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    裸支架輔助彈簧圈治療纖維肌性發(fā)育不良所致腎動(dòng)脈狹窄合并巨大動(dòng)脈瘤一例

    2022-11-04 01:20:02阮浩航董徽李弘武王娟劉如鄒玉寶蔣雄京
    中國(guó)循環(huán)雜志 2022年10期
    關(guān)鍵詞:彈簧圈腎動(dòng)脈指征

    阮浩航,董徽,李弘武,王娟,劉如,鄒玉寶,蔣雄京

    1 臨床資料

    患者女性,33歲,1 個(gè)月前常規(guī)體檢超聲發(fā)現(xiàn)右腎巨大動(dòng)脈瘤,為求進(jìn)一步診治入院。既往無特殊病史,不吸煙,無高血壓、糖尿病及高脂血癥。入院體格檢查:體溫36.2℃,脈搏65 次/min,呼吸18 次/min,血壓120/82 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),未發(fā)現(xiàn)陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查:血鉀4.4 mmol/L,血鈉143.1 mmol/L,血肌酐82.0 μmol/L,尿素氮6.0 mmol/L,空腹血糖4.5 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)2.5 mmol/L,血沉6 mm/L,C反應(yīng)蛋白2.0 mg/L。同步四肢血壓監(jiān)測(cè)示:四肢血壓對(duì)稱,正常范圍。超聲心動(dòng)圖指標(biāo)在正常范圍。腎動(dòng)脈CT 血管造影(CTA)提示:右腎動(dòng)脈主干中段發(fā)出第二支一級(jí)分支(直徑約2 mm),供血腎上極,主干局限狹窄約50%,緊鄰狹窄的主干側(cè)壁聯(lián)接巨大梨形動(dòng)脈瘤(26 mm×16 mm),瘤頸直徑9 mm,未見瘤體發(fā)出腎動(dòng)脈分支(圖1)。左腎動(dòng)脈未見異常。

    圖1 患者腎動(dòng)脈CT 血管造影

    基于本例患者為年輕女性,病變血管的影像學(xué)特征符合纖維肌性發(fā)育不良(FMD),并排除了動(dòng)脈粥樣硬化及血管炎,診斷為腎動(dòng)脈FMD,右腎動(dòng)脈狹窄合并動(dòng)脈瘤。入院后第二天行經(jīng)皮腎動(dòng)脈造影,所見與CTA 所見一致(圖2)。因腎動(dòng)脈瘤巨大且合并腎動(dòng)脈狹窄,有介入治療指征。因近動(dòng)脈瘤開口有一腎動(dòng)脈分支發(fā)出,用覆膜支架覆蓋動(dòng)脈瘤開口雖然可以封閉動(dòng)脈瘤并消除腎動(dòng)脈主干狹窄,但也會(huì)封閉分支血管的開口,可能導(dǎo)致該分支動(dòng)脈供血區(qū)缺血壞死,故決定采用金屬裸支架輔助彈簧圈栓塞治療。先于右腎動(dòng)脈狹窄處置入6 mm×19 mm 支架一枚,造影顯示狹窄解除,病變處血流通暢(圖3A)。隨后,推送微導(dǎo)管通過支架網(wǎng)孔送入瘤腔,經(jīng)微導(dǎo)管順序推入彈簧圈至瘤腔填滿,復(fù)查造影示動(dòng)脈瘤內(nèi)無對(duì)比劑填充,腎動(dòng)脈主干及分支血流灌注良好(圖3B)。出院后予阿司匹林(100 mg,1 次/d),一個(gè)月后隨訪,血壓、尿常規(guī)、腎功能均正常,腎動(dòng)脈彩色多普勒超聲提示支架通暢,栓塞的瘤體內(nèi)未探及血流。

    圖2 患者術(shù)前經(jīng)皮腎動(dòng)脈造影

    圖3 患者術(shù)中經(jīng)皮腎動(dòng)脈造影

    2 討論

    FMD 是一種動(dòng)脈壁肌肉組織的特發(fā)性、節(jié)段性、非動(dòng)脈粥樣硬化和非炎癥性疾病,導(dǎo)致中小動(dòng)脈病變,常累及腎動(dòng)脈。FMD 病理學(xué)上分為內(nèi)膜、中膜和外膜三型。其中外膜型FMD(動(dòng)脈周圍增生)最少見,其特征是病變部位局限,以瘤樣擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤為表現(xiàn)形式[1]。本例符合外膜型腎動(dòng)脈FMD。

    FMD 如導(dǎo)致腎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄可引起腎血管性高血壓,腎動(dòng)脈瘤破裂可導(dǎo)致大出血和腎功能損害,嚴(yán)重時(shí)可危及生命。本例腎動(dòng)脈狹窄合并巨大動(dòng)脈瘤,治療的目的在于預(yù)防腎動(dòng)脈瘤破裂和發(fā)生腎血管性高血壓,以及保護(hù)腎臟功能。腎動(dòng)脈瘤治療指征目前仍存爭(zhēng)議,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為瘤體直徑>20 mm 是手術(shù)治療主要指征,包括開放手術(shù)和腔內(nèi)修復(fù)術(shù)[3]。腔內(nèi)治療主要包括覆膜支架置入隔絕術(shù)與動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)[2]。但如果瘤體緊接狹窄的腎動(dòng)脈,系狹窄后動(dòng)脈的正性重塑所致,只糾正腎動(dòng)脈狹窄就可能使瘤體自行萎縮或停止擴(kuò)大[3]。本例腎動(dòng)脈瘤巨大,位于腎動(dòng)脈主干側(cè)壁,開口較寬,考慮系動(dòng)脈壁發(fā)育薄弱所致,破裂風(fēng)險(xiǎn)較大,有明確的介入指征。如果使用覆膜支架隔絕術(shù)會(huì)造成臨近腎動(dòng)脈分支的急性閉塞,導(dǎo)致該分支動(dòng)脈供血區(qū)缺血壞死,故采用金屬裸支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)。應(yīng)用球囊或裸支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)可以禁錮彈簧圈從寬瘤口膨出,使彈簧圈形變限于動(dòng)脈瘤內(nèi),避免非瘤血管受彈簧圈栓塞影響。本例治療結(jié)果滿意,表明對(duì)于有介入適應(yīng)證的FMD 病變,采用個(gè)性化的腔內(nèi)治療方法可以微創(chuàng)解決一些解剖復(fù)雜的血管病變,與外科開放手術(shù)相比,具有創(chuàng)傷小、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低、療效好等優(yōu)點(diǎn)。本例患者采用裸支架輔助彈簧圈栓塞治療腎動(dòng)脈FMD 狹窄合并巨大動(dòng)脈瘤,創(chuàng)傷小、安全有效,供臨床實(shí)踐參考。

    利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突

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