膝關(guān)節(jié)鏡下“8”字隧道雙束重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療青少年創(chuàng)傷性髕骨脫位

王新民，閆文凱，宋亞輝，劉飛

(秦皇島市第一醫(yī)院骨科二病區(qū)，河北 秦皇島 066000)

青少年膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷容易導(dǎo)致創(chuàng)傷性髕骨脫位，導(dǎo)致這種損傷的高危因素包括膝關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)暴力、股骨滑車發(fā)育不良、雙下肢力線異常、Q角過大等[1]。創(chuàng)傷性髕骨脫位大部分是由內(nèi)側(cè)髕股韌帶(medial patello femoral ligament，MPFL)損傷引起，同時(shí)撞擊股骨外側(cè)髁及內(nèi)側(cè)髕骨關(guān)節(jié)面軟骨，其中部分患者容易合并軟骨面撕脫骨折。經(jīng)過膝關(guān)節(jié)支具或石膏外固定等保守治療后容易繼發(fā)髕骨軟化癥、復(fù)發(fā)性髕骨脫位、膝關(guān)節(jié)黏連等嚴(yán)重并發(fā)癥[2-3]。且有數(shù)據(jù)顯示，創(chuàng)傷性髕骨脫位患者在經(jīng)保守治療后的再脫位率為15%～31%[4]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。另有研究發(fā)現(xiàn)，有約95%的髕骨脫位患者存在不同程度的MPFL損傷[5-6]，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，因此選擇合理適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式進(jìn)行MPFL重建是治療創(chuàng)傷性髕骨脫位的關(guān)鍵措施。隨著對(duì)MPFL解剖及生物力學(xué)研究的不斷深入，MPFL重建得到越來越多學(xué)者的重視，更接近于恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)，有著更強(qiáng)的生物力學(xué)強(qiáng)度。因此，許多研究者認(rèn)為MPFL重建已經(jīng)成為治療青少年創(chuàng)傷性髕骨脫位最有效的手段[7-8]。2019年3月至2021年3月，秦皇島市第一醫(yī)院骨科采用膝關(guān)節(jié)鏡下“8”字隧道雙束重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶技術(shù)治療青少年創(chuàng)傷性髕骨脫位，短期內(nèi)取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共30例，其中男16例，女14例；年齡14～30歲，平均(21.3±2.6)歲，均接受膝關(guān)節(jié)鏡下“8”字隧道雙束重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶，移植材料為自體半腱肌腱，股骨止點(diǎn)均采用Millagro擠壓釘固定。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)青少年急性創(chuàng)傷性髕骨脫位，年齡<30歲；(2)膝關(guān)節(jié)MRI檢查MPFL明確撕裂(股骨止點(diǎn)、體部或髕骨止點(diǎn))；(3)外傷時(shí)間3周以內(nèi)；(4)CT檢查示髕股溝角大于-2°，脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車溝(tibial tuberosity-trochlear groove，TT-TG)<20 mm；(5)前后交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)副韌帶完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)髕股關(guān)節(jié)炎或膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者；(2)1年有3次以上髕骨脫位病史；(3)合并膝關(guān)節(jié)周圍骨折者；(4)膝關(guān)節(jié)外翻畸形、滑車發(fā)育不良B、C、D型患者(Dejour分型)或Caton指數(shù)>1.2；(5)不能按規(guī)定進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練及定期到醫(yī)院隨訪患者。

所有患者均由同一位高年資主任醫(yī)師完成手術(shù)。術(shù)前對(duì)所有患者常規(guī)拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、髕骨軸位(30°)X線片、膝關(guān)節(jié)CT平掃及MRI。所有手術(shù)方案均取得患者及其監(jiān)護(hù)人的知情同意，并且得到秦皇島市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 重建前準(zhǔn)備 采用硬膜外麻醉，建立膝關(guān)節(jié)前內(nèi)及前外側(cè)入路，常規(guī)膝關(guān)節(jié)鏡檢查，對(duì)膝關(guān)節(jié)骨軟骨骨折部位及范圍進(jìn)行測(cè)量，評(píng)估內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷情況，鏡下可見MPFL損傷局部有明顯出血或血腫。如果軟骨撕脫骨折塊兒直徑小于1 cm或骨折塊粉碎不具備固定條件，采用鏡下清理骨折床，軟骨碎塊取出并行微骨折術(shù)；如軟骨骨折損傷范圍直徑大于1 cm且骨折塊整齊，具備固定條件，給予鏡下軟骨釘固定，完成鏡下評(píng)估及操作后進(jìn)行關(guān)節(jié)外操作。

1.2.2 制備腘繩肌腱移植 于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)2 cm處作一長(zhǎng)約3 cm縱行切口，暴露“鵝足”肌腱止點(diǎn)，使用取腱器縱向取出半腱肌，刮除肌肉組織，肌腱兩端使用2號(hào)Ethibond不可吸收縫線編織縫合2 cm，留置牽引線備用。

1.2.3 建立髕骨及股骨隧道 沿髕骨內(nèi)緣縱行切開，觸摸髕骨上極和內(nèi)緣中點(diǎn)。確定髕骨縱軸長(zhǎng)度，髕骨內(nèi)緣中上1/3和中點(diǎn)兩個(gè)位置分別作為重建MPFL髕骨端上、下止點(diǎn)隧道中心，其中下止點(diǎn)位置在髕骨矢狀面上略偏前，沿上述兩點(diǎn)分別打入直徑2.0 mm導(dǎo)針，兩導(dǎo)針在髕骨冠狀面內(nèi)呈“8”字交叉狀，其中下止點(diǎn)導(dǎo)針垂直于髕骨縱軸，上止點(diǎn)導(dǎo)針向髕骨遠(yuǎn)端貫穿，選擇直徑4 mm空心鉆打出隧道(見圖1)。屈膝30°，在股骨內(nèi)髁明確內(nèi)收肌結(jié)節(jié)和股骨內(nèi)上髁，沿兩定位點(diǎn)縱形切開皮膚和髕內(nèi)側(cè)支持帶約3 cm，充分暴露，股骨定位點(diǎn)通常選擇在股骨內(nèi)上髁最高點(diǎn)與內(nèi)收肌結(jié)節(jié)之間的凹陷，然后以直徑2.0 mm導(dǎo)針定位，C型臂透視膝關(guān)節(jié)正側(cè)位，調(diào)整導(dǎo)針位置和方向，若患者骨骺未閉，正位片上導(dǎo)針位于股骨遠(yuǎn)端骺線以遠(yuǎn)1 cm以內(nèi)且方向上不會(huì)與骺板交匯，側(cè)位片上盡可能接近Schottle等描述的影像學(xué)參考點(diǎn)，4.5 mm股骨隧道鉆進(jìn)行操作，深度控制在2.5 cm左右；如果骨骺閉合的患者我們一般沿股骨定位點(diǎn)向外側(cè)近端斜行打入導(dǎo)針，股骨隧道鉆通常選擇6.0 mm，擴(kuò)髓深度大約4 cm左右，然后通過直徑2.0 mm帶孔導(dǎo)針將牽引線牽出備用。

圖1 “8”字隧道雙束重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶示意圖

1.2.4 引入與固定移植物 沿導(dǎo)針將牽引線引入“8”字隧道，引入方向見示意圖，編織好的肌腱通過牽引線引入髕骨雙隧道，隧道兩端用2-0可吸收縫合線與周圍軟組織縫合固定。用大彎鉗通過內(nèi)側(cè)支持帶深淺兩層之間軟組織隧道，引導(dǎo)編織肌腱兩端牽引線，將移植物遠(yuǎn)端拉入股骨隧道，屈伸膝關(guān)節(jié)0°～90°，鏡下觀察屈伸過程中髕股關(guān)節(jié)匹配程度、髕骨松弛情況及移植物張力情況，股骨隧道在屈膝30°選擇合適的牽引力量使用Millagro界面螺釘進(jìn)行擠壓固定，固定完畢后為預(yù)防移植肌腱在隧道口滑動(dòng)，以2-0Ethibond縫線在隧道口與周圍軟組織進(jìn)行縫合固定。

1.3 術(shù)后處理及康復(fù) 所有患者術(shù)后復(fù)查膝關(guān)節(jié)X線及CT，評(píng)估髕骨、股骨隧道及髕股關(guān)節(jié)情況，均進(jìn)行漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后第2天開始被動(dòng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)及股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，術(shù)后1周開始床旁主動(dòng)屈膝鍛煉，2周后逐步開始膝關(guān)節(jié)閉環(huán)訓(xùn)練，3周后開始髕骨內(nèi)推訓(xùn)練并保證膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲達(dá)90°左右，并且在支具和拐杖保護(hù)下可以部分負(fù)重訓(xùn)練，3個(gè)月后拆除支具逐步開始恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。

1.4 療效評(píng)價(jià)指標(biāo) 術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月進(jìn)行門診隨訪，隨訪內(nèi)容包括臨床體檢(膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、恐懼癥、髕前疼痛)、Kujala髕股關(guān)節(jié)評(píng)分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分和國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)(the international knee documentation committee，IKDC)運(yùn)動(dòng)水平評(píng)分。術(shù)后住院期間、6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)分別行膝關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查和評(píng)估，CT測(cè)量屈膝30°髕骨外移率、髕股適合角、髕骨傾斜角。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況及不良反應(yīng) 所有患者均進(jìn)行術(shù)前MRI檢查，明確MPFL髕骨止點(diǎn)、股骨止點(diǎn)或體部撕裂，其中合并髕骨或股骨外髁軟骨撕脫骨折患者9例，2例骨折塊較大者給予軟骨可吸收釘原位固定，其余均給予取出；12例合并外側(cè)半月板損傷，4例給予關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合器全內(nèi)縫合，其余8例給予部分切除；7例合并內(nèi)側(cè)半月板損傷，均給予部分切除。本組患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間10～18個(gè)月，平均(12.3±1.7)個(gè)月。均行膝關(guān)節(jié)鏡下滑膜清理+內(nèi)側(cè)髕股韌帶雙束重建，所有患者膝關(guān)節(jié)術(shù)后6個(gè)月均能正常屈伸活動(dòng)，主動(dòng)屈曲活動(dòng)范圍在90°～120°之間，活動(dòng)時(shí)無明顯恐懼及膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定感覺。其中1例患者術(shù)后10 d發(fā)熱、膝關(guān)節(jié)腫脹，給予膝關(guān)節(jié)穿刺+關(guān)節(jié)液培養(yǎng)，結(jié)果為陰性，考慮膝關(guān)節(jié)滑膜炎所致，局部支具伸直位制動(dòng)2周，同時(shí)給予頭孢類抗生素治療2周+膝關(guān)節(jié)局部紅外線物理照射治療，2周后腫脹明顯減輕，關(guān)節(jié)積液消失，轉(zhuǎn)康復(fù)科積極進(jìn)行康復(fù)鍛煉，延長(zhǎng)下地時(shí)間，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動(dòng)范圍明顯改善。3例患者出現(xiàn)小腿遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)感覺麻木，考慮為取腱時(shí)損傷隱神經(jīng)所致，半年后感覺麻木減退。2例患者術(shù)后1個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)障礙，考慮為髕骨局部黏連所致，其中1例給予硬膜外麻醉下松解，麻醉狀態(tài)下膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)到130°，給予保守治療；1例麻醉下松解效果不明顯，給予關(guān)節(jié)鏡下髕上囊周圍黏連帶松解及髁間窩成形處理，2例患者術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)屈曲均達(dá)到120°。1例患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)緣持續(xù)性疼痛1個(gè)月，在局部浸潤(rùn)麻醉下以20 mL注射器針頭在屈曲位張力最大部位給予針刺松解，后期通過有效的康復(fù)治療，膝關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)范圍均得到明顯改善。

2.2 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分 所有患者術(shù)后半年和1年Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分及Kujala評(píng)分與術(shù)前相比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Kujala評(píng)分術(shù)后半年與術(shù)后1年相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而Lysholm及IKDC評(píng)分在術(shù)后半年和術(shù)后1年隨訪時(shí)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 “8”字隧道雙束重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶手術(shù)前后各臨床功能評(píng)分比較分)

2.3 物理學(xué)及影像學(xué)檢查結(jié)果 所有患者術(shù)后半年和1年膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、髕骨適合角、髕骨傾斜角及髕骨外移率與術(shù)前相比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度術(shù)后半年與術(shù)后1年末次隨訪時(shí)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而髕骨適合角、傾斜角及外移率在術(shù)后半年和術(shù)后1年隨訪時(shí)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)，說明患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及運(yùn)動(dòng)能力均較術(shù)前有明顯改善。

表2 “8”字隧道雙束重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶手術(shù)前后髕骨位置結(jié)果比較

2.4 典型病例 25歲女性患者，以“扭傷致左膝疼痛伴活動(dòng)受限3 d”為主訴入院。入院查體：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)卡盤式支具外固定良好，髕上囊腫脹明顯，髕骨內(nèi)緣局部壓痛(+)，浮髕試驗(yàn)(+)，髕骨外推恐懼試驗(yàn)(+)，膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)度0°～30°，屈曲30°Lachman試驗(yàn)(-)、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)應(yīng)力試驗(yàn)(-)，診斷為左膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性髕骨脫位、髕骨撕脫骨折、內(nèi)側(cè)髕股韌帶撕裂。術(shù)前MRI示左膝關(guān)節(jié)髕骨半脫位、髕骨內(nèi)緣撕脫骨折合并內(nèi)側(cè)髕股韌帶撕裂。在腰麻下行膝關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)髕股韌帶“8”字隧道雙束重建術(shù)+撕脫骨塊取出術(shù)，術(shù)后1年查體膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度0°～120°、髕骨外推試驗(yàn)(-)，髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好，效果滿意。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖2～7。

圖2 術(shù)前MRI T2像示內(nèi)側(cè)髕股韌帶自髕骨止點(diǎn)撕裂 圖3 術(shù)前CT示髕骨向外側(cè)半脫位，同時(shí)合并髕骨內(nèi)緣撕脫骨折

圖4 鏡下顯示髕股關(guān)節(jié)明顯向外側(cè)脫位，內(nèi)側(cè)髕股韌帶髕骨止點(diǎn)撕裂，合并關(guān)節(jié)面撕脫骨折

a 髕骨止點(diǎn)雙隧道 b 股骨隧道定位點(diǎn) c 撕裂的MPFL及股骨定位點(diǎn) d 重建好的MPFL

圖6 鏡下顯示術(shù)后髕股關(guān)節(jié)內(nèi)緣、外緣，膝關(guān)節(jié)屈曲30°位、伸直0°位髕股關(guān)節(jié)對(duì)位良好

圖7 術(shù)后6個(gè)月X線片示“8”字韌帶雙束重建MPFL，髕股關(guān)節(jié)位置良好

3 討 論

創(chuàng)傷性髕骨脫位發(fā)病率約占膝關(guān)節(jié)損傷的2%～3%，特別是對(duì)于青少年患者，如果未得到及時(shí)有效治療，有可能對(duì)髕股關(guān)節(jié)造成長(zhǎng)期的影響，對(duì)于初發(fā)的創(chuàng)傷性髕骨脫位早期一般采取冰敷、膝關(guān)節(jié)支具外固定等保守治療[9]。臨床上髕骨脫位的影響因素眾多，主要有局部軟組織損傷和骨性結(jié)構(gòu)異常兩大方面，如果同時(shí)合并股骨滑車發(fā)育不良、脛骨結(jié)節(jié)解剖異?；蝮x骨高低位，單純軟組織重建容易導(dǎo)致手術(shù)失敗[10]。對(duì)于青少年初發(fā)創(chuàng)傷性髕骨脫位患者，考慮到骨骺尚未完全閉合，軟組織重建更有優(yōu)勢(shì)。目前MPFL被公認(rèn)為是最重要的防治髕骨向外側(cè)脫位的軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，其可提供50%～60%的限制力[11-14]。大量文獻(xiàn)報(bào)道MPFL修復(fù)或重建能夠有效地緩解髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀，使髕骨恢復(fù)正常軌跡，目前已經(jīng)成為治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的主要方法[15-16]，其具有出血相對(duì)較少、可早期活動(dòng)、遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好等優(yōu)點(diǎn)，盡量做到用最小的創(chuàng)傷使患者獲得最大的收益[17]。因此我們?cè)谶x擇病例入組時(shí)將TT-TG異常及滑車發(fā)育不良B、C、D型等骨性結(jié)構(gòu)異常患者排除，此種情況單純使用MPFL重建手術(shù)無法改善髕骨穩(wěn)定性，需配合使用脛骨結(jié)節(jié)移位、股骨旋轉(zhuǎn)截骨或滑車成形等改變?cè)械墓切越馄式Y(jié)構(gòu)異常[18-20]。

內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建目前臨床上多傾向于雙束解剖重建，模仿MPFL原本的“扇形”解剖結(jié)構(gòu)，其中股骨端與移植物的固定方式較為統(tǒng)一[21-22]，而髕骨端與移植物固定方式尚未達(dá)成共識(shí)，重建技術(shù)主要有骨隧道和縫合錨釘兩種方法，骨隧道技術(shù)有半隧道、全隧道及“L”形隧道等，各有優(yōu)缺點(diǎn)[23-24]。髕骨與移植物接觸界面的愈合也是腱骨愈合環(huán)節(jié)中最薄弱的一環(huán)，主要缺點(diǎn)是肌腱移植物容易在骨隧道內(nèi)左右滑動(dòng)，產(chǎn)生雨刷效應(yīng)或蹦極效應(yīng)，腱骨愈合能力差，最終導(dǎo)致重建失敗。我們采用“8”字雙隧道雙平面交叉固定方法可以有效彌補(bǔ)這一劣勢(shì)，移植肌腱在骨隧道內(nèi)長(zhǎng)度明顯高于經(jīng)典的平行隧道，自然增大了腱骨愈合的接觸面積，同時(shí)進(jìn)行雙平面交叉穿引技術(shù)，從生物力學(xué)角度考慮，由于肌腱返折角度明顯高于平行隧道，不容易引起肌腱移植物在隧道內(nèi)的滑動(dòng)和左右擺動(dòng)，可長(zhǎng)時(shí)間對(duì)抗?fàn)坷瓚?yīng)力作用，有效降低腱骨愈合的失敗率[25]。同時(shí)從解剖學(xué)及生物力學(xué)角度考慮，在髕骨矢狀面上我們將髕骨中點(diǎn)隧道位置略偏前，能夠有效降低髕骨傾斜角，由于髕骨下半部厚度(前后徑)明顯大于上半部，我們將上止點(diǎn)隧道斜向下方交叉，可以有效降低髕骨骨折發(fā)生率。本組患者到末次隨訪時(shí)無一例出現(xiàn)髕骨骨折及復(fù)發(fā)性脫位，治療后6、12個(gè)月的患者Kujala髕股關(guān)節(jié)評(píng)分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分及IKDC運(yùn)動(dòng)水平評(píng)分較術(shù)前有明顯提高；髕骨傾斜角、適合角及外移率較術(shù)前有明顯改善，證明膝關(guān)節(jié)鏡下“8”字隧道雙束重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶手術(shù)安全有效，可以恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系，改善患者髕骨脫位的癥狀。

內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建髕骨端采用隧道固定容易發(fā)生的并發(fā)癥是髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷、髕前不明原因疼痛及髕骨骨折[26-28]，帶線錨釘滑槽固定雖能有效避免髕骨骨折，但有實(shí)驗(yàn)證明其所能承受的最大拉力明顯弱于隧道擠壓固定方式的最大拉力[29-30]；從組織形態(tài)學(xué)角度考慮重建的移植物由于受力不均勻，移植材料更容易形變及延長(zhǎng)[24，31]。對(duì)于髕骨的任何損傷，無論是骨槽的挖取、帶線錨釘?shù)姆胖眠€是骨隧道的建立都應(yīng)該避免損傷關(guān)節(jié)面并保留足夠的骨松質(zhì)，從而避免髕骨骨折及減少術(shù)后疼痛[32-35]。從解剖學(xué)角度考慮，髕骨中間部位前后徑最大，骨量最豐富，并且髕骨下半部分前后徑及左右徑明顯大于髕骨上半部分，為了最大限度降低髕骨骨折的發(fā)生概率，從髕骨內(nèi)側(cè)矢狀面上我們將下止點(diǎn)前移，上止點(diǎn)位于中上1/3中心位置，貫穿打入2枚直徑2.0 mm克氏針，下止點(diǎn)鉆取4.5 mm隧道時(shí)盡量平行于髕骨冠狀面橫軸，上止點(diǎn)鉆取隧道時(shí)向髕骨遠(yuǎn)端與下止點(diǎn)隧道形成“8”字交叉，最大程度降低骨皮質(zhì)損傷的可能性。本組30例患者無一例發(fā)生髕骨骨折及復(fù)發(fā)性脫位，有1例患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)髕內(nèi)側(cè)腱-骨接觸點(diǎn)疼痛，考慮可能為重建移植物張力過大有關(guān)，導(dǎo)致髕內(nèi)緣與股骨內(nèi)髁關(guān)節(jié)面在屈曲位撞擊，該患者在局部浸潤(rùn)麻醉下以20 mL注射器針頭在屈曲30°位張力最大部位給予針刺松解，后期通過有效的康復(fù)訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)范圍均得到明顯改善。

關(guān)節(jié)鏡下采用“8”字隧道雙束重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶手術(shù)技術(shù)治療青少年創(chuàng)傷性髕骨脫位的注意事項(xiàng)：(1)病例的選擇非常關(guān)鍵，采取個(gè)體化原則并進(jìn)行針對(duì)性手術(shù)治療，由創(chuàng)傷引起的單純復(fù)發(fā)性髕骨外脫位術(shù)后療效較好，但對(duì)于髕骨外側(cè)高壓、髕股軌跡不良及骨性發(fā)育異常病變的患者癥狀改善較差[36]；(2)髕骨內(nèi)側(cè)制備骨隧道時(shí)兩隧道之間雖然呈“8”字交叉，但兩骨道之間垂直距離應(yīng)盡量大于1 cm，避免破壞軟骨面及預(yù)防髕骨骨折；(3)髕骨隧道方向在冠狀面上上止點(diǎn)隧道斜向下方，下止點(diǎn)隧道垂直于髕骨縱軸；在矢狀面上，上止點(diǎn)隧道中心盡量在髕骨上1/3內(nèi)緣中心，下止點(diǎn)隧道盡量在髕骨內(nèi)緣1/2中點(diǎn)偏前位置；(4)股骨內(nèi)側(cè)隧道口位于股骨內(nèi)上髁最高點(diǎn)和大收肌結(jié)節(jié)之間，如果患者體重偏大，觸摸不清大收肌結(jié)節(jié)時(shí)，一般位于股骨內(nèi)上髁最高點(diǎn)偏近端及后側(cè)1 cm，隧道方向斜向近端，避免損傷骨骺骺板；(5)移植肌腱拉入后，髕骨內(nèi)緣止點(diǎn)可以與周圍軟組織進(jìn)行縫合加固，盡可能增強(qiáng)固定端的牢固程度，最大程度減少隧道口周圍的左右擺動(dòng)及對(duì)肌腱的反復(fù)切割，降低手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)；(6)在調(diào)整移植物張力進(jìn)行固定時(shí)應(yīng)松緊適宜，我們一般將髕骨側(cè)固定好后，移植肌腱股骨端通過纏繞的方式臨時(shí)固定于股骨隧道導(dǎo)針上，并且在膝關(guān)節(jié)外上入路進(jìn)入關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行監(jiān)視，反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)0°～60°，觀察髕股關(guān)節(jié)活動(dòng)軌跡及韌帶張力情況，復(fù)位滿意及韌帶張力適宜后對(duì)股骨端移植物進(jìn)行標(biāo)記，決定隧道長(zhǎng)度及擠壓釘?shù)奈恢茫⒃谙リP(guān)節(jié)屈曲30°位進(jìn)行擠壓固定，過松和過緊都易造成髕骨不穩(wěn)及膝關(guān)節(jié)疼痛，影響患者膝關(guān)節(jié)正常功能及術(shù)后恢復(fù)；(7)如內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)后髕股關(guān)節(jié)復(fù)位不滿意(關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下)，可以考慮進(jìn)行外側(cè)支持帶松解，切不可過度，以防出現(xiàn)醫(yī)源性髕骨內(nèi)側(cè)傾斜或脫位。本研究也存在一定局限：(1)病例較少，隨訪時(shí)間偏短，需要進(jìn)行大樣本長(zhǎng)期隨訪研究，以明確其遠(yuǎn)期安全性及有效性；(2)未與傳統(tǒng)經(jīng)典術(shù)式進(jìn)行影像學(xué)指標(biāo)及臨床功能的對(duì)照研究，這也是未來研究工作的方向之一。

膝關(guān)節(jié)鏡下“8”字隧道雙束重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療青少年創(chuàng)傷性髕骨脫位是一種安全、有效和微創(chuàng)的手術(shù)方法，髕骨端采用“8”字隧道雙束重建技術(shù)，設(shè)計(jì)新穎，固定更為牢固，為髕骨側(cè)如何有效固定提供新的思路。臨床操作簡(jiǎn)單，可重復(fù)性高，節(jié)約手術(shù)成本，取得了良好的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)效益。隨著對(duì)髕骨脫位發(fā)生機(jī)制的進(jìn)一步研究及手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，未來對(duì)髕骨脫位的手術(shù)治療將取得更大的突破。