四逆散加味治療慢性盆腔炎療效及對(duì)血清炎癥因子的影響

吳洋洋，梁 佳，王 帥，劉曉哲，許 涵，孫海茹

(衡水市人民醫(yī)院，河北 衡水 053000)

慢性盆腔炎(CPID)是育齡女性較為常見(jiàn)的婦科多發(fā)病，該病常反復(fù)發(fā)作，且隨著病情進(jìn)展，容易誘發(fā)盆腔粘連、不孕癥等，影響患者生殖健康和生活質(zhì)量。既往臨床多以抗生素治療為主，但對(duì)有包塊形成者治療效果欠佳，同時(shí)長(zhǎng)期用藥易產(chǎn)生耐藥性，影響患者治療依從性。中醫(yī)在治療CPID中積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)認(rèn)為CPID多因濕熱之邪或蟲毒乘虛內(nèi)侵，蘊(yùn)積于盆腔，耗傷氣血，瘀阻于胞宮，日久出現(xiàn)沖任失調(diào)諸癥，針對(duì)濕熱瘀結(jié)病機(jī)，臨床治療應(yīng)以清熱祛濕、解毒化瘀為治法[1]。四逆散是一種和解劑，可疏肝理氣，健脾祛濕，透邪瀉熱，治腹中之痛。臨床研究發(fā)現(xiàn)，病原體進(jìn)入盆腔，使盆腔局部組織內(nèi)釋放大量炎癥因子，致使CPID患者機(jī)體炎性反應(yīng)較為嚴(yán)重，因此有效控制炎性反應(yīng)，對(duì)改善CPID患者臨床預(yù)后有積極價(jià)值[2]。本研究觀察了四逆散加味湯輔助治療CPID的療效，并探討中醫(yī)特色治療對(duì)CPID患者中醫(yī)癥狀及炎癥因子水平的影響，為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]中CPID的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床表現(xiàn)、婦科檢查、影像學(xué)檢查確診；臨床表現(xiàn)為小腹墜脹、腰骶酸痛，在勞累、性生活、經(jīng)期前后加重，白帶多、色黃、質(zhì)稠、有異味，月經(jīng)不調(diào)，下腹有包塊；婦科檢查在盆腔單側(cè)或雙側(cè)可觸及到囊性包塊或有明顯壓痛；B超檢查可探查到炎性包塊，或盆腔積液，或輸卵管增粗；輔助檢查：血常規(guī)提示白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞增高，陰道或子宮頸管分泌物涂片培養(yǎng)檢出病原菌。②中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中濕熱瘀結(jié)型的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥見(jiàn)下腹脹痛/刺痛，且痛無(wú)定處，經(jīng)期腹痛加重，腰骶脹痛，帶下量多，且色黃質(zhì)稠，經(jīng)血量多或經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)血顏色暗紅，質(zhì)稠或夾較多黏液；次癥見(jiàn)低熱起伏，神疲乏力，小便黃赤，大便干結(jié)；舌質(zhì)紅，邊尖瘀點(diǎn)或瘀斑，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)。③有既往急性盆腔炎、流產(chǎn)、宮內(nèi)操作史者。④年齡20～54歲。⑤病程6個(gè)月～5年。⑥患者均簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有嚴(yán)重心肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、免疫功能障礙者；②合并婦科盆腔惡性腫瘤、盆腔重度感染、子宮內(nèi)膜相關(guān)疾病及生殖系統(tǒng)其他疾病者；③合并急慢性感染性疾病、近期有重大手術(shù)史或創(chuàng)傷史者；④對(duì)本研究用藥存在嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)者；⑤近2周內(nèi)或本研究期間接受其他治療措施而影響研究結(jié)果者；⑥妊娠及哺乳期婦女或近期有妊娠計(jì)劃者；⑦盆腔囊實(shí)性、漿液性、黏液性、癌性包塊者；⑧有精神疾病史、意識(shí)障礙、未完成研究而中途退出者。

1.3一般資料 根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，選擇2020年7月—2021年6月在衡水市人民醫(yī)院治療的128例CPID患者，按隨機(jī)平行法將患者分為2組：觀察組64例，年齡20～51(31.2±2.7)歲；病程(2.36±0.78)年(6個(gè)月～4年)；發(fā)病類型：慢性輸卵管卵巢炎27例，子宮內(nèi)膜炎14例，盆腔腹膜炎12例，盆腔結(jié)締組織炎6例，其他5例；包塊直徑2～5(3.31±0.83)cm。對(duì)照組64例，年齡23～54(32.1±2.5)歲；病程(2.51±0.83)年(8個(gè)月～5年)；發(fā)病類型：慢性輸卵管卵巢炎25例，子宮內(nèi)膜炎17例，盆腔腹膜炎10例，盆腔結(jié)締組織炎8例，其他4例；包塊直徑2～6(3.42±0.74)cm。2組患者各基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治療方法

1.4.1對(duì)照組 予以注射用頭孢曲松鈉(齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37020573，規(guī)格：1.0 g)1.0 g+0.9%氯化鈉溶液100 mL靜脈滴注，1次/d；甲硝唑注射液(江蘇晨牌藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32021947，規(guī)格：100 mL：500 mg)，首次劑量15 mg/kg，維持量7.5 mg/kg，稀釋于0.9%氯化鈉溶液250 mL中靜脈滴注，2次/d。連續(xù)治療14 d。

1.4.2觀察組 在對(duì)照組給藥方案基礎(chǔ)上加用四逆散加味湯治療。組方為柴胡、赤芍各12 g，枳實(shí)、桃仁各10 g，沒(méi)藥、丹參、澤瀉、敗醬草各8 g，炙甘草6 g。隨癥加減：帶下量多者加魚腥草、茯苓、黃柏各10 g；腰骶酸痛者加狗脊、續(xù)斷、枸杞各12 g；腹痛者加延胡索10 g；小腹墜脹者加枳殼、木香各12 g；低熱者加金銀花、連翹各15 g；久病體虛者加黨參、黃芪各12 g；濕重者加澤瀉15 g；熱甚者加石膏15 g。上述諸藥水煎，1劑/d，分早晚溫服，連續(xù)14 d。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1中醫(yī)癥狀積分 治療前后參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]評(píng)定2組患者中醫(yī)癥狀積分。其中主癥(下腹脹痛、腰骶脹痛、帶下量多、月經(jīng)不調(diào))按無(wú)、輕、中、重分別計(jì)分0，2，4，6分；次癥(低熱、乏力、小便黃赤，大便干結(jié))按無(wú)、輕、中、重分別計(jì)分0，1，2，3分。其中主癥0～24分，次癥0～12分，總分0～36分，得分越高提示中醫(yī)癥狀越嚴(yán)重。

1.5.2血清炎癥因子水平 治療前后分別抽取2組患者清晨空腹下的外周靜脈血5 mL，按3 500 r/min速率進(jìn)行離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，試劑盒均由北京索萊寶科技有限公司提供，所有檢測(cè)操作均嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書操作。

1.5.3臨床療效 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]、《中國(guó)盆腔炎癥性疾病診治策略》[6]評(píng)定臨床療效。臨床治愈：CPID主要癥狀及體征均完全消失，婦科檢查及B超檢查盆腔無(wú)異常，中醫(yī)癥狀積分減少≥90%；顯效：主要癥狀明顯改善，婦科檢查附件包塊明顯縮小、壓痛明顯減輕，B超檢查附件區(qū)包塊最大直徑縮小50%以上，盆腔積液深度<1 cm，中醫(yī)癥狀積分減少60%～89%；有效：主要癥狀有所改善，婦科檢查附件包塊及壓痛均有所減輕，B超檢查附件區(qū)包塊最大直徑縮小不足50%，盆腔積液深度1～2 cm，中醫(yī)癥狀積分減少40%～59%；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，甚至病情加重或停藥后病情復(fù)發(fā)，中醫(yī)癥狀積分減少<40%。臨床總有效率=(臨床治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)均納入SPSS 22.0軟件中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用例(%)表示，比較用2檢驗(yàn)；正態(tài)分布計(jì)量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組中醫(yī)癥狀積分比較 治療前2組患者中醫(yī)癥狀積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組中醫(yī)癥狀積分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且與同期對(duì)照組比較觀察組更低(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組慢性盆腔炎患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較分)

2.22組血清炎癥因子水平比較 治療前2組患者血清IL-1β、IL-8、TNF-α、CRP水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組各血清炎癥因子水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且與同期對(duì)照組比較觀察組更低(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組慢性盆腔炎患者治療前后血清炎癥因子水平比較

2.32組臨床療效比較 治療14 d后，觀察組總有效率為93.75%明顯高于對(duì)照組的76.56%(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組慢性盆腔炎患者治療14 d后治療效果比較 例(%)

3 討 論

CPID多因急性盆腔炎治療不當(dāng)或未及時(shí)治療，病原菌通過(guò)子宮創(chuàng)傷侵入盆腔組織引起，因女性生殖器淋巴管及淋巴分布豐富，病原體隨血管而行，極易引起內(nèi)生殖器官及周圍結(jié)締組織慢性炎癥反應(yīng)，由此引發(fā)腹痛、月經(jīng)不調(diào)、白帶異常等癥狀。CPID常反復(fù)發(fā)作，且病情遷延難愈，嚴(yán)重影響患者健康和生活質(zhì)量[7-8]。目前，臨床治療CPID多以抗感染、促進(jìn)炎癥吸收為主，常根據(jù)病原體采用甲硝唑聯(lián)合頭孢菌素類治療，但常因治療時(shí)間較長(zhǎng)而產(chǎn)生耐藥菌株，出現(xiàn)較為嚴(yán)重的耐藥現(xiàn)象，且隨著病情復(fù)發(fā)，反復(fù)大劑量用藥，藥物不良反應(yīng)較大[9]。此外，CPID反復(fù)發(fā)作與無(wú)菌性炎癥浸潤(rùn)盆腔黏膜及組織有關(guān)，無(wú)菌性炎癥對(duì)抗生素治療不敏感，致使抗生素治療CPID的效果并不理想[10]。

根據(jù)CPID臨床癥狀，中醫(yī)將其歸為“婦人腹痛”“月經(jīng)不調(diào)”“癥瘕”“帶下病”等范疇，多因患者素體偏虛，在經(jīng)期或產(chǎn)后胞門未閉，或術(shù)后血室大開(kāi)之時(shí)，濕熱之邪或蟲毒乘虛內(nèi)侵，客于胞宮，滯于沖任，使氣血相搏，耗傷氣血，氣機(jī)不力，血行不暢，日久氣血瘀阻胞宮，同時(shí)濕熱留滯日積，瘀熱相結(jié)，蘊(yùn)結(jié)沖任胞脈，久而生癥，最終導(dǎo)致胞脈阻滯、沖任受損而致病，且該病呈虛實(shí)錯(cuò)雜之證，使病情纏綿難愈[11-13]。由此可見(jiàn)，濕、熱、瘀互結(jié)是引發(fā)CPID的主要病機(jī)[14]。

四逆散出自《傷寒論》，該方主治肝氣郁結(jié)、氣機(jī)不暢、陽(yáng)氣瘀滯的少陰四逆之證，可治療多種婦科疾病。本研究根據(jù)CPID濕熱瘀結(jié)病機(jī)，在四逆散基礎(chǔ)上加味治療，其中柴胡升發(fā)陽(yáng)氣，透邪外出；赤芍能入血分，可清熱涼血以除血痹，還可散瘀止痛以破堅(jiān)積；枳實(shí)瀉熱破結(jié)，與赤芍相配，又能理氣和血，使氣血調(diào)和，與柴胡配伍，一升一降，加強(qiáng)舒暢氣機(jī)之功；桃仁、丹參可活血祛瘀，通經(jīng)止痛；沒(méi)藥可散瘀定痛，消腫生肌；敗醬草可清熱解毒，消癰排膿，祛瘀止痛；澤瀉利水滲濕，瀉熱抑菌；甘草可調(diào)和諸藥的藥性，還可扶助正氣。全方配伍共奏清熱解毒、祛濕散瘀、調(diào)和氣血之功，使?jié)駸嶂坝新罚感岸粋?，以祛除郁于胞宮、沖任的濕熱之邪，使郁閉之陽(yáng)得以宣通，氣血得暢，邪去正安，諸癥得消?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，桃仁、丹參等活血祛瘀之藥可改善盆腔局部血液循環(huán)，加快新陳代謝，促進(jìn)炎癥吸收和消退及局部粘連的結(jié)締組織松解[15-16]；柴胡、澤瀉等透邪外出、清熱解毒之藥可抑制炎性介質(zhì)釋放，抑制免疫損傷，并通過(guò)調(diào)節(jié)免疫，減少巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，增強(qiáng)機(jī)體免疫能力，糾正細(xì)胞免疫紊亂，還可增強(qiáng)盆腔活化巨噬細(xì)胞中精氨酸酶活性，抑制盆腔局部炎癥和無(wú)菌性炎癥，減輕慢性炎癥病理變化，并可減輕盆腔局部纖維增生病變，抑制盆腔粘連，恢復(fù)正常組織結(jié)構(gòu)[17-18]。

CPID因細(xì)菌感染、機(jī)體免疫功能紊亂等因素，觸發(fā)級(jí)聯(lián)炎性反應(yīng)，釋放大量炎性介質(zhì)細(xì)胞，因此抑制炎性反應(yīng)是改善CPID患者預(yù)后的關(guān)鍵[19]。CPID患者促炎因子過(guò)度激活，是促進(jìn)疾病進(jìn)展的重要病機(jī)，其中血清炎性因子IL-1β、IL-8、TNF-α均是促炎因子，這些指標(biāo)水平波動(dòng)與CPID病情變化密切相關(guān)。CRP是一種經(jīng)典炎癥反應(yīng)標(biāo)記物，機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)，短時(shí)間內(nèi)就能達(dá)到高峰。故本研究通過(guò)檢測(cè)上述指標(biāo)水平，客觀評(píng)價(jià)治療效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的中醫(yī)癥狀積分及血清IL-1β、IL-6、TNF-α、CRP水平均低于對(duì)照組，臨床總有效率高于對(duì)照組。結(jié)果提示，相較于常規(guī)抗生素治療，聯(lián)合四逆散加味治療CPID可進(jìn)一步減輕中醫(yī)癥狀，下調(diào)血清炎性因子水平，減輕炎癥反應(yīng)，繼而有助于提高臨床治療效果。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。