干預(yù)性護(hù)理模式對(duì)血液透析患者生理功能、生活質(zhì)量及治療依從性的影響

王秀嬌，陳名虹，鄭美金，彭依體

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，海南 ?？?570311)

血液透析是治療終末期腎病的主要方法，能將患者機(jī)體內(nèi)毒素排出體外，以維持人體各項(xiàng)生理代謝保持正常，但由于血液透析的療程較長(zhǎng)，在治療過程中極易出現(xiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至影響患者腎臟功能，并發(fā)癥還會(huì)增加患者心理負(fù)擔(dān)，影響治療依從性，并會(huì)對(duì)患者生活質(zhì)量造成不同程度影響[1]。因此，在血液透析治療期間輔以早期干預(yù)護(hù)理則顯得尤為重要。有研究報(bào)道，預(yù)防性護(hù)理能有效預(yù)防血液透析相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)維持腎臟功能正常、改善生活質(zhì)量有積極價(jià)值[2]。本研究將干預(yù)性護(hù)理模式應(yīng)用于血液透析患者，觀察該護(hù)理模式對(duì)患者腎臟生理代謝功能、生活質(zhì)量及治療依從性的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者均經(jīng)腎臟B超、腎功能等臨床相關(guān)檢查確診為慢性腎病，均接受長(zhǎng)期規(guī)律性血液透析治療；②血液透析治療時(shí)間均≥3個(gè)月，治療頻率3次/周，治療時(shí)間4 h/次；③年齡30～69歲；④患者均簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有嚴(yán)重心肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、免疫功能障礙者；②合并感染、血栓、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺等血液透析嚴(yán)重并發(fā)癥者；③有言語(yǔ)理解能力障礙、認(rèn)知功能障礙、意識(shí)障礙、精神疾病史者；④有血液透析治療禁忌證者。

1.3一般資料 參考上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，入選2019年7月—2020年6月在海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院接受血液透析治療的90例慢性腎病患者，按隨機(jī)平行法將患者分為2組：觀察組45例，其中男26例，女19例；年齡30～65(42.9±3.8)歲；血液透析治療時(shí)間(2.31±0.85)年(7個(gè)月～5年)；病情：慢性腎小球腎炎17例，糖尿病腎病13例，尿毒癥8例，慢性腎衰竭7例。對(duì)照組45例，其中男25例，女20例；年齡31～69(41.78±3.52)歲；血液透析治療時(shí)間(2.75±0.92)年(5個(gè)月～6年)；病情：慢性腎小球腎炎18例，糖尿病腎病14例，尿毒癥7例，慢性腎衰竭6例。2組患者各基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(LW2022190)。

1.4護(hù)理方法

1.4.1對(duì)照組 予以常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理，包括飲食宣教、內(nèi)瘺保護(hù)、用藥指導(dǎo)等，必要時(shí)給予心理安撫，密切觀察透析治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況，并積極對(duì)癥處理，連續(xù)護(hù)理3個(gè)月。

1.4.2觀察組 在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上，采用干預(yù)性護(hù)理模式進(jìn)行管理，連續(xù)護(hù)理3個(gè)月。

1.4.2.1成立干預(yù)性護(hù)理小組 由腎內(nèi)科醫(yī)師、透析治療室醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士組成干預(yù)性護(hù)理管理小組，將影響透析治療患者腎功能、生活質(zhì)量、治療依從性作為活動(dòng)主題，采用醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)平臺(tái)、相關(guān)著作資料，并結(jié)合臨床實(shí)際情況，總結(jié)歸納原因，根據(jù)原因擬定個(gè)性化干預(yù)管理方案，并全員學(xué)習(xí)考核。

1.4.2.2健康宣教及心理干預(yù)性護(hù)理 向患者講解血液透析治療相關(guān)知識(shí)、注意事項(xiàng)，同時(shí)使患者了解血液透析治療屬于控制性措施，并使其認(rèn)識(shí)到規(guī)律性血液透析治療的必要性，使患者能按時(shí)透析、充分透析。主動(dòng)與患者溝通，了解患者心理變化，對(duì)心理壓力過大者給予適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，輸送各種良性信息，以降低患者焦慮和恐懼感。同時(shí)，爭(zhēng)取患者家屬配合，給予患者理解和支持，使患者感受到家庭的溫暖，并引導(dǎo)家屬發(fā)揮監(jiān)督和協(xié)助的作用，以提高患者治療依從性。

1.4.2.3營(yíng)養(yǎng)不良干預(yù)性護(hù)理 指導(dǎo)患者攝入足夠的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及熱量，每天補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白，如蛋、奶、肉等，建議每日補(bǔ)充蛋白質(zhì)量1.0～1.4 g/kg；根據(jù)每日排尿量、透析次數(shù)、血壓、水腫情況，決定每日攝入的熱量，以保障有足夠的熱量；根據(jù)血鈉、鈣、鉀水平，為患者構(gòu)建合理的膳食結(jié)構(gòu)，對(duì)體重迅速增加、水腫、血壓增高、少尿者，需限制水鈉攝入，對(duì)高血鉀者避免攝入含鉀高食物，并避免高磷飲食；必要時(shí)可給予口服營(yíng)養(yǎng)、腸道內(nèi)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、透析間期胃腸外營(yíng)養(yǎng)。

1.4.2.4動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥干預(yù)性護(hù)理 ①預(yù)防感染：穿刺時(shí)避開感染高發(fā)部位，保持穿刺口清潔、干燥，及時(shí)更換敷料，密切觀察內(nèi)瘺處皮膚。②動(dòng)脈瘤處理：避免反復(fù)穿刺，若血管瘤較小，可用護(hù)腕或彈性繃帶壓迫血管瘤，對(duì)較大的動(dòng)脈瘤，協(xié)助醫(yī)師及早手術(shù)處理。③預(yù)防血栓形成及內(nèi)瘺狹窄：每次透析前后評(píng)估動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能，監(jiān)聽人造血管內(nèi)瘺雜音，及早發(fā)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常改變。

1.4.2.5低血壓干預(yù)性護(hù)理 指導(dǎo)患者治療前慎服降壓藥物，在治療前1 h進(jìn)餐，使透析中清除的溶質(zhì)和水分占預(yù)期目標(biāo)的20%～40%，以免引起血壓變化；調(diào)節(jié)透析液溫度在35～36 ℃，防止血管擴(kuò)張，預(yù)防低血壓發(fā)生；對(duì)醋酸鹽不耐受者改為碳酸鹽透析，對(duì)低血壓傾向患者采用序貫透析，通過單純超濾和透析交替，保持血漿滲透壓穩(wěn)定，增加心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性；對(duì)高齡患者采取低效率、膜面積較小的透析器，并減少透析時(shí)間及次數(shù)；準(zhǔn)備全血、血漿、高滲糖溶液及升壓藥物，治療期間密切觀察患者體征，若存在低血壓先兆，需及時(shí)通知醫(yī)師積極處理。

1.4.2.6透析器及管路凝血干預(yù)性護(hù)理 透析前肝素鹽水預(yù)沖、浸泡、循環(huán)20 min或首劑肝素10 mg；定時(shí)沖洗透析器及管路；透析時(shí)保持高或穩(wěn)定的血流量250～300 mL/min；對(duì)循環(huán)血容量不足所致血流速度減慢，可滴注生理鹽水，必要時(shí)輸入紅細(xì)胞補(bǔ)充血容量，維持血容量平衡；對(duì)初次進(jìn)行血液透析治療患者，若患者血管細(xì)、不易穿刺，需行中心靜脈插管，對(duì)直接行動(dòng)脈穿刺者，選擇足背動(dòng)脈或橈動(dòng)脈，待透析治療結(jié)束后24 h，對(duì)穿刺部位局部濕熱敷，并叮囑患者保護(hù)血管，以免血管因素導(dǎo)致血流量不足；在無肝素透析中，采用間隙鹽水沖洗方式，沖洗間隔時(shí)間為凝血時(shí)間2倍，并記錄鹽水輸入總量；治療期間密切觀察透析器及管路顏色，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)靜脈壓變化。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1腎功能 護(hù)理前后抽取2組患者空腹?fàn)顟B(tài)下外周靜脈血，常規(guī)離心后取上清液，應(yīng)用羅氏Cobas Integra 800全自動(dòng)生化分析儀，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)水平。

1.5.2生活質(zhì)量 參考腎臟疾病生活質(zhì)量簡(jiǎn)表(KDQOL-SFTM1.3)評(píng)定2組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量，該量表包括腎病、透析相關(guān)生活質(zhì)量(KDTA)和一般健康生活質(zhì)量(SF-36)，其中KDTA包含11個(gè)領(lǐng)域43個(gè)條目，分值0～50分；SF-36包含8個(gè)領(lǐng)域36個(gè)條目，分值0～50分。量表得分越高，提示患者生活質(zhì)量越好。

1.5.3治療依從性 采用海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院自制依從性調(diào)查表評(píng)定治療依從性。該量表包含9個(gè)項(xiàng)目，分別為遵醫(yī)囑規(guī)律血液透析、不擅自中止透析治療、不濫用藥、注意控制水分、注意合理膳食、規(guī)律作息、戒煙戒酒、保持情緒穩(wěn)定、家庭成員支持。以完全執(zhí)行上述8項(xiàng)以上為完全依從，至少執(zhí)行6項(xiàng)及以上為基本依從，以不能完成6項(xiàng)為不依從。總依從率=(完全依從+基本依從)例數(shù)/總患者例數(shù)×100%。

1.5.4并發(fā)癥 比較2組護(hù)理期間血液透析并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)均納入SPSS 22.0軟件中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料組間比較用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組腎功能指標(biāo)比較 護(hù)理前2組患者血BUN、血SCr水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；護(hù)理后2組血BUN、血SCr水平均較護(hù)理前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組血液透析患者護(hù)理前后腎功能各指標(biāo)比較

2.22組生活質(zhì)量比較 護(hù)理前2組患者KDTA評(píng)分、SF-36評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；護(hù)理后2組KDTA評(píng)分、SF-36評(píng)分均較護(hù)理前明顯增高(P均<0.05)，且觀察組均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組血液透析患者護(hù)理前后KDTA評(píng)分、SF-36評(píng)分比較分)

2.32組治療依從性比較 護(hù)理3個(gè)月后，觀察組治療總依從率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組血液透析患者治療依從性比較 例(%)

2.42組護(hù)理期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較 護(hù)理3個(gè)月后，觀察組透析治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組血液透析患者治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

血液透析是維持終末期腎病患者生命的重要治療方法，利用半透膜原理，將有害代謝物、過多電解質(zhì)進(jìn)行擴(kuò)散、對(duì)流，以達(dá)到凈化血液、維持水電和酸堿平衡的治療目的。該療法是一種終身替代療法，在長(zhǎng)期治療過程中可引發(fā)多種并發(fā)癥，加之患者對(duì)疾病及治療認(rèn)識(shí)不足、社會(huì)角色發(fā)生轉(zhuǎn)變、心理負(fù)擔(dān)過重，導(dǎo)致患者難以長(zhǎng)期堅(jiān)持治療，治療依從性的降低不僅影響透析治療效果，降低殘存腎臟生理功能，而且會(huì)影響生活質(zhì)量[3-5]。因此，如何維持正常腎臟代謝功能、預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，以提高治療依從性，改善患者生活質(zhì)量是臨床護(hù)理重點(diǎn)研究課題之一。

早期干預(yù)性護(hù)理是近年新興的護(hù)理管理模式，針對(duì)影響患者病情及治療效果的風(fēng)險(xiǎn)因素，擬定合理的具有針對(duì)性的護(hù)理方案，對(duì)患者實(shí)施早期干預(yù)性護(hù)理，以預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生、改善臨床預(yù)后、促進(jìn)疾病康復(fù)[6-7]。既往研究報(bào)道，心理干預(yù)及針對(duì)性護(hù)理干預(yù)可減輕透析患者焦慮、抑郁等不良情緒，改善睡眠質(zhì)量[8-10]。本研究對(duì)血液透析治療患者實(shí)施早期干預(yù)性護(hù)理，通過成立早期干預(yù)小組，參考有價(jià)值的科學(xué)研究結(jié)果，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及血液透析治療特征，分析影響患者生理功能、生活質(zhì)量及治療依從性的影響因素，以制定干預(yù)性護(hù)理方案。在干預(yù)性護(hù)理實(shí)施中，根據(jù)患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)程度、心理狀況，為患者講解疾病及治療、注意事項(xiàng)等相關(guān)知識(shí)，使患者充分了解血液透析治療方法及效果，糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知，促使患者主動(dòng)規(guī)避高危因素，并幫助患者建立治療信心，協(xié)同患者家屬對(duì)患者予以關(guān)懷，以改善患者不良情緒，提高治療依從性。有報(bào)道稱，營(yíng)養(yǎng)不良是透析患者常見并發(fā)癥，發(fā)生率約占1/3，是導(dǎo)致患者治療依從性降低及住院率、病死率增高的主要原因[11]。本研究通過調(diào)整患者飲食結(jié)構(gòu)、指導(dǎo)科學(xué)營(yíng)養(yǎng)飲食等干預(yù)方式，以增加患者能量和蛋白質(zhì)攝入。血管通路的建立取決于有效的內(nèi)瘺，保護(hù)血管通路有助于為治療患者提供充分血流量，以減少并發(fā)癥發(fā)生，但感染、血栓形成及內(nèi)瘺狹窄等造瘺后相關(guān)并發(fā)癥與患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功關(guān)系密切[12-13]，因此本研究通過早期預(yù)防感染、動(dòng)態(tài)評(píng)估內(nèi)瘺情況等措施，維持動(dòng)靜脈內(nèi)瘺最好狀態(tài)和功能，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。低血壓是血液透析治療過程中常見急性并發(fā)癥，主要是因患者在透析后失血、長(zhǎng)期頻繁透析治療操作所致，患者常會(huì)因血壓偏低而提前結(jié)束透析治療，導(dǎo)致透析不充分[14-15]。本研究通過調(diào)整進(jìn)餐時(shí)機(jī)、治療前慎服降壓藥、調(diào)節(jié)透析液溫度、更換碳酸鹽透析液、減少透析時(shí)間及次數(shù)等合理的預(yù)防性干預(yù)措施，以最大限度減少低血壓發(fā)生。在血液透析期間，因透析技術(shù)水平低、不合理操作等因素會(huì)對(duì)透析器及管路造成不良影響[16-17]，為此護(hù)理人員需及時(shí)排查原因，并對(duì)血流量不足、無肝素透析、高凝狀態(tài)進(jìn)行干預(yù)性護(hù)理，以避免透析器及管路凝血，繼而保障透析效果。

血液透析在一定程度上可替代腎臟排泄功能，減輕腎臟壓力，維持殘存腎功能，其中BUN是蛋白質(zhì)代謝的終產(chǎn)物，其水平變化可提示機(jī)體蛋白質(zhì)代謝速率、蛋白攝取量及腎臟排泄能力；SCr主要由腎小球?yàn)V過排放到體外，血SCr水平的變化主要由腎小球的濾過能力決定，濾過能力下降則SCr水平升高[18]。KDQOL-SFTM1.3量表是專門用于評(píng)估腎臟疾病患者生活質(zhì)量的評(píng)定量表，該量表包含2個(gè)部分，其中SF-36部分為一般健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)估量表，KDTA部分通過評(píng)測(cè)11個(gè)領(lǐng)域，能特異性地反映腎臟疾病及透析治療對(duì)生活的影響。兩個(gè)分量表結(jié)合使用能有效評(píng)估血液透析患者的生活質(zhì)量，且具有良好的信效度[19]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理后血BUN、血SCr水平均明顯低于對(duì)照組，護(hù)理后KDTA評(píng)分、SF-36評(píng)分及患者治療依從率均明顯高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。提示相較于常規(guī)護(hù)理，在血液透析治療期間實(shí)施干預(yù)性護(hù)理模式能有效維持理想的腎臟功能，減少治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，增強(qiáng)患者治療依從性，并可提高患者生活質(zhì)量。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。