空心拉力螺釘結(jié)合錨釘治療脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折

楊科，代亮，劉國安

(洪湖市中醫(yī)醫(yī)院骨傷二科，湖北 洪湖 433200)

脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折臨床上并不多見，發(fā)病率約占骨骺損傷的0.4%～2.7%[1]，多見于劇烈運動中，因為脛骨結(jié)節(jié)發(fā)育的特殊性及股四頭肌的強力牽拉，導(dǎo)致了脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折的發(fā)生[2]。由于脛骨結(jié)節(jié)骨折常常合并有骨骺損傷，在臨床上對脛骨結(jié)節(jié)骨折的診斷與治療還是存在著挑戰(zhàn)性，如診治不當將會給患者造成嚴重的關(guān)節(jié)功能障礙[3]。本文回顧性分析洪湖市中醫(yī)醫(yī)院2015年1月至2020年1月收治的27例脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折患者，行切開復(fù)位空心拉力螺釘結(jié)合錨釘固定治療，現(xiàn)就治療方法及臨床效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入27例脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折患者，其中男18例，女9例；年齡12.5～17.0歲，平均(15.5±0.7)歲；左側(cè)17例，右側(cè)10例；按Ogden分型：ⅠB型9例，ⅡA型8例，ⅡB型6例，ⅢA型2例，ⅢB型2例；體育運動傷13例，騎車摔傷8例，滑倒摔傷6例；其中陳舊性骨折患者2例。3例患者合并關(guān)節(jié)腔積血，1例疑有筋膜間室綜合征?；颊吲R床表現(xiàn)為不同程度的患側(cè)膝周及小腿腫脹、伸膝功能受限。入院常規(guī)行X線、CT及MRI檢查，影像學資料顯示髕骨不同程度上移，脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折，骨折塊翻轉(zhuǎn)移位明顯。27例患者均采取了切開復(fù)位空心拉力螺釘結(jié)合鉚釘固定治療；1例患者預(yù)防性的行筋膜切開減壓。

1.2 治療方法 患者取仰臥位，麻醉滿意后，右大腿根部綁氣囊止血帶，常規(guī)消毒鋪巾；患肢驅(qū)血，止血帶充氣。取脛骨結(jié)節(jié)正中8 cm縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜層，鈍性分離髕韌帶腱膜，顯露髕腱止點即骨折端。生理鹽水反復(fù)沖洗骨折端，清理術(shù)野于脛骨結(jié)節(jié)遠端約3 cm處擰入1枚皮質(zhì)骨螺釘，螺釘不全擰入，尾部與脛骨結(jié)節(jié)平齊，選用鋼絲一端穿髕韌帶脛骨結(jié)節(jié)止點處，一端繞過皮質(zhì)骨螺釘，然后緩慢持續(xù)擰緊鋼絲，此時將脛骨結(jié)節(jié)逐漸復(fù)位，待脛骨結(jié)節(jié)解剖復(fù)位后，克氏針臨時固定，選用1枚空心拉力螺釘固定骨折塊。然后取出鋼絲及皮質(zhì)骨螺釘，再于脛骨結(jié)節(jié)遠端約2 cm處擰入1枚帶線鉚釘，在無張力的情況下用鉚釘?shù)奈簿€編織髕腱，并將尾線相互打結(jié)固定。C型臂透視見骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定位置佳。被動活動膝關(guān)節(jié)，見骨折復(fù)位牢靠，髕腱修復(fù)滿意，膝關(guān)節(jié)屈伸活動可。稀釋活力碘、生理鹽水、稀釋活力碘反復(fù)沖洗傷口，逐層縫合，置入1根負壓引流管并固定，關(guān)閉傷口，加壓包扎?；贾L腿支具制動于伸直位。術(shù)畢，清點器械無誤，安返病房。術(shù)后給予預(yù)防感染、消腫、止痛等對癥治療。術(shù)后2 d指導(dǎo)患者行股四頭肌等長收縮，第2周在可調(diào)式支具固定下患者行膝關(guān)節(jié)屈伸練習。

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后1、3、6、12個月于門診復(fù)診，以后每年復(fù)查1次直至18周歲。術(shù)后6～12個月行空心拉力螺釘取出。術(shù)后第3個月按Mosier等級評定標準對膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進行評估，優(yōu)：膝關(guān)節(jié)無疼痛、功能無受限、完全達到正常的運動能力；中：膝關(guān)節(jié)活動度喪失小于10°，過度運動后會出現(xiàn)疼痛，基本可正常運動；差：膝關(guān)節(jié)活動度喪失大于20°，稍微活動就會出現(xiàn)疼痛。

2 結(jié) 果

27例患者均獲得隨訪，平均隨訪時間(32.5±1.8)個月。術(shù)后半年行X線檢查示所有骨折均骨性愈合。1例出現(xiàn)脛骨結(jié)節(jié)部位滑囊炎，術(shù)后第10個月行空心拉力螺釘取出后癥狀消失；1例出現(xiàn)脛骨結(jié)節(jié)部位無疼痛的骨性凸起。無一例患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)畸形生長。術(shù)后3個月Mosier膝關(guān)節(jié)功能評估，27例患者均為優(yōu)，均恢復(fù)了正常生活及運動功能。

典型病例為一17歲男性患者，“摔傷致左膝疼痛不適半天”入院。既往體健，查體：左膝腫脹，左膝伸膝活動受限；CT及X線示：左脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折；診斷：左脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折(Ogden Ⅱ型)。擇期行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后2 d指導(dǎo)患者行股四頭肌等長收縮練習，第2周在可調(diào)式支具固定下指導(dǎo)患者行膝關(guān)節(jié)屈伸練習。手術(shù)前后影像學資料見圖1～4。

圖1 術(shù)前CT示左脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折 圖2 術(shù)中照示借助鋼絲復(fù)位骨折

圖3 術(shù)后2 d X線片示脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折復(fù)位滿意

圖4 術(shù)后1周大體照示膝關(guān)節(jié)屈伸活動恢復(fù)正常

3 討 論

脛骨結(jié)節(jié)分為近端、中間及遠端3個區(qū)域，近端以柱狀軟骨為主，中間區(qū)域以纖維軟骨為主，遠端與軟骨膜相融合[4]。因為柱狀軟骨強度弱于纖維軟骨，因此在兩者的移行區(qū)域受到突然的牽拉暴力時，易發(fā)生脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折，這種骨折的牽拉力更多見于體育運動傷，如跳躍性運動、體操、踢足球及籃球運動等。據(jù)有關(guān)資料報道顯示，左側(cè)脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折的發(fā)病率要高于右側(cè)，原因在于跳躍時左下肢提供了推動力。脛骨結(jié)節(jié)局部解剖的特點及損傷機制，決定了脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折發(fā)病人群以青少年為主[5]。因脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折會直接導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)伸膝功能的喪失，故牢靠穩(wěn)定的固定在重建伸膝裝置中至關(guān)重要。脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折多合并骨骺損傷[6]，如治療不當，會遺留膝關(guān)節(jié)伸膝功能障礙或膝關(guān)節(jié)畸形。脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折的治療主要目標是重建膝關(guān)節(jié)伸膝裝置，如骨折達關(guān)節(jié)面，必需骨折解剖復(fù)位。在治療方式上，有保守和手術(shù)治療兩種，對于Ⅰa型骨折無明顯移位的患者，可行患肢長腿管型石膏固定4～6周，對Ⅰb型及Ⅱ、Ⅲ型骨折有明顯的翻轉(zhuǎn)或者骨折線波及到關(guān)節(jié)面的，均需行手術(shù)治療，據(jù)報道88%的患者要行手術(shù)治療，其中98%的患者要行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)[7]。

在內(nèi)固定材料的選擇上，目前臨床上有克氏針、皮質(zhì)骨螺釘、空心拉力螺釘、可吸收螺釘、鋼板、帶線錨釘?shù)?。鋼板螺釘固定的?yōu)點在于固定非常穩(wěn)定牢靠，但存在脛骨結(jié)節(jié)附近軟組織薄弱的缺點，需廣泛剝離，易導(dǎo)致軟組織感染、鋼板外露，同時脛骨結(jié)節(jié)骨折多合并骨骺損傷，采用鋼板螺釘固定會加重骨骺的二次損傷[8]。臨床上考慮為了減少對骨骺的再次損傷，有采用克氏針固定，雖然克氏針固定創(chuàng)傷小，但是克氏針固定強度不夠，術(shù)后還需要借助石膏外固定，達不到早期功能鍛煉的要求，也并發(fā)關(guān)節(jié)僵硬或者髕腱攣縮或者骨折再移位[9]。脛骨結(jié)節(jié)撕脫的骨折塊本身不大，如用皮質(zhì)骨螺釘固定，雖然相對牢靠，但極易出現(xiàn)骨折塊的破裂，從而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。因科學的進步，帶動的材料學的發(fā)展，在臨床上流行起了可吸收螺釘在骨折中應(yīng)用，可吸收螺釘治療脛骨結(jié)節(jié)骨折最大的優(yōu)點就是不用二次手術(shù)取出內(nèi)固定，但是可吸收螺釘材料本身決定了其固定的強度和剛度都不如螺釘，故存在內(nèi)固定失效風險。本研究患者術(shù)中均采用了空心拉力螺釘結(jié)合帶線錨釘治療脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折，術(shù)后均取得了滿意的臨床療效，最大限度的恢復(fù)了膝關(guān)節(jié)的伸膝功能，并且無一例出現(xiàn)內(nèi)固定失效及膝關(guān)節(jié)畸形[10]。術(shù)中選用1或2枚空心拉力螺釘固定，骨折復(fù)位后選用空心拉力螺釘予以加壓固定?？招睦β葆攲钦蹟喽似鸬胶芎玫募訅鹤饔?，術(shù)中應(yīng)用帶線錨釘保護固定技術(shù)，可使骨折以及軟組織韌帶在無張力的環(huán)境下早期愈合，可大大降低內(nèi)固定失敗的發(fā)生，利于患者術(shù)后早期行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，進而最大可能的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)原有的功能，最大限度地重建了伸膝裝置[11]。手術(shù)中借助鋼絲復(fù)位，選用鋼絲穿過髕韌帶脛骨結(jié)節(jié)止點處，擰緊鋼絲的過程中將脛骨結(jié)節(jié)解剖復(fù)位，擰緊鋼絲的過程逐漸給予牽拉力，這種牽拉力更加均勻、持續(xù)，相比布巾鉗等其他復(fù)位，借助鋼絲復(fù)位不會出現(xiàn)骨質(zhì)的劈裂或者復(fù)位的丟失。在膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的時間上，27例患者均在術(shù)后2周進行膝關(guān)節(jié)被動的功能鍛煉，并且隨訪結(jié)果顯示無一例出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，進一步說明了空心拉力螺釘結(jié)合錨釘固定的牢靠性。

脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折患者常存在許多相關(guān)并發(fā)癥，其中以半月板損傷、骨骺損傷、并發(fā)筋膜間室綜合征及膝關(guān)節(jié)周圍血管損傷為多見。Polakoff等[12]首次報道脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折并發(fā)骨筋膜間室綜合，筋膜間室綜合征的發(fā)生率為20%。本研究中1例患者疑似并發(fā)筋膜間室綜合，急診行切開探查減壓術(shù)，對于此類患者必須給予高度重視。對于Ogden Ⅲ型骨折患者，多合并有半月板損傷，術(shù)中仍需對半月板進行探查，如確定半月板破裂，需行半月板縫合術(shù)。

綜上所述，對于有手術(shù)適應(yīng)證的脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折，必須積極采用手術(shù)治療才能更好地重建膝關(guān)節(jié)的伸膝功能，并減少膝關(guān)節(jié)畸形的發(fā)生[13]?？招睦β葆斀Y(jié)合錨釘治療脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折具有手術(shù)創(chuàng)傷小、骨折固定牢靠、可早期行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉等眾多優(yōu)點，有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，在臨床取得了滿意的療效。