連續(xù)自動血壓測量和心電圖監(jiān)測設(shè)備。從事檢查的醫(yī)師、護士或技師應(yīng)當(dāng)經(jīng)過基本生命救護和直立傾斜試驗檢查方法的培訓(xùn)，規(guī)范按照初始評估、檢查方法和檢查方案進行操作，依據(jù)檢查過程中患者的癥狀、體征和血液動力學(xué)變化，做出相應(yīng)的評估，并能利用配備完善的心肺復(fù)蘇設(shè)備和搶救藥品，對危及生命的事件進行有效救治[3-4，18]。

搶救設(shè)備和藥品：包括心臟除顫器、簡易呼吸器、吸痰器、氧氣、常規(guī)搶救藥品、靜脈輸液器和輸液泵。

血壓監(jiān)測：對疑似早發(fā)的直立位低血壓和血管迷走神經(jīng)性暈厥患者，推薦逐搏血壓采樣，以便能夠采集到瞬間的血壓變化。對于疑似經(jīng)典型和延遲型直立位低血壓、體位性心動過速綜合征等患者，推薦間歇血壓采樣。測量血壓時，要求袖帶覆蓋80%以上的上臂周徑，依據(jù)患者上臂周徑大小，選擇適宜的血壓袖帶（大34～43 cm，中24～32 cm，小14.0～21.5 cm），以保證精準(zhǔn)、有效地測量血壓。

心電圖監(jiān)測：推薦同步12 導(dǎo)聯(lián)心電圖，實時監(jiān)測心率及竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心臟停搏、心動過速等心律失常，從而揭示暈厥機制。

傾斜床系統(tǒng)：推薦傾斜床（寬90 cm、長200 cm），有固定枕頭、防胸膝滑落安全帶和足底支撐架，能夠在10 s 內(nèi)完成0°～90°角的傾斜，并在暈厥發(fā)生的10～15 s 內(nèi)，快速回落至基線水平。傾斜床系統(tǒng)操作軟件可實時監(jiān)測血壓和心率，并能存儲調(diào)用數(shù)據(jù)和提供統(tǒng)計學(xué)處理分析的結(jié)果。

延伸設(shè)備：對于有條件的實驗室，推薦暈厥診斷的延伸設(shè)備，如視頻腦電圖儀、呼吸記錄儀、經(jīng)顱多普勒超聲儀、神經(jīng)內(nèi)分泌水平測定、5 min 心率變異分析和危急值報警等，以助力直立傾斜試驗提高鑒別診斷心因性假性暈厥、癲癇、神經(jīng)原性直立位低血壓和變異性體位性心動過速綜合征等疾病的價值[2-4，15，18]。

3.2 直立傾斜試驗檢查前準(zhǔn)備

患者準(zhǔn)備：簽署知情同意書，禁食4 h，檢查前按醫(yī)生要求調(diào)整用藥，避免飲用興奮性飲料，了解檢查程序和配合檢查要求，檢查前排空膀胱。

檢查環(huán)境和安全：保持室內(nèi)安靜和弱光，患者臥位5～10 min，胸腹帶固定松緊適宜，防止落床、摔傷?？刂剖覝卦?4℃～26℃（無寒顫和出汗）。盡量保證初次檢查和復(fù)查時間一致，檢查后留觀5～15 min。家屬或陪同人員在室外等候，便于溝通和陪同患者返回。

暈厥患者的初始評估：依據(jù)詳細(xì)病史、體格檢查、心電圖檢查和頭顱影像學(xué)的檢查結(jié)果，劃分疑似暈厥的原因。

4 直立傾斜試驗檢查方法

4.1 直立傾斜試驗基礎(chǔ)試驗（被動站立）檢查方法[15]

平臥位5～10 min，測定基線血壓和心率。傾斜角度70°；傾斜持續(xù)時間：對于初始評估后劃分為疑似血管迷走神經(jīng)性暈厥和心因性假性暈厥患者，傾斜時間20～45 min；對于評估劃分為疑似直立位低血壓、體位性心動過速綜合征和自主神經(jīng)功能衰竭的患者，傾斜30 s～10 min；對于延遲型直立位低血壓患者，傾斜時間需延長至45 min。

4.1.1 生理性反應(yīng)

患者無不適反應(yīng)。心率增加10～15 次/min，收縮壓下降<10 mmHg，舒張壓適當(dāng)升高，潮氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg，腦血流速度于傾斜1、5、10 min 時分別≥90%、≥89%、≥86%的基礎(chǔ)腦血流，腦電圖波正常。

4.1.2 病理性反應(yīng)

出現(xiàn)暈厥先兆或暈厥。收縮壓<80 mmHg，舒張壓<50 mmHg，或平均動脈壓下降>25%或收縮壓下降至90 mmHg 以下；心電圖示竇性心動過緩（<40次/min）、竇性停搏>3 s，或心率減慢>20%；一過性二度或二度以上房室傳導(dǎo)阻滯、交界區(qū)心律。

4.2 直立傾斜試驗藥物誘發(fā)試驗檢查方法[19-20]

當(dāng)基礎(chǔ)試驗陰性時，可以于傾斜角度70°下，舌下含服硝酸甘油0.25～0.50 mg，傾斜時間20 min；或靜脈滴注異丙腎上腺素1 μg/min，每5 min 增加1 μg/min，直至3 μg/min。當(dāng)用藥后平均心率增加≥20%～25%的藥前心率或最大心率≥120 次/min時，停止用藥。觀察患者的癥狀、血壓和心率變化。生理性反應(yīng)和陽性反應(yīng)判定標(biāo)準(zhǔn)同直立傾斜試驗基礎(chǔ)試驗方法。青光眼、貧血患者慎用硝酸甘油。不推薦高血壓、冠心病、甲狀腺功能亢進癥和老年暈厥患者做異丙腎上腺素藥物誘發(fā)試驗。

4.3 直立傾斜試驗終止指標(biāo)

直立傾斜試驗的終止指標(biāo)包括：（1）完成檢查方案；（2）誘發(fā)暈厥先兆、暈厥；（3）老年延遲型直立位低血壓出現(xiàn)暈厥先兆；（4）腦電圖誘發(fā)顯著慢波。

4.4 直立傾斜試驗不良反應(yīng)及處理原則[21-22]

（1）檢查過程中出現(xiàn)嚴(yán)重心肌缺血和腦缺血：急診轉(zhuǎn)心內(nèi)科或神經(jīng)科重癥病房處理。

（2）誘發(fā)緩慢性心律失常：阿托品肌肉注射或皮下注射1 mg，或成人按體重0.02～0.05 mg/kg、用50%葡萄糖注射液稀釋后于5～10 min 靜脈注射，每10～20 min 一次，直到患者四肢溫暖，收縮壓>75 mmHg 時逐漸減量至停藥。小兒按體重0.03～0.05 mg/kg 靜脈注射異丙腎上腺素等藥物來提高心率。

（3）室性心律失常：血液動力學(xué)穩(wěn)定的室性心律失常，可以用普羅帕酮、胺碘酮或β 受體阻滯劑；血液動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動過速或心室顫動，立即給予心臟電復(fù)律或電除顫復(fù)蘇處理。

（4）含服硝酸甘油后頭疼：觀察血壓變化，一般無需特殊處理。

（5）惡心、乏力、低血壓：檢查后有惡心和乏力者，需要延長觀察時間；較長時間的嚴(yán)重低血壓，可吸氧、補液及應(yīng)用多巴酚丁胺或多巴胺治療。

4.5 直立傾斜試驗關(guān)聯(lián)的自主神經(jīng)功能檢查方法

4.5.1 主動站立試驗

4.5.1.1 適應(yīng)證

不明原因跌倒、中樞和周圍神經(jīng)退行性疾病、周圍自主神經(jīng)病等初始評估疑似直立位低血壓、直立位高血壓、暈厥先兆和暈厥、自主神經(jīng)功能衰竭和體位性心動過速綜合征。

4.5.1.2 禁忌證

下肢骨折未愈合、各種原因所致的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。

4.5.1.3 檢查方法

患者平臥位休息5 min 后，站立3 min。評估體位性心動過速或延遲型直立位低血壓時，站立時間應(yīng)延長至10 min。觀察患者的癥狀、血壓和心率。

4.5.1.4 結(jié)果判定

（1）生理性反應(yīng)：站立1～3 s 時，心率增加10～15次/min；站立3～8 s 時，心肌收縮力增加；站立10 s 時，血壓下降到最低；站立10～30 s 時，外周動靜脈收縮，血壓恢復(fù)基線水平。

（2）延遲恢復(fù)：站立30～40 s 時，下降≤20 mmHg 的收縮壓無法恢復(fù)到基線值，但站立3 min 內(nèi)恢復(fù)。

（3）經(jīng)典型直立位低血壓：站立60～180 s 時，收縮壓下降≥20 mmHg（高血壓者下降≥30 mmHg）或舒張壓下降≥10 mmHg（高血壓者下降≥15 mmHg），或收縮壓<90 mmHg。非神經(jīng)原性直立位低血壓，心率增加10～15 次/min；神經(jīng)原性直立位低血壓，心率增加<10 次/min，或心率不增加。

（4）直立位高血壓：站立60～180 s 時，收縮壓升高≥20 mmHg，或舒張壓升高≥10 mmHg（血壓>140/90 mmHg，仰臥血壓正常）。

（5）體位性心動過速：站立10 min 時，心率增加>30 次/min（<18 歲患者心率增加>40 次/min）或>120 次/min。

4.5.2 頸動脈竇按摩

4.5.2.1 適應(yīng)證

評估40 歲以上初始評估不明原因的暈厥患者。

4.5.2.2 禁忌證

有頸動脈疾病、狹窄和雜音的患者；3 個月內(nèi)的短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中患者；3 個月內(nèi)的心肌梗死患者；室性心律失?；颊?。

4.5.2.3 檢查方法

患者仰臥位，在血壓和心電監(jiān)測下，于甲狀軟骨上緣和胸鎖乳突肌內(nèi)觸及頸動脈波動，按摩一側(cè)頸動脈竇5～10 s，若無癥狀及血壓和心率變化，60 s 后按摩另一側(cè)頸動脈竇。觀察頸動脈竇按摩時患者的癥狀、心率和血壓變化。對于頸動脈竇按摩評估無法解釋的暈厥，可以進行直立傾斜試驗+頸動脈竇按摩檢查。

4.5.2.4 結(jié)果判定

（1）生理性反應(yīng)：竇房結(jié)傳導(dǎo)和房室傳導(dǎo)減慢，P 波振幅減小，血壓輕度降低。

（2）頸動脈竇高敏感：心室停搏>3 s 或更長，或收縮壓下降>50 mmHg。心臟抑制型：占60%～80%，心室停搏≥3 s；血管抑制型：占5%～11%，收縮壓降低≥50 mmHg；混合型：占30%，竇性心率減慢50%以上，收縮壓降低>40 mmHg。

4.5.2.5 并發(fā)癥

按摩局部不適或疼痛，頭暈或暈厥，腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作，心室顫動和室性心律失常，嚴(yán)重心動過緩。

4.5.3 Valsalva 試驗

4.5.3.1 適應(yīng)證

血管迷走神經(jīng)性暈厥、自主神經(jīng)功能衰竭、假性暈厥和老年人跌倒鑒別診斷、陣發(fā)性室上性心動過速、肥厚型梗阻性心肌病、二尖瓣反流。

4.5.3.2 禁忌證

心力衰竭、不穩(wěn)定性心絞痛、胸痛、肺水腫、腦梗死。

4.5.3.3 并發(fā)癥

腦血流減少、冠狀動脈缺血。

4.5.3.4 檢查方法

患者臥位10 min 后，用力深吸氣和呼氣運動（深吸氣后緊閉聲門，呼氣時對抗緊閉的會厭）即深呼吸15 s，深吸氣達到40 mmHg 阻力。通過增加胸腔內(nèi)壓力，減少靜脈回流，興奮迷走神經(jīng)，觀察心率變化時的血壓變化。

4.5.3.5 結(jié)果判定

（1）生理性反應(yīng)（第一、三期為機械反應(yīng)，第二、四期為自主神經(jīng)調(diào)控反應(yīng)）：①第一期：胸腹腔壓力增加，血液從胸腔進入四肢，血壓短暫升高；②第二期：胸腔壓力的增加限制血液返回心臟，血壓逐漸下降，早期血壓下降，晚期血壓恢復(fù)至基線水平，心率增加；③第三期：胸腔壓力迅速下降，血壓下降后開始升高（持續(xù)1～2 s）；④第四期：大量血液回到心臟，血壓顯著升高。

（2）病理性反應(yīng)：交感神經(jīng)功能障礙時，第二期晚期血壓降低的恢復(fù)程度受損；與基線血壓相比，第二期晚期和第三期血壓顯著降低，第四期血壓顯著升高的幅度變小或消失。

4.5.4 深吸氣試驗

4.5.4.1 適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥

適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥同Valsalva 試驗。

4.5.4.2 檢查方法

仰臥位測量基線心率和血壓，隨后1 min 內(nèi)連續(xù)做深而緩慢的6 個呼吸周期（5 s 吸氣、5 s 呼氣），監(jiān)測深吸氣末二氧化碳分壓。

4.5.4.3 結(jié)果判定

深吸氣導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力降低和靜脈壓力升高，心率增快，隨后壓力感受器反射性升高血壓，并負(fù)反饋性導(dǎo)致心率減慢。

（1）生理性反應(yīng)：吸氣末心率增快，呼氣末心率減慢。深吸氣與深呼氣時R-R 間期之差>0.12 s，產(chǎn)生呼吸性竇性心律失常。

（2）病理性反應(yīng)：吸氣和呼氣末，心率增快和減慢反應(yīng)消失，即深吸氣與深呼氣時R-R 間期之差<0.12 s。

5 直立傾斜試驗評估暈厥的檢查方案（表1）

表1 直立傾斜試驗評估暈厥的檢查方案

暈厥的初始評估包括：詳細(xì)采集病史、見證者提供的信息及進行體格檢查、心電圖檢查、頭顱CT檢查。

5.1 直立傾斜試驗評估血管迷走神經(jīng)性暈厥的檢查方案[23-24]

5.1.1 適應(yīng)證

初始評估疑似血管迷走神經(jīng)性暈厥、頸動脈竇綜合征和情景性暈厥患者。

5.1.2 檢查方法

簽署知情同意書，進行直立傾斜試驗基礎(chǔ)試驗和藥物誘發(fā)試驗，檢查方法見4.1 和4.2，基礎(chǔ)試驗傾斜時間20～45 min，藥物誘發(fā)試驗傾斜時間 20 min。推薦進行頸動脈竇按摩、主動站立試驗、視頻腦電圖、5 min 心率變異和經(jīng)顱多普勒超聲等輔助檢查[25-26]。

5.1.3 陽性結(jié)果判定

（1）出現(xiàn)暈厥先兆或暈厥。

（2）直立傾斜試驗基礎(chǔ)試驗和（或）藥物誘發(fā)試驗，出現(xiàn)收縮壓<80 mmHg，舒張壓<50 mmHg，或平均動脈壓下降>25%或收縮壓下降至90 mmHg 以下；心電圖示竇性心動過緩（<40 次/min）、竇性停搏>3 s，或心率減慢>20%；一過性二度或二度以上房室傳導(dǎo)阻滯、交界區(qū)心律。

（3）直立傾斜試驗陽性分型[27-28]：①Ⅰ型-混合型：暈厥或暈厥先兆，血壓下降達陽性值，心室率不低于40 次/min 或<40 次/min 的持續(xù)時間<10 s，伴或不伴<3 s 的心臟停搏，血壓下降先于心率減慢；②ⅡA 型-心臟抑制型：心室率<40 次/min，持續(xù)時間>10 s，心臟停搏<3 s，心率減慢先于血壓下降；③ⅡB 型-心臟抑制型：心室率<40 次/min，持續(xù)時間>10 s，心臟停搏>3 s，心率減慢先于血壓下降；④Ⅲ型-血管抑制型：收縮壓下降至60～80 mmHg以下或平均動脈壓下降>20～30 mmHg，暈厥時最大心率減慢<10%。

（4）腦血流下降和腦電圖慢波。

（5）頸動脈竇按摩，心室停博>3 s 和（或）收縮壓下降>30 mmHg。

（6）主動站立試驗3 min，收縮壓持續(xù)下降≥20 mmHg 或舒張壓持續(xù)下降≥10 mmHg。

5.1.4 終止指標(biāo)

終止指標(biāo)包括：完成試驗流程；暈厥；誘發(fā)臨床事件；誘發(fā)暈厥先兆；主訴不適伴血壓顯著降低；出現(xiàn)肌肉抽動（需要與癲癇鑒別）；心臟停搏；腦電圖異常。

5.2 直立傾斜試驗評估直立位低血壓的檢查方案[29-32]

5.2.1 適應(yīng)證

初始評估疑似早發(fā)型、經(jīng)典型和延遲型直立位低血壓；鑒別神經(jīng)原性和非神經(jīng)原性直立位低血壓；幫助直立位低血壓和血管迷走神經(jīng)性暈厥患者識別低血壓癥狀，以配合進行物理訓(xùn)練。

5.2.2 檢查方法

簽署知情同意書，進行直立傾斜試驗基礎(chǔ)試驗，檢查方法同4.1，傾斜時間10 min。推薦進行Valsalva 試驗、主動站立試驗、視頻腦電圖、經(jīng)顱多普勒超聲等輔助檢查。

5.2.3 陽性結(jié)果判定

（1）出現(xiàn)暈厥先兆或暈厥。

（2）直立傾斜試驗：收縮壓下降≥20 mmHg 或舒張壓下降≥10 mmHg，或收縮壓較基礎(chǔ)水平下降≥80%或平均動脈壓下降≥80%。

（3）主動站立試驗3 min，收縮壓持續(xù)下降≥20 mmHg 或舒張壓持續(xù)下降≥10 mmHg。

（4）直立傾斜試驗陽性分型[10]：①早發(fā)型直立位低血壓：主動站立30 s 內(nèi)，收縮壓迅速下降>40 mmHg 或舒張壓下降>20 mmHg 后，低血壓和癥狀持續(xù)時間<40 s，早發(fā)型直立位低血壓不做直立傾斜試驗；②經(jīng)典型直立位低血壓：主動站立試驗和直立傾斜試驗3 min 內(nèi)，收縮壓下降≥20 mmHg 或舒張壓下降≥10 mmHg，或收縮壓下降至90 mmHg 以下；③延遲型直立位低血壓：直立傾斜試驗3 min 后，血壓逐漸下降達到直立位低血壓陽性標(biāo)準(zhǔn)，建議延長傾斜時間至45 min。

（5）直立傾斜試驗陽性的神經(jīng)原性和非神經(jīng)原性直立位低血壓表現(xiàn)：①非神經(jīng)原性直立位低血壓：主動站立試驗3 min 和直立傾斜試驗10 min，當(dāng)血壓下降達到直立位低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)時，心率增加10～15 次/min。收縮壓每下降1 mmHg，心率至少增加0.5 次/min（即心率變化與收縮壓變化比率≥0.5 次/min/mmHg）；②神經(jīng)原性直立位低血壓：主動站立試驗3 min 和直立傾斜試驗10 min，當(dāng)血壓下降達到直立位低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)時，心率增加<10 次/min，或心率幾乎不變。心率變化與收縮壓變化比率<0.5 次/min/mmHg，強烈提示神經(jīng)原性直立位低血壓[33]。

5.2.4 終止指標(biāo)

終止指標(biāo)包括：完成試驗流程；經(jīng)典型和延遲型直立位低血壓少有暈厥發(fā)生，誘發(fā)與自發(fā)相似癥狀，血壓下降達直立位低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；誘發(fā)不適主訴并伴有顯著的血壓下降。

5.3 直立傾斜試驗評估直立位高血壓的檢查方案

5.3.1 適應(yīng)證

排除藥物、咖啡、酒精、茶水作用，初始評估疑似直立位高血壓患者。

5.3.2 檢查方法

簽署知情同意書，進行直立傾斜試驗基礎(chǔ)試驗，檢查方法同4.1，傾斜時間10 min。推薦進行主動站立試驗、5 min 心率變異、兒茶酚胺檢查和經(jīng)顱多普勒超聲等輔助檢查。

5.3.3 陽性結(jié)果判定

（1）出現(xiàn)暈厥先兆或暈厥；（2）直立傾斜試驗：臥位血壓正常，直立傾斜試驗收縮壓升高≥20 mmHg或舒張壓升高≥10 mmHg；（3）主動站立試驗3 min，收縮壓升高≥20 mmHg 或舒張壓升高≥10 mmHg。

5.3.4 終止指標(biāo)

終止指標(biāo)包括：完成試驗流程；主動站立試驗和直立傾斜試驗確診直立位高血壓；誘發(fā)不適主訴并伴血壓顯著升高；誘發(fā)臨床事件；誘發(fā)暈厥。

5.4 直立傾斜試驗評估體位性心動過速綜合征的檢查方案[34-35]

5.4.1 適應(yīng)證

排除藥物作用，初始評估疑似體位性心動過速綜合征的患者。

5.4.2 檢查方法

簽署知情同意書，進行直立傾斜試驗基礎(chǔ)試驗，檢查方法同4.1，傾斜時間10 min。推薦進行Valsalva 試驗、視頻腦電圖、主動站立試驗、經(jīng)顱多普勒超聲和兒茶酚胺檢查等輔助檢查。

5.4.3 陽性結(jié)果判定

（1）出現(xiàn)暈厥先兆或暈厥；（2）直立傾斜試驗 10 min，心率在傾斜初期陡然增加≥30 次/min 或心率≥120 次/min，傾斜時心率增加呈持續(xù)狀態(tài)；（3）主動站立試驗3 min 內(nèi)，心率增加>30 次/min；（4）腦血流下降和腦電圖慢波。

5.4.4 終止指標(biāo)

終止指標(biāo)包括：完成試驗流程；10 min 內(nèi)達到體位性心動過速診斷指標(biāo)；10 min 內(nèi)發(fā)生意外暈厥；按血管迷走神經(jīng)性暈厥試驗終止的標(biāo)準(zhǔn)終止試驗。

5.5 直立傾斜試驗評估心因性假性暈厥的檢查方案[26]

5.5.1 適應(yīng)證

頻發(fā)較長時間的意識障礙，初始評估疑似心因性假性暈厥患者。

5.5.2 檢查方法

簽署知情同意書，進行直立傾斜試驗基礎(chǔ)試驗和藥物誘發(fā)試驗，檢查方法見4.1 和4.2，基礎(chǔ)試驗傾斜時間20～45 min，藥物誘發(fā)試驗傾斜時間 20 min。推薦進行主動站立試驗、視頻腦電圖和經(jīng)顱多普勒超聲檢查等輔助檢查。

5.5.3 陽性結(jié)果判定

（1）出現(xiàn)類暈厥先兆或暈厥時間較長，患者緊閉眼，有呻吟，對刺激有反應(yīng)；（2）心率和血壓發(fā)生生理范圍內(nèi)變化，腦電圖無慢波出現(xiàn)，腦灌注正常。

5.5.4 終止指標(biāo)

終止指標(biāo)包括：完成試驗流程；誘發(fā)心因性假性暈厥；誘發(fā)與自發(fā)近似的癥狀和體征；誘發(fā)不適主訴伴血壓顯著下降。

5.6 直立傾斜試驗評估自主神經(jīng)功能衰竭的檢查方案[36-38]

5.6.1 適應(yīng)證

臨床有原發(fā)性和繼發(fā)性自主神經(jīng)病變（如帕金森病、多系統(tǒng)萎縮、路易體癡呆等疾病，并排除藥物作用）、需要確診的疑似直立位低血壓患者，初始評估為原發(fā)性或繼發(fā)性自主神經(jīng)病變的患者出現(xiàn)的自主神經(jīng)功能衰竭。

5.6.2 檢查方法

簽署知情同意書，進行直立傾斜試驗基礎(chǔ)試驗，檢查方法同4.1，傾斜時間10 min。推薦進行Valsalva 試驗、視頻腦電圖、主動站立試驗和經(jīng)顱多普勒超聲等輔助檢查。

5.6.3 陽性結(jié)果判定

（1）暈厥先兆或暈厥；（2）主動站立試驗3 min和直立傾斜試驗10 min，心率增加<10 次/min（正常人10～15 次/min），當(dāng)血壓下降達到直立位低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)時，心率幾乎不變，患者出現(xiàn)暈厥先兆和快速暈厥。

5.6.4 終止指標(biāo)

終止指標(biāo)包括：完成主動站立試驗和直立傾斜試驗；達到直立位低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆；延遲型直立位低血壓出現(xiàn)與自發(fā)雷同的癥狀；患者不能耐受直立位試驗。

6 直立傾斜試驗在老年人暈厥評估中的注意事項[39-41]

6.1 直立傾斜試驗對老年人暈厥的評估價值

直立傾斜試驗在揭示老年人暈厥常見原因如直立位低血壓、頸動脈竇過敏、血管迷走神經(jīng)性暈厥和神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病導(dǎo)致暈厥的病理生理機制中發(fā)揮重要的作用。

6.2 檢查前準(zhǔn)備

重視老年人晨起跌倒、合并癥、用藥（擴血管、改善睡眠、抗抑郁、交感遞質(zhì)補充藥物）、衰弱、營養(yǎng)不良等病史的采集，檢查前可飲用少量白開水和排空膀胱。

6.3 主動站立試驗

老年人因衰弱、營養(yǎng)不良和禁食水性脫水，易于誘發(fā)站立不穩(wěn)而跌倒損傷，因此不推薦老年人做主動站立試驗。

6.4 直立傾斜試驗傾斜時間

老年人中延遲型直立位低血壓多見，建議傾斜時間45 min。

6.5 藥物誘發(fā)試驗

不建議老年人做異丙腎上腺素藥物誘發(fā)試驗。

6.6 安全性

老年人出現(xiàn)直立位低血壓時，血壓下降的程度和癥狀相對較輕，直立傾斜試驗在老年人中診斷暈厥的陽性率為90%～100%，并且安全性好。

7 直立傾斜試驗在兒童暈厥評估中的注意事項[42-47]

7.1 直立傾斜試驗對兒童暈厥的評估價值

暈厥在兒童中常見，在兒童暈厥的基礎(chǔ)疾病中，血管迷走神經(jīng)性暈厥、體位性心動過速綜合征、直立位低血壓、坐位性心動過速、坐位性高血壓等均可導(dǎo)致兒童暈厥發(fā)作。直立傾斜試驗?zāi)転閮和苊宰咝詴炟实牟∫蛟\斷提供客觀證據(jù)，對于兒童具有較好的安全性和實用性，簽署知情同意書后可進行該檢查。

7.2 兒童主動站立試驗及直立傾斜試驗檢查方法

7.2.1 主動站立試驗

主動站立試驗操作簡單，危險性較小，可用于暈厥或直立不耐受兒童基礎(chǔ)疾病的初篩，無明確禁忌證?；純喊察o平臥10 min，接受基線心率、血壓和心電圖檢查后，處于直立位，站立10 min 內(nèi)，動態(tài)監(jiān)測并記錄直立過程中的心率、血壓和心電圖變化。主動站立試驗可協(xié)助診斷體位性心動過速綜合征、直立位低血壓及直立位高血壓。

7.2.2 直立傾斜試驗

基礎(chǔ)試驗：傾斜角度60°，傾斜時間45 min。在傾斜試驗過程中密切監(jiān)測患兒的血壓、心率、心電圖變化及臨床表現(xiàn)，直至出現(xiàn)陽性反應(yīng)時終止試驗；如未出現(xiàn)陽性反應(yīng)，需完成45 min 全過程后終止試驗。當(dāng)患兒出現(xiàn)陽性反應(yīng)時，應(yīng)迅速恢復(fù)至平臥位。

藥物誘發(fā)試驗：舌下含化硝酸甘油激發(fā)直立傾斜試驗：若直立傾斜試驗基礎(chǔ)試驗為陰性，但在臨床上高度懷疑血管迷走神經(jīng)性暈厥，可進行舌下含化硝酸甘油激發(fā)試驗，患兒在同一傾斜角度下站立在傾斜試驗床上，舌下含化硝酸甘油片4～6 μg/kg（最大量不超過300 μg），持續(xù)監(jiān)測其血壓、心率、心電圖變化及臨床表現(xiàn)，直至出現(xiàn)陽性反應(yīng)時終止試驗；如未出現(xiàn)陽性反應(yīng)，需觀察至含藥后20 min。

7.3 陽性結(jié)果判定

7.3.1 血管迷走神經(jīng)性暈厥

患兒在直立傾斜試驗中出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆（頭暈或眩暈、頭疼、胸悶、心悸、惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗、視物模糊、聽力下降或腹痛）伴下述情況之一者為陽性：（1）血壓下降；（2）心率減慢；（3）出現(xiàn)竇性停搏代之交界性逸搏心律；（4）一過性二度或二度以上房室傳導(dǎo)阻滯及長達3 s 的心臟停搏。其中，血壓下降標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓≤80 mmHg 或舒張壓≤50 mmHg或平均動脈壓下降幅度≥25%；心率減慢是指心動過緩：4～6 歲<75 次/min，6～8 歲<65 次/min，8 歲以上<60 次/min。若血壓明顯下降、心率未明顯下降，則稱為血管迷走神經(jīng)性暈厥血管抑制型；若以心率驟降為主、血壓未明顯下降，則稱為血管迷走神經(jīng)性暈厥心臟抑制型；若心率與血壓均有明顯下降，則稱為血管迷走神經(jīng)性暈厥混合型。

7.3.2 體位性心動過速綜合征

平臥位時心率在正常范圍，在主動站立試驗或直立傾斜試驗10 min 內(nèi)心率較平臥位增加≥40 次/min 和（或）心率最大值達到診斷標(biāo)準(zhǔn)（6～12 歲≥130 次/min，12～18 歲≥125 次/min）；同時，收縮壓下降幅度<20 mmHg，舒張壓下降幅度<10 mmHg。

7.3.3 直立位低血壓

平臥位血壓正常，在主動站立試驗或直立傾斜試驗3 min 內(nèi)血壓較平臥位持續(xù)下降，收縮壓下降幅度≥20 mmHg 和（或）舒張壓持續(xù)下降幅度≥10 mmHg，心率無明顯變化。

7.3.4 直立位高血壓

平臥位血壓正常，在主動站立試驗或直立傾斜試驗3 min 內(nèi)血壓升高，收縮壓升高≥20 mmHg 和（或）舒張壓較平臥位升高幅度達到診斷標(biāo)準(zhǔn)（6～12歲≥25 mmHg，13～18 歲≥20 mmHg），或血壓最大值達到標(biāo)準(zhǔn)（6～12 歲≥130/90 mmHg，12～18 歲≥140/90 mmHg）；心率無明顯變化。

8 直立傾斜試驗在暈厥患者康復(fù)治療中的應(yīng)用

近年來的研究表明，直立傾斜試驗在神經(jīng)系統(tǒng)損傷如腦血管疾病和腦損傷的運動康復(fù)治療中發(fā)揮著獨特的作用。踏步和蹬車傾斜床可有效治療運動員脊髓損傷。頭低位傾斜床可用于檢測迷走神經(jīng)功能、壓力反射敏感性、過敏性休克治療、預(yù)防長期臥床失重性骨質(zhì)疏松和治療肌肉萎縮[48]。

8.1 直立傾斜試驗訓(xùn)練適應(yīng)證

直立傾斜試驗訓(xùn)練的適應(yīng)證為：生活質(zhì)量低下并導(dǎo)致傷殘的嚴(yán)重或復(fù)發(fā)性血管迷走神經(jīng)性暈厥和直立位低血壓患者。

8.2 訓(xùn)練方法

診斷血管迷走神經(jīng)性暈厥和直立位低血壓：禁食至少4 h，臥位靜息10 min，傾斜角度70°，傾斜時間30 min（最長90 min），直至癥狀出現(xiàn)。

訓(xùn)練方法：臥位靜息10 min 后，傾斜角度70°，傾斜時間30 min，每天1～2 次。誘發(fā)直立位低血壓輕度癥狀而不會有暈厥或跌倒。

效果判定：直立傾斜試驗連續(xù)3 次出現(xiàn)陰性反應(yīng)或者每天兩次陰性反應(yīng)，則進行靜脈異丙腎上腺素激發(fā)試驗。

家庭訓(xùn)練：由家人陪同，增加液體或鹽攝入量，背墻距離15～20 cm，15～30 min，每天1～2 次，1 個月后隔天訓(xùn)練，3 個月后每周訓(xùn)練2 d。

9 直立傾斜試驗篩選起搏器安裝患者

9.1 直立傾斜試驗篩選起搏器治療患者[49-50]

2017 年美國暈厥指南不建議通過直立傾斜試驗來篩選起搏器治療[2]。2018 年歐洲指南推薦，直立傾斜試驗心臟抑制型是起搏器治療的Ⅱb 類適應(yīng)證，篩選方案：40 歲及以上、近期發(fā)生2 次以上不明原因嚴(yán)重暈厥、直立傾斜試驗證實為血管迷走神經(jīng)性暈厥并誘發(fā)心臟停搏>3 s 的患者[3]。

9.2 直立傾斜試驗對于篩選起搏器治療患者的價值

直立傾斜試驗可明確心臟停搏與意識喪失的時間關(guān)聯(lián)性，預(yù)測起搏器治療的有效性。低血壓易感，即直立位低血壓與血管迷走神經(jīng)性暈厥心臟抑制型共存時，起搏器治療的獲益有限。

10 總結(jié)

直立傾斜試驗在暈厥患者疑似血管迷走神經(jīng)性暈厥、直立位低血壓、體位性心動過速綜合征的診斷和心因性假性暈厥、自主神經(jīng)功能衰竭、不明原因反復(fù)跌倒、癲癇等疾病的鑒別診斷中有著重要的臨床應(yīng)用價值。依據(jù)暈厥初始評估制定個體化的檢查方案，對于提高直立傾斜試驗診斷暈厥的價值、降低檢查風(fēng)險有著重要的意義。主動站立試驗、頸動脈竇按摩、心率變異、Valsalva 試驗、視頻腦電圖、經(jīng)顱多普勒超聲、潮氣末二氧化碳分壓測定和神經(jīng)內(nèi)分泌代謝等檢查將極大程度地提高直立傾斜試驗對于暈厥的鑒別診斷價值。直立傾斜試驗對老年人暈厥的診斷陽性率為90%～100%，且安全性好。直立傾斜試驗在自主神經(jīng)病變直立位低血壓的診斷、惡性和復(fù)發(fā)性血管迷走神經(jīng)性暈厥和直立位低血壓的治療訓(xùn)練、血管迷走神經(jīng)性暈厥心臟抑制型患者的起搏器治療篩選和預(yù)測起搏器治療有效性等領(lǐng)域的深入研究正在進行中。直立傾斜試驗規(guī)范應(yīng)用中國專家共識2022 將助力于直立傾斜試驗的臨床規(guī)范應(yīng)用和研究。

執(zhí)筆人員：侯月梅（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院南院），劉文玲（北京大學(xué)人民醫(yī)院）

專家組成員（按姓氏漢語拼音排序）：陳牧雷（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院），陳元祿（泰達國際心血管病醫(yī)院），戴淑婷（山西省心血管病醫(yī)院），鄧國蘭（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），杜軍保（北京大學(xué)第一醫(yī)院），方丕華（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），郭繼鴻（北京大學(xué)人民醫(yī)院），何佳（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），侯月梅（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院南院），胡波（山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院），胡大一（北京大學(xué)人民醫(yī)院），胡嘉祿（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），李凡（北京大學(xué)第一醫(yī)院），李廣平（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院），李莉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院），李學(xué)斌（北京大學(xué)人民醫(yī)院），李毅剛（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院），劉桂芝（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院），劉杰昕（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院），劉彤（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院），劉文玲（北京大學(xué)人民醫(yī)院），劉中梅（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），馬長生（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），浦介麟（同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院），曲秀芬（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），田宏（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院），萬志榮（航天中心醫(yī)院），王成（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院），王含（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院），王紅宇（山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院），王立群（北京大學(xué)人民醫(yī)院），吳書林（廣東省人民醫(yī)院），吳永全（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），徐金義（河南省人民醫(yī)院），許嶺平（咸陽市中心醫(yī)院），楊進剛（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），楊維英（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院），楊新春（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院），張海澄（北京大學(xué)人民醫(yī)院），張媛（北京大學(xué)第三醫(yī)院），趙學(xué)（上海東方肝膽外科醫(yī)院），鐘杭美（陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院），朱潔明（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院）

利益沖突：專家組所有成員均聲明不存在利益沖突