通竅活血湯治療重癥腦出血療效觀察

李淑紅，康花民，邊玉璽，耿 靜，劉紅娟，何志紅，金 穎

(石家莊市人民醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

腦出血為臨床上最具破壞性的腦血管疾病之一，約占所有中風的15%，全世界每年影響超100萬人[1]。重癥腦出血是腦出血中最為嚴重的一種表現(xiàn)，在急診中所占比例呈上升趨勢，患者病死率高[2]。目前，腦出血的治療方法包括手術、控制顱內高壓和血壓、緩解腦水腫和保護腦神經等，但重癥腦出血患者預后仍不理想，幸存者多遺留嚴重的神經功能障礙[3-4]，因此，臨床一直在尋找可行有效的治療方案。腦出血屬中醫(yī)“中風”范疇，多項研究認為中風之治應以活血化瘀通絡為主[5-6]。通竅活血湯具有活血化瘀止痛、消除腦絡瘀血之功效，本研究觀察了其治療重癥腦出血患者的療效及對腦神經功能、腦血管功能及相關炎癥因子的影響，探討加用中藥治療該病的價值和可能作用機制。

1 資料與方法

1.1診斷標準 ①腦出血診斷參照《中國腦出血診治指南(2019)》[7]，起病急驟，伴血壓升高、嘔吐、疼痛、意識障礙，排除非血管性腦部病因后，通過頭顱磁共振或者是CT檢查證實為腦出血(腦葉出血≥30 mL，丘腦出血≥15 mL，小腦出血≥10 mL，腦干出血≥5 mL)，實施開顱減壓與血腫清除術治療。②中醫(yī)辨證參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]，屬于痰瘀阻絡型。主癥：神識昏蒙，半身不遂，口眼歪斜；次癥：手足拘攣，心悸煩躁，舌強語謇或失語；舌胖淡暗、或舌有瘀點，苔白，脈弦澀。

1.2納入標準 ①符合腦出血診斷，辨證為痰瘀阻絡型；②急診入院，發(fā)病至入院時間<24 h；③年齡40～75歲；④短期內無消化道大出血史；⑤無長期服用阿司匹林且出現(xiàn)皮膚、黏膜出血及便血史；⑥患者家屬治療方案知情并簽署知情同意書。

1.3排除標準 ①腦疝患者；②伴嚴重臟器功能障礙、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、結締組織疾病或惡性腫瘤者；③伴有嚴重高血壓，且不能得到有效控制者；④有腦出血既往病史者；⑤對研究用藥不耐受者。

1.4一般資料 選取2020年1月—2021年6月石家莊市人民醫(yī)院收治的重癥腦出血患者102例進行研究，研究方案符合《赫爾辛基宣言》倫理學要求。按簡單隨機數字表法隨機分為2組：對照組51例，男27例，女24例；年齡45～70(62.4±6.5)歲；病程3.0～23.0 (13.6±3.5)h；出血部位：基底節(jié)36例(70.6%)，丘腦10例(19.6%)，其他5例(9.8%)；出血量5～35(22.46±4.18)mL；伴隨疾病：高血壓20例，糖尿病14例，其他17例。對照組51例，男26例，女25例；年齡42～75(63.5±6.1)歲；病程4.0～24.0(14.3±4.2)h；出血部位：基底節(jié)32例(62.7%)，丘腦11例(21.6%)，其他8例(15.7%)；出血量5～35(23.26±4.24)mL；伴隨疾?。焊哐獕?8例，糖尿病13例，其他20例。2組患者性別、年齡、病程、出血部位、伴隨疾病比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

1.5治療方法 2組患者入院后進行鉆孔血腫穿刺抽吸引流術，術后配合持續(xù)低流量吸氧及常規(guī)控制血壓、脫水、腦保護等治療。腦水腫患者靜脈滴注20%甘露醇注射液250 mL(山東齊都藥業(yè)有限公司，國藥準字H37020780，規(guī)格：250 mL/瓶)，1～2次/d，可根據腦水腫的嚴重程度調整劑量和療程；依達拉奉注射液(南京先聲東元制藥有限公司，國藥準字H20050280，規(guī)格：30 mg/瓶)30 mg加入0.9%氯化鈉注射液250 mL靜滴，每天2次；常壓(2.026×105Pa)高壓氧治療，每次持續(xù)1 h，每日1次；高血壓和糖尿病患者分別接受降壓和降糖治療，給予抗生素以預防感染并維持患者的水電解質平衡。研究組在上述治療基礎上，在發(fā)病48～72 h給予通竅活血湯治療。組方：赤芍6 g、川芎6 g、桃仁6 g、紅棗10枚、紅花9 g，蔥白6～10 g、生姜6～10 g、麝香0.1～0.2 g。兼肝陽上亢者加生石決明30 g、鉤藤15 g、天麻12 g；兼痰濁壅盛者加僵蠶9 g、茯苓15 g、全瓜蔞30 g；兼熱毒內蘊者加生大黃3 g、黃芩10 g、茯苓20 g；每日1劑，經鼻飼或口服，每3日隨癥加減。2組均持續(xù)治療2周。

1.6觀察指標

1.6.1中醫(yī)癥狀積分 治療前及治療2周后參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]，對2組患者中醫(yī)主癥(神識昏蒙，半身不遂，口眼歪斜)和次癥(手足拘攣，心悸煩躁，舌強語謇或失語)進行4級評分，按照癥狀輕重，主癥評分為0，2，4，6分，次癥評分為0，1，2，3分，各項總分為總積分。

1.6.2神經功能評分 所有患者在治療前及治療2周后均接受格拉斯哥昏迷量表(GCS)、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評估。GCS量表包括睜眼反應(4分)、言語反應(5分)和非偏癱側運動反應(6分)，總分15分，8分或更低為昏迷[9]。NIHSS量表用于評估神經功能缺損程度，包括11個大維度，總分42分，分數越高代表神經功能缺損越嚴重[10]。

1.6.3腦血管功能指標 采用腦血流動力學分析儀(型號：HM 81-01)檢測2組患者治療前后的血管功能，包括平均腦血流量(Qmean)、平均腦血流速度(Vmean)、外周血管阻力和動態(tài)電阻。

1.6.4炎癥因子指標 治療前后早晨取空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測2組患者白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平。

1.6.5臨床療效 治療1個月后，根據臨床癥狀改善情況、NIHSS評分降低率和中醫(yī)癥狀評分進行臨床療效評價。痊愈：嘔吐、頭痛等臨床癥狀基本消失，NIHSS評分降低>90%，中醫(yī)癥狀積分下降>90%；顯效：嘔吐、頭痛等臨床癥狀明顯減輕，NIHSS評分降低46%～90%，中醫(yī)癥狀積分下降≥70%～90%；有效：嘔吐、頭痛等臨床癥狀有減輕，NIHSS評分降低18%～45%，中醫(yī)癥狀積分下降>30%～70%；無效：未達到有效標準[8，11]。痊愈+顯效+有效為總有效。

2 結 果

2.12組中醫(yī)癥狀積分比較 治療后，2組患者中醫(yī)癥狀積分均明顯降低(P均<0.05)，且研究組明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組重癥腦出血患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較分)

2.22組患者神經功能比較 治療后，2組患者GCS評分明顯升高，NIHSS評分明顯降低，且研究組患者GCS評分明顯高于對照組，NIHSS評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組重癥腦出血患者治療前后神經功能比較分)

2.32組腦血管功能指標比較 治療后，2組患者Qmean、Vmean、外周阻力、動態(tài)阻力均明顯改善(P均<0.05)，且研究組患者各指標改善情況均優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組重癥腦出血患者治療前后腦血管功能指標比較

2.42組炎癥因子比較 治療后，2組患者IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均顯著降低(P均<0.05)，且研究組均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表4。

2.52組臨床療效比較 治療1個月后，研究組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組重癥腦出血患者治療1個月后臨床療效比較 例(%)

3 討 論

腦出血又稱自發(fā)性腦出血，是指非外傷性腦實質內出血，病因多樣，絕大多數是由高血壓合并小動脈硬化的血管破裂引起。臨床研究表明，重度腦出血約占腦出血病例的一半，如若未能及時采取有效措施將直接影響患者的康復，導致后遺癥甚至死亡[12]。

中醫(yī)認為腦出血主要因臟腑功能失調，陰陽失衡，氣血逆亂，上犯于腦，導致血溢脈外而致。該病以肝腎陰虛、氣血不足為本，風火相煽、痰濕壅盛、氣血逆亂為標。急性期血溢脈外而形成瘀血，清·唐容川《血證論》言“離經之血便是瘀”。因此瘀血是出血性中風的病理形成產物，阻滯經絡，瘀滯腦竅，造成患者意識不清、偏癱，故治療應以活血化瘀為主[13-14]。通竅活血湯出自《醫(yī)林改錯》，乃清·王清任治療瘀阻頭面之代表方劑，方中麝香辛溫，走竄之性甚烈，上行至頭巔，有良好的開竅醒神、活血散結、消腫止痛作用，行血中之瘀滯，開經絡之壅遏，通經散結止痛；桃仁質重沉降，偏于入里、善走下焦，長于破臟腑之瘀血；紅花質輕升浮，走外達上，通經達絡，活血通經，和血止痛。兩藥伍用，活血通經、祛瘀生新增強，共為君藥。赤芍活血化瘀止痛；川芎行氣活血，為血中氣藥。二藥配用，既增活血化瘀之功，又借氣行血行之力，使行血破滯之功倍增，為臣藥。生姜、蔥白辛溫走散而上行，行氣通陽利竅，為佐藥；大棗益氣生津，養(yǎng)血、調和營衛(wèi)，緩和芳香辛散藥物之性，黃酒通絡，也可引藥上行，為使藥。諸藥配合能更好地上行頭面而活血通竅，達到止血祛瘀、活血開竅的效果。宋海鵬等[15]研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)治療基礎上應用通竅活血湯，能促進腦出血患者血腫吸收，降低不良反應發(fā)生率。辛琳[16]研究發(fā)現(xiàn)通竅活血湯加減治療能縮小高血壓性腦出血患者血腫及水腫體積，改善患者認知功能。吳永江[17]Meta分析證實，通竅活血湯能夠明顯縮小腦出血患者血腫體積,促進神經功能恢復。這些研究結果表明，通竅活血湯有助于腦出血患者的恢復。本研究中，治療2周后研究組患者的GCS評分及治療總有效率更高，NIHSS評分更低，表明通竅活血湯能有效促進患者神經功能恢復。

炎癥反應與腦出血患者神經損傷和水腫的病理變化密切相關。出血血管的供血區(qū)形成再灌注損傷，產生大量炎癥因子，進而引發(fā)全身炎癥反應。炎癥的進一步發(fā)展會帶來小膠質細胞活化，病灶周圍炎性細胞浸潤和促炎介質的釋放，最終導致細胞死亡和腦損傷[18-19]。如果炎癥反應得不到及時控制，也會加重腦出血后繼發(fā)性損傷的風險。高麗英等[20]研究發(fā)現(xiàn)活血利水通腑中藥口服合用常規(guī)西醫(yī)治療，可以有效降低血清TNF-α和IL-6水平，減輕腦出血后的炎癥反應，控制顱內水腫的發(fā)生和發(fā)展。本研究結果顯示，治療后研究組IL-6、hs-CRP和TNF-α水平低于對照組，且腦血管功能改善程度優(yōu)于對照組。表明手術后活血通竅湯治療可明顯抑制重癥腦出血患者促炎癥因子的表達，抑制炎癥反應，改善腦血管功能，從而減輕腦損傷。

綜上所述，通竅活血湯治療重癥腦出血患者療效顯著，可有效降低患者術后血清炎癥因子水平，改善腦血管功能和腦神經功能。但本研究所選樣本數量較少，且缺乏對患者遠期療效的觀察和分析，因此通竅活血湯的臨床療效需要通過擴大樣本的多中心研究進一步進行驗證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。