化瘀通絡(luò)湯治療維持性血液透析動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后血栓形成臨床研究

黃 英，李 娟，韓 靜，周瑞芳，楊 靖

(北京中醫(yī)醫(yī)院懷柔醫(yī)院，北京 101400)

維持性血液透析是指使用腹膜透析或血液透析挽救患者生命的重要方法，近年來隨著終末期腎病發(fā)病率的不斷增高，進行維持性血液透析治療的患者人數(shù)呈顯著升高的趨勢。如何建立并維持一個能持續(xù)使用且功能良好的血管通路順利進行維持性血液透析非常重要。動靜脈內(nèi)瘺因具有長期血流通暢率高、使用方便及感染率低等優(yōu)勢而成為維持性血液透析患者的首選血管通路，并被稱為透析患者的生命線，但動靜脈內(nèi)瘺在使用過程中常因血栓形成、閉塞、狹窄等因素而引起失功，其中內(nèi)瘺血栓形成是導(dǎo)致失功的最常見原因[1]。動靜脈內(nèi)瘺失功不僅大大增加了患者的醫(yī)療費用，還顯著增加了患者的病死率。如何延長維持性透析患者的內(nèi)瘺使用時間，改善內(nèi)瘺功能，提高透析效果，成為腎內(nèi)科醫(yī)生面臨的棘手問題[2]。目前西醫(yī)對動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后血栓形成的處理方法以擴張血管、抑制血小板聚集、抗炎等藥物治療以及手術(shù)干預(yù)為主，但部分患者在內(nèi)瘺再通后還會繼發(fā)血栓再次形成，進而引發(fā)不良后果[3]。中醫(yī)中藥對血栓形成的認(rèn)識和理解有著悠久的歷史，且治療經(jīng)驗十分豐富，具有不良反應(yīng)少等優(yōu)勢。本研究中結(jié)合我院既往治療動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后血栓形成的經(jīng)驗，觀察比較了化瘀通絡(luò)湯聯(lián)合阿司匹林與單用阿司匹林治療維持性血液透析動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后血栓形成的效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) 為終末期腎病患者，西醫(yī)診斷符合《腎臟內(nèi)科學(xué)》[4]中慢性腎臟病及疾病臨床分期的標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～75歲；采用頭靜脈端與前壁橈動脈端吻合術(shù)建立動靜脈內(nèi)瘺，動靜脈內(nèi)瘺使用時間在6個月～5年；均發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺血栓形成：聽診內(nèi)瘺無血管雜音，內(nèi)瘺側(cè)未觸及到細(xì)震顫；患者簽署書面知情同意書。中醫(yī)辨證參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]診斷為瘀血證：癥見局部刺痛，疼痛部位固定，肢體麻木，肌膚甲錯，局部感覺異常，舌質(zhì)紫暗，舌或皮下有瘀斑、點，舌下脈絡(luò)曲張或增粗，脈澀。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 合并心、肺、腦、消化道等重要臟器功能障礙者，合并凝血功能障礙、活動性出血者，合并惡性腫瘤及全身嚴(yán)重感染性疾病者，合并認(rèn)知功能障礙、精神障礙者，過敏體質(zhì)以及對本研究用藥過敏者。

1.3一般資料 選擇2020年9月—2021年9月北京中醫(yī)醫(yī)院懷柔醫(yī)院收治的78例維持性血液透析動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后血栓形成患者，按照隨機數(shù)字表法分成2組：觀察組39例，男27例，女12例；年齡40～74(59.5±5.7)歲；基礎(chǔ)疾?。耗I小球腎炎15例，糖尿病腎病9例，高血壓腎病10例，其他5例。對照組39例，男28例，女11例；年齡41～75(59.8±5.6)歲；基礎(chǔ)疾?。耗I小球腎炎16例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病9例，其他4例。2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

1.4治療方法 對照組口服阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130078，規(guī)格：100 mg)，200 mg/次，1次/d，連續(xù)服用4周。觀察組在服用阿司匹林同時予化瘀通絡(luò)湯治療。方藥組成：桃仁15 g、川芎12 g、紅花12 g、赤芍12 g、當(dāng)歸12 g、雞血藤9 g、水蛭9 g、全蝎9 g、地龍9 g、甘草6 g、三七粉(沖服)3 g、柴胡3 g。每日1劑，水煎后早晚溫服，連續(xù)服用4周。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1內(nèi)瘺處血流量和內(nèi)瘺口面積 治療前后使用動靜脈內(nèi)瘺處彩超觀察、記錄患者內(nèi)瘺處血流量和內(nèi)瘺口面積。

1.5.2凝血功能指標(biāo) 治療前后采集患者晨起空腹外周靜脈血，采用全自動血凝儀檢測活化部分凝血酶原時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)及纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)水平。

1.5.3臨床療效 參考文獻[6]制定臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：治療后患者血管充盈度、雜音及震顫等恢復(fù)正常，透析血流量較治療前提高50 mL/min以上；有效：治療后患者血管充盈度、雜音及震顫等基本正常，透析血流量較治療前提高30～50 mL/min；無效：治療后患者血管充盈度、雜音及震未得到任何改善，甚至加重，透析血流量較治療前提高不足30 mL/min?？傆行?顯效+有效。

1.5.4不良反應(yīng)發(fā)生情況 記錄患者治療后局部血腫、局部出血、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高、牙齦出血、腹部疼痛、胃腸道不適及皮疹發(fā)生情況。

1.5.5再次血栓形成發(fā)生率 統(tǒng)計患者治療后3個月內(nèi)再次血栓形成發(fā)生率。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 所用數(shù)據(jù)使用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0處理。計數(shù)資料使用2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組內(nèi)瘺處血流量和瘺口面積比較 2組治療后內(nèi)瘺處血流量和內(nèi)瘺口面積均明顯高于治療前(P均<0.05)，且觀察組均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組維持性血液透析動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后血栓形成患者治療前后內(nèi)瘺處血流量和內(nèi)瘺口面積比較

2.22組凝血功能指標(biāo)比較 2組治療后APTT和PT均明顯延長(P均<0.05)，F(xiàn)IB和D-D水平均明顯降低(P均<0.05)；且觀察組APTT和PT均明顯長于對照組(P均<0.05)，F(xiàn)IB和D-D水平均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組維持性血液透析動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后血栓形成患者治療前后凝血功能指標(biāo)比較

2.32組臨床療效比較 觀察組總有效率為94.9%，明顯高于對照組的76.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組維持性血液透析動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后血栓形成患者治療4周后臨床療效比較 例(%)

2.42組治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療后觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為10.2%，明顯低于對照組的43.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組維持性血液透析動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后血栓形成患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

2.52組再次血栓形成發(fā)生率比較 觀察組治療后3個月內(nèi)再次血栓形成發(fā)生率為5.1%(2/39)，明顯低于對照組的20.5%(8/39)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

終末期腎臟病是各種慢性腎臟疾病的終末期階段，腎臟替代是治療終末期腎病的重要方法，具體包括腎臟移植、腹膜透析及血液透析，大部分患者選擇血液透析維持生命和保障基本生活質(zhì)量。血管通路是血液透析患者的生命線，其具體分為自體動靜脈內(nèi)瘺、人工血管動靜脈內(nèi)瘺以及中心靜脈置管，與后兩種血管通路方式比較，自體動靜脈內(nèi)瘺具有使用壽命長、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，因而成為多數(shù)血液透析患者的第一選擇。隨著透析次數(shù)的增加，受頻繁穿刺、毒素刺激、脂代謝紊亂、鈣磷沉積、血液黏稠度增加等因素的影響，常造成靜脈管壁變厚，靜脈管內(nèi)徑變小，血流減慢等不良變化[7]。另外，上述危險因素還會在自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后早期引起多種并發(fā)癥，以血栓形成、內(nèi)瘺狹窄、動脈硬化等最為多見。其中血栓形成是引起自體動靜脈內(nèi)瘺失功的主要原因，造成透析效果變差，甚至威脅患者生命安全?？鼓?、溶栓、手術(shù)取栓是目前臨床治療動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后血栓形成的常見手段，與手術(shù)取栓比較，溶栓和抗凝藥物治療具有創(chuàng)傷小、易操作、患者痛苦少等優(yōu)勢。阿司匹林是臨床上廣泛應(yīng)用的一種抗凝劑，能夠抑制血小板凝聚，發(fā)揮抗血栓形成作用。本研究中對照組服用阿司匹林4周后總有效率為76.9%，內(nèi)瘺處血流量、瘺口面積、凝血功能指標(biāo)均有明顯改善，證實阿司匹林治療動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后血栓形成是有效的。

中醫(yī)根據(jù)維持性血液透析動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后血栓形成患者出現(xiàn)的內(nèi)瘺血流不暢、雜音消失等表現(xiàn)，將其歸屬“血痹”“脈痹”等疾病范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中首次提出“脈痹”一名，之后《素問·痹論》中記載：“痹在脈則血凝不流?！薄端畾獠　分杏涊d：“血不利則為水?！薄秱浼鼻Ы鹨健酚涊d：“氣滯血瘀則痛，脈道瘀阻則腫?！鄙鲜雒枋鼍c動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后血栓形成的臨床癥狀十分相符。中醫(yī)認(rèn)為，尿毒癥血液透析動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后患者正氣虧虛，臟腑陰陽失調(diào)，內(nèi)生瘀血、痰濕，致脈道瘀阻，氣滯血瘀，應(yīng)從瘀論治，以活血行氣、化瘀通絡(luò)為治則。本研究使用的化瘀通絡(luò)湯中紅花、桃仁共為君藥，紅花破血行血、祛瘀止痛，桃仁功善活血祛瘀，二藥相伍能大大增強活血祛瘀之功，正對本病“脈道瘀阻”之本。川芎、赤芍、雞血藤、當(dāng)歸共為臣藥，川芎為血中之氣藥，有活血行氣、祛瘀止痛之功；赤芍涼血消腫、祛瘀止痛；雞血藤活血通絡(luò)；當(dāng)歸活血補血。柴胡、水蛭、全蝎、地龍、三七粉共為佐藥，柴胡理氣疏肝，能調(diào)暢一身氣機，氣行則血行；水蛭破血利水、逐瘀通經(jīng)；全蝎穿筋透節(jié)、通絡(luò)止痛；地龍通絡(luò)止痹；三七活血、化瘀、止痛。甘草益氣解毒、調(diào)和藥性，為使藥。全方活血而不傷血，祛瘀而不傷陰，以逐瘀為治療大法?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，紅花不僅可改善微循環(huán)，還有鎮(zhèn)痛、抗炎、抗氧化作用[8]；桃仁提取物具有抗凝血、抗炎作用[9]；川芎中的苯酞類化合物成分具有降低血液黏稠度，抑制血栓形成的作用[10]；赤芍具有抗血栓、降低血小板黏附力、提高紅細(xì)胞變形能力的作用[11]；雞血藤具有較強的抗血小板聚集、抗血栓、抗氧化作用[12]；水蛭有效成分能夠抑制血小板凝聚，降低血液高凝狀態(tài)，預(yù)防血栓形成[13]；全蝎具有顯著的抗凝血、促纖溶、鎮(zhèn)痛及保護血管內(nèi)皮細(xì)胞作用[14]；地龍具有抗凝血、鎮(zhèn)痛作用[15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后內(nèi)瘺處血流量、內(nèi)瘺口面積、凝血功能指標(biāo)改善情況明顯優(yōu)于對照組，總有效率明顯高于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率和再次血栓形成發(fā)生率明顯低于對照組。提示化瘀通絡(luò)湯聯(lián)合阿司匹林治療維持性血液透析動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后血栓形成療效顯著，能夠顯著增加內(nèi)瘺口面積和內(nèi)瘺口處血流量，改善凝血功能，降低不良反應(yīng)和再次血栓形成發(fā)生率，臨床中可根據(jù)患者情況辨證應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。