針刺手足叉區(qū)穴治療肝陽上亢型單純舒張期高血壓的療效觀察

王 榕，祝永馳，李心沁

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014；3.山東特殊教育職業(yè)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250022)

單純舒張期高血壓(IDH)好發(fā)于35歲～49歲中青年，占全部原發(fā)性高血壓的10 %～15 %[1]。單純舒張期高血壓較典型原發(fā)性高血壓癥狀輕，臨床表現(xiàn)不明顯，往往不被患者所重視，但近年來各種實驗及臨床研究表明，單純舒張期高血壓已經(jīng)成為心血管事件發(fā)生的獨立危險因素[2～3]，并可視為高血壓病的早期階段[4]，而臨床針對本病的中醫(yī)治療少有研究，因此盡早給予患者有效治療將對患者預(yù)后及降低并發(fā)癥風(fēng)險產(chǎn)生積極影響。

西醫(yī)治療IDH主要以口服降壓藥物為主，但終生服藥導(dǎo)致患者依從性較差，且降壓藥物對機(jī)體造成的肝腎功能損傷等副作用更是亟待解決的問題?；诖耍嗅t(yī)辨證論治本病展現(xiàn)出一定的優(yōu)勢。針刺作為祖國醫(yī)學(xué)的瑰寶，其簡、便、效、驗的特點和降壓作用在近些年已得到國內(nèi)外醫(yī)學(xué)的認(rèn)可[5～7]。本研究以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，針對肝陽上亢型舒張期高血壓，以調(diào)和氣血、平肝潛陽為治療原則，采用針刺的治療方式，60例IDH患者分別給予針刺手足叉區(qū)穴和常規(guī)降壓穴，收集相關(guān)指標(biāo)并進(jìn)行療效分析，驗證手足叉區(qū)穴的降壓作用，為臨床治療單純舒張期高血壓乃至原發(fā)性高血壓提供新的治療方式，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究對象來自2019年11月～2020年12月到山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸科門診就診患者以及心內(nèi)科招募患者，符合IDH診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)并簽署知情同意書的患者60例，符合倫理道德要求。60名IDH患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法以1∶1的比例分為針刺手足叉區(qū)組(治療組)、常規(guī)針刺組(對照組)，每組各30例。治療組中，男13例，女17例；平均年齡(44.30±6.77)歲；平均病程(6.00±3.93)個月；有家族高血壓病史者3例。對照組中，男14例，女16例；平均年齡(44.67±7.53)歲；平均病程(6.33±3.97)個月；有家族高血壓病史者2例。兩組患者年齡、性別、病程、家族史等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《2018年中國高血壓防治指南》(修訂版)[8]。①舒張壓≥90 mmHg，收縮壓<140 mmHg；②臨床表現(xiàn):眩暈、頭痛，焦慮、失眠多夢，口苦，面紅，急躁易怒。符合上述標(biāo)準(zhǔn),并知情同意者納入觀察對象。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9](試行)和十三五《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[10](張伯禮主編)評定。高血壓中醫(yī)診斷證候中肝陽上亢證：主癥為眩暈、頭痛；次癥為急躁易怒、面紅、口干、口苦，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。至少具備一項主證，兼見2項～3項次癥，即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①30歲≤年齡<60歲，性別不限；②符合中醫(yī)肝陽上亢證，且中醫(yī)證候積分≥10分；③符合西醫(yī)學(xué)單純舒張期高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；④近1個月內(nèi)未接受過任何針對血壓的控制治療；⑤自愿簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①繼發(fā)性高血壓者；②患有精神病或合并其他系統(tǒng)疾病，癥狀嚴(yán)重，不適合參加研究者；③暈針或不能接受針刺治療者；④當(dāng)前正在用藥物或其他方法控制治療血壓者，或者正在參與其他相關(guān)臨床實驗的患者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①患者依從性差，未按照醫(yī)囑進(jìn)行治療；②患者接受治療后效果不佳或病情加重，拒絕繼續(xù)治療；③患者針灸后出現(xiàn)與針灸相關(guān)的不良反應(yīng)而拒絕繼續(xù)治療；④患者不明原因自行退出。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 實驗準(zhǔn)備材料

75 %酒精棉球、0.30 mm×40 mm(華佗牌)一次性針灸針、(魚躍牌)電子血壓計、無菌干棉球、紅外線理療儀等。手足叉區(qū)穴的定位：手部叉區(qū)穴位于第一二掌指間，第一二指蹼緣的中點赤白肉際處。足部叉區(qū)穴位于第一二趾間，第一二趾蹼緣的中點赤白肉際處。

2.1.2 操作方法

①無特殊情況下選取仰臥位，充分暴露針刺部位。②揣穴定穴，確定進(jìn)針位置，75 %酒精棉球常規(guī)消毒(包括操作者手部消毒和患者穴位消毒)。③取0.30 mm×40 mm(華佗牌)一次性針灸針沿進(jìn)針位置快速刺入皮下緩慢得氣后，手部叉區(qū)穴針尖朝向手診腎區(qū)方向并深部透刺，進(jìn)針約1寸～1.5寸；足部叉區(qū)穴針尖朝向涌泉穴，進(jìn)針約0.5寸～1寸，小幅度的提插捻轉(zhuǎn)以平補(bǔ)平瀉。針刺過程保證簡潔、快速、輕柔，患者無痛感。留針30 min，每10 min行針1次。④30 min后起針，取無菌干棉球輕微按壓針孔，防止出血。并在針刺操作過程中，依據(jù)患者的形神、體態(tài)對疾病做出正確判斷及時調(diào)整針刺手法及針刺操作以達(dá)氣至病所的目的，取針后注意對患者的精神安慰以治神和守神。

2.2 對照組

實驗準(zhǔn)備材料：同治療組。操作方法：穴位選取十三五教材《針灸學(xué)》(梁繁榮主編)[11]治療眩暈病─實證的主穴：風(fēng)池、百會、內(nèi)關(guān)、太沖，除百會外均雙側(cè)取穴。肝陽上亢證配穴：行間、俠溪、太溪，雙側(cè)取穴。用0.30 mm×40 mm(華佗牌)一次性針灸針沿進(jìn)針位置快速刺入穴位得氣后，太溪采用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，余穴采用捻轉(zhuǎn)瀉法，百會平刺進(jìn)針0.5寸～0.8寸，余穴直刺進(jìn)針，其中風(fēng)池向鼻尖方向斜刺0.8寸～1.2寸，內(nèi)關(guān)、太沖、太溪進(jìn)針0.5寸～1寸，行間進(jìn)針0.5寸～0.8寸，俠溪進(jìn)針約0.5寸～0.8寸，留針30 min，每10 min行針1次。其他條件和操作與治療組保持相同。

2.3 療 程

治療組和對照組療程一致，兩組均隔天施針1次，每針灸7次為1療程，共治療4個療程。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 血 壓

是評價本臨床觀察的關(guān)鍵性指標(biāo)，包括每個療程治療前后的診室血壓和24 h動態(tài)血壓。

3.1.2 中醫(yī)證候積分

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]建立證候問卷，癥狀顯著或持續(xù)出現(xiàn)為重度，記3分；癥狀顯著或反復(fù)出現(xiàn)為中度，記2分；癥狀一般較輕，或重亦偶爾出現(xiàn)為輕度，記1分；無癥狀記0分。治療前后各評定1次。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

3.2.1 血壓評價標(biāo)準(zhǔn)

主要針對舒張壓療效判定，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]中高血壓的療效評定標(biāo)準(zhǔn)判定。顯效：DBP下降至正常水平，或雖未達(dá)到正常水平但下降20 mmHg以上；有效：DBP水平明顯下降接近正常水平，或DBP下降10 mmHg～20 mmHg之間；無效：DBP水平?jīng)]有明顯變化，或DBP水平較治療前升高。

3.2.2 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)

采用尼莫地平評價法，計算公式為：[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分]×100 %。顯效：患者癥狀明顯改善，證候積分減少≥70 %；有效：患者癥狀均有好轉(zhuǎn)，30 %≤證候積分減少<70 %；無效：患者癥狀均無明顯好轉(zhuǎn)，甚至病情加重，證候積分減少<30 %。

3.3 安全性觀察

觀察兩組患者在接受治療過程中觀察有無不良反應(yīng)，如暈針、暈血以及針刺后的血腫等現(xiàn)象。且兩組患者在治療療程結(jié)束后均給予一次血常規(guī)檢查及肝、腎功能檢查以觀察有無對肝、腎功能的不良影響。

3.4 質(zhì)量控制

從納入課題的病例篩選，到數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。所選用的針刺針具和器材均為山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院統(tǒng)一購置。在實驗過程當(dāng)中，所有的血壓均由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行測量、記錄，所選取的血壓數(shù)據(jù)均是量取三次取平均值，以減少統(tǒng)計誤差。針刺操作由同一針灸醫(yī)師完成，保證每例患者給予的針刺刺激量保持一致，確保了實驗的嚴(yán)謹(jǐn)性。

3.5 統(tǒng)計學(xué)方法

3.6 治療結(jié)果

3.6.1 兩組患者治療前后門診血壓比較

治療后，兩組舒張壓和收縮壓較治療前明顯降低(P均<0.05)，在降低舒張壓方面治療組效果優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后門診血壓比較

3.6.2 治療組第1療程后和第2療程前門診血壓比較

該組收縮壓和舒張壓較第1療程治療后均有升高(P<0.05)。見表2。

表2 治療組門診血壓比較

3.6.3 兩組患者降壓療效比較

經(jīng)治療后兩組降壓療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者降壓療效比較 例(%)

3.6.4 兩組治療前后動態(tài)血壓療效比較

治療后兩組動態(tài)血壓較治療前均明顯降低(P<0.05)，且治療組舒張壓明顯低于對照組(P<0.05)，兩組動態(tài)收縮壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后動態(tài)血壓療效比較

3.6.5 兩組中醫(yī)癥狀積分比較

治療后，兩組中醫(yī)癥狀積分較前明顯降低(P<0.05)，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較

3.6.6 兩組中醫(yī)證候總療效比較

治療后，治療組中醫(yī)證候總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組中醫(yī)證候總療效比較 例(%)

4 討 論

單純舒張期高血壓在祖國醫(yī)學(xué)中雖沒有明確病名的記載，但可歸于“頭痛”“眩暈病”范疇?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”指明眩暈的發(fā)病與肝關(guān)系密切。眩暈可分為虛實兩種，正如朱丹溪《丹溪心法》：“無痰不作?！焙蛷埦霸馈毒霸廊珪罚骸盁o虛不作眩”。實證者多由痰濁、瘀血，嚴(yán)重者痰瘀互結(jié)，虛證者多與肝脾腎有關(guān)。當(dāng)今中青年患者由于多嗜食肥甘厚膩，精神壓力大，作息不規(guī)律，導(dǎo)致臟腑的機(jī)能呈現(xiàn)早衰，而五臟的機(jī)能尤以肝脾腎衰減為明顯[12]。脾為后天之本，飲食運化之源，嗜食肥甘易致中焦脾胃受損出現(xiàn)脾虛肝旺的征象。脾虛無力制約肝木，則肝木易妄肆疏泄；肝木妄肆疏泄則肝藏血、腎藏精之功能受損，最終導(dǎo)致肝腎不足、肝腎陰虛，肝陽上亢。并且中焦脾胃為機(jī)體氣機(jī)之樞紐，脾失健運，氣機(jī)運行不暢，易引發(fā)五臟失和，氣血妄動，臨床表現(xiàn)出頭痛、眩暈以及機(jī)體血壓狀況的改變。因此，氣機(jī)逆亂、肝陽太過乃病機(jī)關(guān)鍵所在，治病求本當(dāng)以調(diào)和中焦脾胃氣機(jī)，平肝潛陽。

影響舒張壓的因素主要有心率、外周阻力、血管彈性[13]。中青年高血壓患者的血管壁彈性尚可,動脈硬化而導(dǎo)致的血管僵硬并非主要因素[14]。因精神壓力刺激，心肌興奮，心動過速,心室舒張期縮短,心臟射血時間減少，射血不足而使血流積聚心腔內(nèi),以致機(jī)體舒張壓升高。機(jī)體血管的收縮狀態(tài)受外周阻力的影響,當(dāng)外周阻力增大時，舒張期血液外流的速度降低,舒張壓顯著升高。而心率和外周阻力與機(jī)體交感神經(jīng)興奮性和體內(nèi)激素水平關(guān)系密切[15]，受神經(jīng)和體液兩種因素的雙重調(diào)控。在外界環(huán)境變化及不良情緒刺激下，或精神壓力過大，交感神經(jīng)系統(tǒng)異常興奮、腎素-血管緊張素-醛固酮(RAAS)系統(tǒng)代償性激活等也均可增大外周血管阻力,導(dǎo)致舒張壓相應(yīng)升高。

手足叉區(qū)穴是基于傳統(tǒng)經(jīng)穴理論，由現(xiàn)代臨床醫(yī)師精進(jìn)而來，廣泛應(yīng)用于臨床的一組腧穴。根據(jù)其定位，手部叉區(qū)穴大致位于手陽明大腸經(jīng)之合谷附近，足部叉區(qū)穴大致位于足厥陰肝經(jīng)之太沖附近，即手足叉區(qū)穴貼近于傳統(tǒng)經(jīng)穴之四關(guān)穴。正如《針灸穴名解》曰：“合谷、太沖各二穴，名為四關(guān)，以其能大開通也。”故善疏肝解郁、通調(diào)氣血，因此臨床上四關(guān)穴常用來治療情志類疾病[16]。合谷穴為手陽明大腸經(jīng)之原穴，太沖又為足厥陰肝經(jīng)之原穴，原穴位于腕、踝關(guān)節(jié)附近，為臟腑元氣經(jīng)過十二經(jīng)脈的穴位，故合谷、太沖善調(diào)節(jié)肝與大腸之氣。根據(jù)明代李廷之《醫(yī)學(xué)入門·臟腑相通篇》的理論記載，肝與大腸相通，肝主疏泄有協(xié)調(diào)二便的作用，而大腸傳道亦依賴于肝氣疏泄，二者相互配合取穴以加強(qiáng)疏肝理氣、通腑泄腸之能，可以治療肝與大腸之疾患。另外，據(jù)明代《奇效良方》記載：“八邪八穴，在手五指岐骨間，左右手各四穴，其一大都二穴，在手大指次指虎口，赤白肉際。”手部叉區(qū)穴大致相當(dāng)于八邪中的“大都”穴，并且明確了其主要治療功效：“大都二穴……治頭風(fēng)牙痛”，又根據(jù)《竇太師秘傳》記載：“治逐風(fēng)，能散手背諸瘡……”由此可見，大都穴長于治療諸風(fēng)引起的頭痛等疾病，針刺能起到祛風(fēng)熄風(fēng)的療效。

《靈樞·根結(jié)》云：“不知根結(jié)，五臟六腑，陰陽大失，不可復(fù)取”，《靈樞·衛(wèi)氣》云：“能知六經(jīng)標(biāo)本者，可以無惑于天下也”。根結(jié)、標(biāo)本理論因其獨特的位置特點在中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說中占有重要地位[17]，指導(dǎo)臨床針刺取穴。根與本對應(yīng)人體下部、四肢末端；結(jié)與標(biāo)對應(yīng)人體上部即頭胸腹部。根與本都是經(jīng)氣所出之所在，結(jié)與標(biāo)則為經(jīng)氣所歸之處。據(jù)此，十二經(jīng)脈中位于四肢肘膝關(guān)節(jié)以下的腧穴善治頭面胸腹部疾病。手足叉區(qū)穴正對應(yīng)人體下部也就是根與本部。《靈樞·終始》又言：“病在上者，下取之……病在頭者，取之足”，單純舒張期高血壓患者癥狀以頭暈、頭痛為主，屬上部頭面部相關(guān)疾病，《靈樞·衛(wèi)氣》云：“上虛則眩”，“虛者引而起之”，結(jié)合根結(jié)標(biāo)本理論，當(dāng)上部之頭面出現(xiàn)眩暈、頭痛等病證時，在肢體下部取穴能取得較好療效，同時也恰恰證明了肢體遠(yuǎn)端腧穴的遠(yuǎn)道遠(yuǎn)治作用。

綜上所述，手足叉區(qū)穴在“四關(guān)”理論下中，可平和氣血、舒經(jīng)通絡(luò)；在“根結(jié)”理論中，可激發(fā)經(jīng)氣、治病求本。本研究探討了針刺手足叉區(qū)穴治療肝陽上亢型單純舒張期高血壓的臨床療效，研究表明針刺手足叉區(qū)穴降壓效果顯著，并可明顯緩解患者頭暈、頭痛、急躁、易怒等不適癥狀。針刺手足叉區(qū)穴較之傳統(tǒng)針刺，用穴精煉、操作簡單，僅以四穴便能收獲穩(wěn)定的降壓療效，值得臨床推廣應(yīng)用。但不可否認(rèn)的是治療組前期的降壓有一定的時效性；僅納入治療肝陽上亢型單一中醫(yī)證候，有待多證候廣泛性研究；本治療方法還局限在臨床療效方向，而缺少對治療機(jī)制的動物實驗研究。這也將成為今后對手足叉區(qū)穴研究方向的重點。