關(guān)節(jié)鏡下治療膝關(guān)節(jié)米粒體滑囊炎1例

鄭維蓬，魏合偉*，陳勝，廖志浩，吳曉航，盧偉，劉治軍，鄭素明，易志勇

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510375；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006)

Riese首次發(fā)現(xiàn)并對米粒體滑囊炎病例進(jìn)行報道。目前，醫(yī)學(xué)界對于米粒體滑囊炎的研究仍存在一定的爭議，并沒有明確定論。臨床上發(fā)現(xiàn)米粒體滑囊炎多見于類風(fēng)濕性疾病。2021年5月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治1例年輕女性患者，既往無類風(fēng)濕性疾病病史，結(jié)合其臨床癥狀體征及各項(xiàng)輔助檢查提示血清陰性關(guān)節(jié)病可能性大，這對進(jìn)一步研究米粒體滑囊炎的病理機(jī)制具有較大的意義，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

23歲女性患者，主因“右膝反復(fù)腫痛、活動受限半年“入院?；颊哂诎肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)右膝腫痛、活動受限，起初癥狀不明顯，后來逐漸加重，經(jīng)休息后腫脹緩解不明顯，隨后到我院門診治療，門診醫(yī)師給予消炎止痛及中藥外敷等對癥治療；經(jīng)過治療癥狀緩解，但患膝仍癥狀反復(fù)，遂再次到本院診療，門診醫(yī)師給予MRI檢查示，右膝關(guān)節(jié)滑膜炎并關(guān)節(jié)腔及髕上囊少量積液?，F(xiàn)患者為求進(jìn)一步診療，擬以“膝關(guān)節(jié)痛”收住我科。入院時癥見：患者神清，精神可，膝關(guān)節(jié)腫脹明顯，酸痛乏力，屈伸受限，膚溫正常，無雙下肢麻木，無惡寒發(fā)熱，無頭痛頭暈，睡眠可，二便正常。既往身體健康，未婚未育。?？撇轶w：局部四診：髕上囊腫脹，膚溫正常，內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)間隙無壓痛，患側(cè)股四頭肌未見明顯萎縮，皮膚完整，下肢未見靜脈曲張，無青紫瘀斑，無畸形。骨、關(guān)節(jié)檢查：患膝關(guān)節(jié)無絞鎖，主動活動度5°～90°，髕腱完整連續(xù)，浮髕試驗(yàn)(+)，壓髕試驗(yàn)(+)，磨髕試驗(yàn)(+)，有磨砂感，恐懼試驗(yàn)(-)，內(nèi)側(cè)側(cè)向應(yīng)力試驗(yàn)(-)，外側(cè)側(cè)向應(yīng)力試驗(yàn)(-)，Lachman試驗(yàn)(-)，前后抽屜試驗(yàn)(-)。神經(jīng)血管檢查：雙下肢末端血運(yùn)、感覺及趾活動良好，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射正常。雙下肢肌力、肌張力正常。量診：患膝髕骨上緣位置較健側(cè)約腫脹1 cm。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞7.89×109/L，紅細(xì)胞4.11×1012/L，中性粒細(xì)胞5.42×109/L，淋巴細(xì)胞1.87×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞0.16×109/L，血小板282×109/L，堿性磷酸酶49.7 U/L，抗環(huán)狀瓜氨酸多肽抗體23.7 μg/mL，血沉14 mm/h，C反應(yīng)蛋白8.19 mg/L，其余肝功能、腎功能等均未見明顯異常。右膝X線片示：右膝骨骼形態(tài)良好，未見特殊異常。右膝MRI示：右膝內(nèi)外側(cè)半月板輪廓清晰，形態(tài)規(guī)則；右膝前后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶及內(nèi)外側(cè)髕骨支持帶形態(tài)、信號未見明顯異常；右膝關(guān)節(jié)各骨及軟骨未見明顯異常信號影，周圍肌肉形態(tài)、肌肉未見明顯異常；右膝關(guān)節(jié)腔及髕上囊內(nèi)見片狀T1WI低T2WI高信號影，關(guān)節(jié)囊內(nèi)滑膜增厚；脂肪抑制T2WI見髕上囊內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)樣小體，呈等或稍低信號、相比骨骼肌呈略高信號，邊界清，周圍可見液性高信號圍繞，呈結(jié)節(jié)狀、米粒樣，大小不一，形態(tài)各異，多呈長橢圓形，形似“米?！?見圖1)。

圖1 術(shù)前MRI示髕上囊大量米粒體樣腫物

初步明確診斷后給予行膝關(guān)節(jié)鏡下病灶清除、滑膜清理術(shù)。術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下可見髕上囊大量纖維樣游離小體，直徑1～10 mm不等(見圖2)。另外，后內(nèi)側(cè)間室、后外側(cè)間室及髕股關(guān)節(jié)有零散米粒體，依次給予清理。局部可見充血增生的異常病變滑膜及附著的軟組織結(jié)節(jié)，部分病變滑膜已被徹底清掃至正常滑膜(見圖3)。術(shù)后滑膜病理檢查提示灰白、灰黃碎塊組織一堆，病檢組織體積15 mm×15 mm×3 mm，為慢性滑膜炎組織，大量無細(xì)胞結(jié)構(gòu)的纖維素結(jié)構(gòu)，間質(zhì)纖維增生及纖維素樣壞死，無軟骨成分，符合米粒體滑囊炎表現(xiàn)(見圖4)。術(shù)后患者恢復(fù)良好，膝關(guān)節(jié)無疼痛、活動逐漸恢復(fù)正常。術(shù)后8個月隨訪膝關(guān)節(jié)MRI，矢狀位、冠狀位及軸位T2加權(quán)像見少量積液，未見米粒體復(fù)發(fā)(見圖5)。

圖2 關(guān)節(jié)鏡下見髕上囊大量纖維樣游離小體 圖3 關(guān)節(jié)鏡下見局部充血增生的異常病變滑膜及附著的軟組織結(jié)節(jié)，部分病變滑膜已被徹底清掃至正常滑膜

圖4 病理顯示滑膜纖維素樣結(jié)構(gòu)，符合慢性炎癥改變(HE，×4)

圖5 術(shù)后8個月MRI示膝關(guān)節(jié)少量積液，未見米粒體復(fù)發(fā)

2 討 論

2.1 米粒體滑囊炎概述 1895年Riese首次在關(guān)節(jié)結(jié)核中報道米粒體滑囊炎，多見于20～40歲患者，涉及病因較多，包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、血清陰性關(guān)節(jié)病、結(jié)核及外傷等。本例結(jié)合病史及各項(xiàng)輔助檢查血清陰性關(guān)節(jié)病為病因可能性大，與報道相符[1-2]。血清陰性關(guān)節(jié)病是以關(guān)節(jié)炎為主的多系統(tǒng)受累的自身免疫性疾病，血清類風(fēng)濕因子以及抗CCP抗體為陰性。此類疾病包括強(qiáng)直性脊柱炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、銀屑病性關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病性關(guān)節(jié)炎等，包括諸如此類自身免疫疾病相關(guān)的關(guān)節(jié)和脊柱炎[3]。目前認(rèn)為此類疾病具有以下共同特點(diǎn)：(1)與HLA-B27有不同程度的相關(guān)性；(2)具有一定的家族遺傳傾向；(3)類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)多不明顯；(4)外周的關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)較為明顯；(5)可能有骶髂關(guān)節(jié)炎。因此，此類疾病好發(fā)于青壯年，與自身免疫性疾病相關(guān)。本例患者四肢小關(guān)節(jié)、脊柱及骶髂關(guān)節(jié)查體情況均未見特殊異常，使得對于本病的診斷難度增加。米粒體滑囊炎是一種罕見的炎癥性疾病，可以發(fā)生在全身各處的關(guān)節(jié)，一般多見于肩關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)也有少量報道[4-5]。然而，由于膝關(guān)節(jié)血清陰性關(guān)節(jié)病累及引起米粒體滑囊炎卻相對少見，其形成病理機(jī)制尚不明確。目前，普遍認(rèn)為米粒體形成機(jī)制有兩種假說，其一認(rèn)為是滑膜發(fā)生微小梗死導(dǎo)致滑膜變性壞死，進(jìn)而由關(guān)節(jié)滑液中的纖維素包裹形成；另一假說認(rèn)為米粒體形成與關(guān)節(jié)滑液不相關(guān)，而是一種新生物質(zhì)，周邊伴有纖維蛋白沉淀[6]。

2.2 鑒別診斷 由于米粒體滑囊炎突出的形態(tài)特征是多發(fā)的、大小不一的角化米粒囊腫樣結(jié)構(gòu)，故首先需同色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎鑒別，后者主要累及膝、肩、髖、踝等大關(guān)節(jié)，鏡下主要為滑膜組織細(xì)胞增生性病變，伴有彌漫的含鐵血黃素沉積，增生的細(xì)胞中可見滑膜細(xì)胞、組織細(xì)胞、多核巨細(xì)胞及炎細(xì)胞。肉眼形成大量長的紅褐色絨毛或結(jié)節(jié)，但一般質(zhì)地較軟、較脆、易出血，同米粒體樣外觀有顯著差別[7]。本病仍需要與滑膜骨軟骨瘤病相鑒別，后者的滑膜有多發(fā)的軟骨樣結(jié)節(jié)內(nèi)容物，且滑膜內(nèi)層結(jié)締組織中見明顯軟骨化生的形態(tài)改變，同時結(jié)合影像學(xué)軟骨樣物質(zhì)的信號強(qiáng)度不同可用于鑒別[8]。

2.3 影像學(xué)特征 米粒體滑囊炎通常發(fā)病具有隱匿性，早期不易察覺，后期多因滑囊內(nèi)米粒體過度堆積出現(xiàn)疼痛及活動受限，當(dāng)囊壁破裂時，患者會自我感覺腫脹突然加重。本例患者發(fā)現(xiàn)右膝髕上囊腫脹、疼痛半年多，伴米粒體大量形成，經(jīng)過保守治療效果不佳。米粒體滑囊炎的X線片及CT表現(xiàn)無特異性，術(shù)前MRI檢查非常重要。MRI能清楚顯示米粒體滑囊炎外觀為結(jié)節(jié)樣、米粒樣，大小不一，與周圍肌肉組織相比，T1WI顯示米粒體呈等或稍低信號；脂肪抑制T2WI顯示米粒體信號明顯低于其周圍包裹的關(guān)節(jié)積液信號，與周圍組織信號相當(dāng)，有極高的辨識度及特異性[9]。本例術(shù)前MRI可見膝關(guān)節(jié)積液，以及大量直徑不等類圓形占位，與周圍肌肉組織相比呈等T1稍長T2信號，與文獻(xiàn)報道較為符合。

2.4 手術(shù)選擇及病理 手術(shù)徹底清除病灶是臨床主要的治療方式。本例選擇關(guān)節(jié)鏡下清除米粒體、滑膜清理術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好，膝關(guān)節(jié)無疼痛、活動恢復(fù)正常。術(shù)后8個月隨訪未見米粒體復(fù)發(fā)。雖然目前也有局部使用類固醇注射治療米粒體滑囊炎的報道[10]，但關(guān)節(jié)鏡具有微創(chuàng)、病灶清除徹底、術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，特別是對影像學(xué)或血清陰性病例，還具早期診斷價值，并且術(shù)中可一并處理病變，具有相當(dāng)優(yōu)勢。術(shù)后滑膜病理檢查提示為慢性滑膜炎組織，大量無細(xì)胞結(jié)構(gòu)的纖維素結(jié)構(gòu)，間質(zhì)纖維增生及纖維素樣壞死，無軟骨成分，符合米粒體滑囊炎表現(xiàn)。Sugano等[11]表明米粒體的形成與慢性炎癥有關(guān)，與本例術(shù)后的病理檢查結(jié)果相符合。另有研究發(fā)現(xiàn)在米粒體內(nèi)含鈣化合物，提示慢性骨關(guān)節(jié)炎是促進(jìn)米粒體形成的原因之一[12]。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下對米粒體滑囊炎有較好辨識度，此病多見于四肢大關(guān)節(jié)，因大量米粒體樣物質(zhì)而具有獨(dú)特外觀。MRI典型特征為T1WI低T2WI高信號影，比肌肉呈稍高信號。對于疑似米粒體滑囊炎的病例，應(yīng)結(jié)合臨床病史、磁共振表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合分析。因本例報導(dǎo)隨訪時間較短，對于米粒體形成的確切病因和預(yù)后意義仍然不確定，對該疾病的相關(guān)研究仍需進(jìn)一步深入。