使用反向Rigidfix橫穿釘系統(tǒng)重建前交叉韌帶的臨床療效及安全性分析

羅仲流，胡勇，韓清民，高志，程松苗

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.四川省骨科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷科，四川 成都 610041)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)斷裂是膝關(guān)節(jié)最常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)損傷，據(jù)統(tǒng)計(jì)，19世紀(jì)80年代美國(guó)每年大約有200 000人出現(xiàn)ACL損傷，而且每年大概有100 000例ACL重建手術(shù)[1]。19世紀(jì)90年代德國(guó)普通人群ACL斷裂發(fā)生率為0.032%，而運(yùn)動(dòng)人群的發(fā)病率高達(dá)0.07%[2]。而現(xiàn)今隨著國(guó)內(nèi)生活質(zhì)量的不斷提高，喜歡運(yùn)動(dòng)的人越來(lái)越多，隨之而來(lái)的前交叉韌帶斷裂患者也越來(lái)越多。前交叉韌帶重建術(shù)(anterior cruciate ligament reconstruction，ACLR)越來(lái)越常見(jiàn)而且越來(lái)越重要，它能有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減少因ACL斷裂所帶來(lái)的繼發(fā)性半月板及軟骨損傷[3]，是ACL斷裂患者重返運(yùn)動(dòng)的重要保障[4-5]。使用“骨-腱-骨”重建ACL被認(rèn)為是ACLR的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是隨著對(duì)使用腘繩肌重建ACL的臨床療效及生物力學(xué)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)與“骨-腱-骨”對(duì)比療效沒(méi)有明顯的差異[6-7]，而且腘繩肌的取材更加方便，并發(fā)癥較少，選用腘繩肌重建成為常規(guī)ACLR的第一選擇[8]。在使用腘繩肌重建的臨床對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn)，橫穿釘(Rigidfix)能有效減少骨隧道的擴(kuò)大[9-10]，但Rigidfix系統(tǒng)股骨隧道定位要求采用經(jīng)脛骨隧道定位法(TT法)，其定位往往偏高、偏前，與現(xiàn)在常用的股骨隧道定位點(diǎn)(等長(zhǎng)點(diǎn)或解剖點(diǎn))都有明顯的距離[11]。若采用前內(nèi)側(cè)入路定位法(AM法)定位，又容易誘發(fā)血管、神經(jīng)及軟骨損傷[12-15]。Yong等[16]通過(guò)尸體研究發(fā)現(xiàn)反向放置Rigidfix橫穿釘系統(tǒng)制備橫穿釘隧道可以有效降低醫(yī)源性損傷，但至今仍缺乏臨床療效及安全性分析。本研究對(duì)使用此技術(shù)重建前交叉韌帶的短期臨床療效及安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)前交叉韌帶重建中通過(guò)前內(nèi)側(cè)入路反向放置Rigidfix橫穿釘系統(tǒng)制備橫穿釘隧道并使用橫穿釘(Rigidfix)固定股骨端，使用Bio-intrafix固定脛骨端的患者；(2)選用腘繩肌作為移植體行ACLR的患者；(3)年齡14～60歲，未成年患者僅限骺線已閉合患者；(4)術(shù)后院內(nèi)已完成MRI及CT復(fù)查的患者；(5)術(shù)后隨訪12～18個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并后交叉韌帶、后外側(cè)復(fù)合體或Ⅲ度內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷；(2)既往曾有其他膝關(guān)節(jié)外傷史、手術(shù)史及患肢骨折史；(3)患膝有嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎并存在畸形的患者；(4)下肢合并嚴(yán)重力線發(fā)育不良；(5)患側(cè)膝關(guān)節(jié)合并骨折。

2018年1月至2019年1月在四川省骨科醫(yī)院因ACL斷裂住院治療的患者138例，男91例，女47例，年齡14～56歲，平均(31.44±10.14)歲。所有患者均符合ACL斷裂診斷標(biāo)準(zhǔn)[17]，最終經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)探查明確診斷及行前交叉韌帶重建的患者，所有患者的手術(shù)均由同一手術(shù)醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，全身麻醉并患肢股神經(jīng)阻滯麻醉?；贾笸阮A(yù)置氣囊止血帶控制出血。先進(jìn)行常規(guī)膝關(guān)節(jié)鏡檢查，明確ACL斷裂后，取同側(cè)腘繩肌制備成移植體備用，并于移植體股骨端30 mm處以亞甲藍(lán)標(biāo)記。若合并半月板撕裂，先行半月板修整術(shù)或半月板縫合術(shù)。

股骨隧道制備：患膝屈曲120°，經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路置入ACL股骨隧道偏距導(dǎo)向器，于ACL股骨附著點(diǎn)右側(cè)11點(diǎn)或左側(cè)2點(diǎn)處作為進(jìn)針點(diǎn)，鉆入定位導(dǎo)針，術(shù)中予膝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位透視，根據(jù)四格定位法[18]確定進(jìn)針點(diǎn)是否準(zhǔn)確(若進(jìn)針點(diǎn)不準(zhǔn)確，予以調(diào)整進(jìn)針點(diǎn)后予再次透視，見(jiàn)圖1)；確定進(jìn)針點(diǎn)無(wú)誤后用與移植體直徑相同的空心鉆頭沿定位針?lè)较蛑谱魃疃葹?0 mm的股骨隧道；在前內(nèi)側(cè)口置入與移植體同尺寸的Rigidfix橫穿釘系統(tǒng)，于大腿內(nèi)側(cè)與水平成角20°～40°建立股骨端的橫穿釘隧道(見(jiàn)圖2)，再予2.0克氏針置入橫穿釘隧道，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下確認(rèn)橫穿釘隧道，準(zhǔn)確穿過(guò)股骨隧道中心。

脛骨隧道制備：患膝屈曲90°，調(diào)整強(qiáng)生脛骨雙叉定位器固定在55°，經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路置入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，選取外側(cè)半月板前角根部游離緣與前內(nèi)側(cè)髁間嵴連線中點(diǎn)作為出針點(diǎn)，固定定位器與脛骨矢狀面成角20°～25°，于脛骨前內(nèi)側(cè)鎖定進(jìn)針點(diǎn)后鉆入定位導(dǎo)針，采用與移植體直徑相同的空心鉆頭沿定位針?lè)较蜚@透脛骨建立脛骨隧道。

固定：患膝屈曲90°，通過(guò)引線將移植體經(jīng)脛骨隧道-關(guān)節(jié)腔-股骨隧道完全帶入隧道，確認(rèn)移植體30 mm標(biāo)記處與股骨隧道口相平后，維持股骨端牽拉線張力情況下從橫穿釘導(dǎo)管置入2枚Rigidfix橫穿釘固定股骨端，脛骨端在患膝屈曲30°使用與移植體直徑相同的Bio-intrafix固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)進(jìn)行抗生素預(yù)防感染以及間斷性冰敷治療，術(shù)后6 h在患者可耐受下積極開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練，包括股四頭肌等長(zhǎng)收縮、踝泵訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練。術(shù)后第1天，支具維持在伸直位保護(hù)下，持雙拐部分負(fù)重下地站立，床上被動(dòng)屈膝及床旁不負(fù)重主動(dòng)屈膝；術(shù)后第2天，從患膝部分負(fù)重站立過(guò)渡到部分負(fù)重行走，增加下肢后側(cè)肌群拉伸訓(xùn)練，以及雙腳支撐平衡訓(xùn)練；術(shù)后2周，患者根據(jù)恢復(fù)情況床旁屈曲達(dá)到100°～120°，支具維持在伸直位保護(hù)下全負(fù)重下地行走(支具保護(hù)6周)，增加單腳支撐平衡訓(xùn)練。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，患膝屈曲不負(fù)重情況下主動(dòng)屈曲從120°逐漸增加到與健側(cè)一致，根據(jù)MRI復(fù)查情況可開(kāi)展自行車(chē)等低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。術(shù)后6個(gè)月根據(jù)患肢恢復(fù)以及MRI復(fù)查情況，患膝可全負(fù)重下蹲，開(kāi)展慢跑等下肢耐力性訓(xùn)練，部分患者可開(kāi)展雙下肢不負(fù)重的力量性訓(xùn)練以及平衡球上單腳支撐平衡訓(xùn)練。術(shù)后9～12個(gè)月，根據(jù)恢復(fù)情況，逐漸增加高抬腿、短距離變速跑、加速跑訓(xùn)練。術(shù)后12～18個(gè)月，根據(jù)恢復(fù)情況，患者從無(wú)對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)逐漸過(guò)渡到對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)。

圖1 根據(jù)四格法確定股骨隧道定位 圖2 使用Rigidfix股骨定位器在大腿內(nèi)側(cè)制作橫穿釘隧道

1.4 療效和安全性評(píng)價(jià) 術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月定期復(fù)查隨訪，恢復(fù)至傷前運(yùn)動(dòng)等級(jí)或隨訪超過(guò)18個(gè)月結(jié)束隨訪，術(shù)前及隨訪結(jié)束時(shí)進(jìn)行穩(wěn)定性評(píng)測(cè)。療效評(píng)價(jià)：(1)Teger、Lysholm評(píng)分；(2)KT-1000測(cè)量患膝與健膝的差距；(3)軸移試驗(yàn)結(jié)果，采用國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)(international knee documentation committee，IKDC)進(jìn)行分級(jí)評(píng)價(jià)；(4)隨訪結(jié)束時(shí)恢復(fù)至傷前運(yùn)動(dòng)等級(jí)(Teger評(píng)分)的概率。安全性評(píng)價(jià)：記錄術(shù)后感染、橫穿釘斷釘、橫穿釘失效、神經(jīng)血管損傷、膝關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生率。術(shù)后1周內(nèi)完成MRI、CT平掃及三維重建評(píng)估此技術(shù)是否引起軟骨損傷以及其他并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)患者數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，連續(xù)變量均采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，非連續(xù)變量采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行組間比較，并設(shè)定顯著性水平位0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

138例患者均順利完成手術(shù)并完成術(shù)后影像學(xué)檢查，其中82例存在半月板撕裂，59例予半月板修整術(shù)，23例予半月板縫合術(shù)。125例患者完成隨訪，平均隨訪時(shí)間(14.54±2.10)個(gè)月,失訪13例。完成隨訪男性84例，女性41例，年齡14～56歲，平均(31.41±10.37)歲。

2.1 安全性評(píng)價(jià) 所有患者術(shù)后均無(wú)感染、橫穿釘斷釘、橫穿釘失效、神經(jīng)血管損傷發(fā)生。但在完成手術(shù)的138例中，術(shù)后3 d內(nèi)的影像學(xué)復(fù)查發(fā)現(xiàn)28例(20.29%)出現(xiàn)橫穿釘穿出(見(jiàn)圖3～4)，隨訪無(wú)脫落，其中3例(2.17%)因橫穿釘穿出引起軟組織損傷導(dǎo)致患膝屈伸活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)腘肌腱周?chē)贿m、早期活動(dòng)范圍減少，3例均在術(shù)后3個(gè)月癥狀完全消失。7例(5.07%)出現(xiàn)軟骨損傷。術(shù)后主要并發(fā)癥為橫穿釘穿出，針對(duì)橫穿釘穿出的影響，對(duì)完成隨訪的患者作了更進(jìn)一步的對(duì)照研究，橫穿釘穿出的患者與其他患者在年齡、隨訪時(shí)間、隨訪結(jié)束時(shí)Teger評(píng)分、Lysholm評(píng)分、KT-1000測(cè)量值、軸移試驗(yàn)、重返傷前運(yùn)動(dòng)的比例等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，橫穿釘穿出患者與其他患者在性別方面比較有明顯差異性，存在橫穿釘穿出的主要為女性(P<0.001，t=66.276，見(jiàn)表1)。

表1 橫穿釘穿出患者與其他患者一般資料、臨床療效及穩(wěn)定性比較

圖3 患者的術(shù)后CT三維成像橫穿釘穿出股骨外髁骨皮質(zhì) 圖4 患者的術(shù)后MRI檢查橫穿釘穿出股骨外髁骨皮質(zhì)

2.2 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后Teger評(píng)分、Lysholm評(píng)分明顯提高(P<0.001)，運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量得到明顯改善，全部患者運(yùn)動(dòng)能力均恢復(fù)至Teger評(píng)分4分以上，其中112例(89.6%)恢復(fù)至傷前運(yùn)動(dòng)等級(jí)(見(jiàn)表2)；隨訪結(jié)束時(shí)KT-1000測(cè)量值、軸移試驗(yàn)IKDC分級(jí)與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有明顯改善(見(jiàn)表3)。

表2 使用反向Rigidfix橫穿釘系統(tǒng)重建前交叉韌帶患者的臨床療效評(píng)價(jià)

表3 使用反向Rigidfix橫穿釘系統(tǒng)重建前交叉韌帶患者的穩(wěn)定性評(píng)價(jià)

3 討 論

股骨端的處理是一直以來(lái)都是關(guān)節(jié)鏡下ACLR手術(shù)的難點(diǎn)，對(duì)于手術(shù)的成功有著關(guān)鍵性的作用。而其難點(diǎn)主要在于兩點(diǎn)，股骨隧道的定位以及移植物的固定。股骨隧道的位置放置與脛骨隧道相比尤其重要，其隧道定位的準(zhǔn)確性對(duì)移植物的等距影響更大[19]。股骨隧道的定位，首先要考慮到膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性以及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，而且更應(yīng)該考慮到重建后前交叉韌帶的生存環(huán)境。隨著生物力學(xué)研究以及臨床研究發(fā)現(xiàn)[20]，最佳的股骨隧道定位點(diǎn)位于足印區(qū)的近端稍靠前位置，而對(duì)于關(guān)節(jié)鏡下的準(zhǔn)確定位，Bernard[18]提出的四格法更加受到學(xué)者廣泛的認(rèn)同。與股骨隧道的位置相比，關(guān)于股骨端移植物的固定爭(zhēng)論就更多了，發(fā)展至今股骨端移植物的固定可以分為三類(lèi)：(1)遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)面的間接固定，鈕扣鋼板；(2)骨隧道內(nèi)靠近關(guān)節(jié)面的類(lèi)直接固定，各種類(lèi)型的橫釘；(3)直接固定，也是自關(guān)節(jié)內(nèi)固定，主要是不同材料的界面螺釘固定[21]。對(duì)于這三種固定方式，他們各有優(yōu)缺點(diǎn)，至今沒(méi)有一種公認(rèn)的首選方法[22]。骨溶解以及隧道擴(kuò)大是股骨端固定面臨的主要問(wèn)題，它直接影響了重建后韌帶的腱骨愈合。而“蹦極效應(yīng)”、“雨刮效應(yīng)”以及關(guān)節(jié)液浸潤(rùn)就是其最常見(jiàn)的原因[21]?，F(xiàn)今應(yīng)用最多的固定方式主要有兩種—懸吊固定(Endobutton袢鋼板)與橫穿固定(Rigidfix橫穿釘)，也是眾多學(xué)者討論最多的兩種方式。而在這兩者的比較中，因?yàn)闄M穿釘為張力性固定，同時(shí)固定點(diǎn)離隧道口更近，能有效降低“蹦極效應(yīng)”及“雨刮效應(yīng)”，在隧道擴(kuò)大方面有明顯的優(yōu)勢(shì)[9-10]。但是臨床上選擇使用Rigidfix系統(tǒng)進(jìn)行前交叉韌帶重建的醫(yī)生依然較少，原因在于：(1)傳統(tǒng)的Rigidfix系統(tǒng)要求從膝關(guān)節(jié)外側(cè)制備股骨隧道，很容易損傷外側(cè)副韌帶、腘肌腱等外側(cè)肌群，引起術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍減少[23]。若進(jìn)針角度選擇不當(dāng)，容易引起軟骨損傷[24]，甚至?xí)?dǎo)致醫(yī)源性的神經(jīng)血管損傷[25-26]；(2)通過(guò)傳統(tǒng)的TT法制備股骨隧道，很難獲得更佳的股骨隧道定位，與Andrew等[20]所提出的ideal點(diǎn)更加相距甚遠(yuǎn)，有研究證明其重建的前交叉韌帶在控制脛骨旋轉(zhuǎn)方面有明顯不足[27-29]；(3)若為了獲得更佳的股骨隧道定位，通過(guò)AM法制備股骨隧道，軟骨損傷的概率會(huì)大大提高[24]，無(wú)論選擇什么角度，軟骨損傷的概率能達(dá)到80%～100%[13]，但更危險(xiǎn)的是，隨著股骨隧道傾斜角度的增加，橫穿釘有從后側(cè)皮質(zhì)穿出至腘窩的可能，造成對(duì)腘窩內(nèi)重要的血管神經(jīng)損傷[12]。因?yàn)橐陨显蚝芏嗯R床醫(yī)生放棄選用Rigidfix系統(tǒng)。

通過(guò)前內(nèi)側(cè)入路反向放置Rigidfix橫穿釘系統(tǒng)制備橫穿釘隧道，既可以選擇更佳的股骨隧道定位，尸體研究也證明可有效減少醫(yī)源性損傷[16]。本次研究也發(fā)現(xiàn)，在臨床療效方面，術(shù)后患者的運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量以及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性都有明顯改善，療效確切；而在安全性方面，雖然20.29%的病例出現(xiàn)橫穿釘穿出，其中5.07%的病例出現(xiàn)軟骨損傷，與傳統(tǒng)的TT法或者AM法對(duì)比軟骨損傷都有明顯降低；而138例完成手術(shù)的患者并未出現(xiàn)醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷，完成隨訪的125例患者并未出現(xiàn)術(shù)后感染、橫穿釘斷釘、橫穿釘失效，但有2.17%的患者出現(xiàn)術(shù)后患膝屈伸活動(dòng)時(shí)腘肌腱周?chē)贿m、早期活動(dòng)范圍減少等癥狀，考慮是因橫穿釘穿出，導(dǎo)致腘肌腱、關(guān)節(jié)囊等軟組織損傷引起，在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)癥狀完全消失。出現(xiàn)橫穿釘穿出的患者與其他患者比較，隨訪結(jié)束時(shí)生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)能力、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，橫穿釘穿出對(duì)臨床療效并無(wú)影響。

本研究不足在于沒(méi)有與其他傳統(tǒng)的手術(shù)方式進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照，其循證等級(jí)不高。隨訪時(shí)間較短，雖然此技術(shù)引起的軟骨損傷等醫(yī)源性損傷短期研究并無(wú)明顯影響，但遠(yuǎn)期是否存在其他影響仍需進(jìn)一步研究。本研究雖發(fā)現(xiàn)此技術(shù)可能出現(xiàn)橫穿釘穿出，且主要為女性患者，但其原因仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，在使用腘繩肌重建前交叉韌帶的手術(shù)中，通過(guò)前內(nèi)側(cè)入路反向放置Rigidfix橫穿釘系統(tǒng)制備橫穿釘隧道，與傳統(tǒng)Rigidfix技術(shù)相比，可以獲得更佳的股骨隧道定位，與使用正向Rigidfix橫穿釘系統(tǒng)通過(guò)前內(nèi)側(cè)入路制備橫穿釘隧道相比，可以明顯減少軟骨損傷、血管神經(jīng)損傷等醫(yī)源性損傷。因此，此技術(shù)既可以發(fā)揮橫穿固定原有的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)與傳統(tǒng)Rigidfix技術(shù)對(duì)比更加安全、有效，值得推廣。