泄熱祛瘀針刺方聯(lián)合西藥治療急性前葡萄膜炎療效觀察

沈文娟，徐 紅，馮超逸，陳晨露，吳曉燕，朱 源

(1. 上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院/龍華醫(yī)院金山分院，上海 201501；2. 上海市金山區(qū)楓涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201501；3. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032；4. 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，上海 200031)

葡萄膜炎是一種免疫性疾病，病因復(fù)雜,其中以前葡萄膜炎最常見，約占葡萄膜炎的50%，通常起病急，伴視力下降、流淚、疼痛、畏光等，可出現(xiàn)白內(nèi)障、青光眼、黃斑水腫、視網(wǎng)膜脫離等眼部并發(fā)癥，嚴(yán)重時可致視力喪失[1]。對于葡萄膜炎西醫(yī)以糖皮質(zhì)激素治療為主，短期療效顯著，但停藥后容易復(fù)發(fā)，且長期使用易產(chǎn)生不良反應(yīng)，如激素性青光眼、血壓升高、骨質(zhì)疏松等[2]，因此，臨床上需要尋找一種有效、不良反應(yīng)少、復(fù)發(fā)率低的治療方法。上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)為全國名中醫(yī)張仁傳承工作室金山工作站，張仁主任是上海市名中醫(yī)、全國第六批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，泄熱祛瘀針刺方是張仁主任的經(jīng)驗方[3]。張師致身于眼病針灸臨床治療五十多年，積累了豐富的經(jīng)驗，對葡萄膜炎以熱、瘀立論，治療上以清熱解毒、滋陰降火、涼血化瘀為主。本研究觀察了名醫(yī)驗方泄熱祛瘀針刺方與西藥聯(lián)合治療急性前葡萄膜炎的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《我國急性前葡萄膜炎臨床診療專家共識(2016年)》[1]：視物模糊、畏光流淚、眼痛，結(jié)膜睫狀充血或混合性充血，角膜后沉著物(keratic precipitates,KP)、房水混濁、前房纖維蛋白滲出等。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)眼科學(xué)》[4]：視物模糊，羞明流淚，眼珠墜痛而拒按，眉棱骨痛，抱輪紅赤，黃仁色暗，紋理模糊，瞳神縮小，黑睛內(nèi)壁附有白色塵狀或點狀物，神水變混。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①病程小于3個月，符合急性前葡萄膜炎中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②單眼首次發(fā)??；③年齡在18～70歲之間；④患者自愿參加本研究，簽署紙質(zhì)知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并糖尿病、心腦血管疾病、肝腎功能障礙等嚴(yán)重全身疾病者，精神疾病患者；②繼發(fā)白內(nèi)障、青光眼等眼部嚴(yán)重并發(fā)癥者；③近期行眼部手術(shù)或合并其他眼病者；④妊娠以及哺乳期女性。

1.4一般資料 本研究為單中心隨機對照試驗，研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求。根據(jù)前期預(yù)實驗結(jié)果,西藥組的總體有效率為67%，針刺組的總體有效率為90%，α=0.05，β=0.2，即把握度為80%，根據(jù)樣本量計算公式，每組樣本量為29例?？紤]15%失訪率，至少需要每組研究對象33例，總計至少納入66例研究對象。本研究共納入2020年9月—2021年2月于上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診的67例單眼急性前葡萄膜炎患者，治療前后癥狀及體征評價的醫(yī)師對分組情況處于盲態(tài)。由計算機產(chǎn)生隨機序列，放入順序編號的密封信封，入組患者依序拆開信封，單數(shù)為西藥組34例，雙數(shù)為針刺組33例。西藥組中2例治療期間繼發(fā)青光眼、2例失訪，針刺組3例失訪，最終完成研究者2組各30例。針刺組男20例，女10例；年齡(42.8±11.7)歲；發(fā)病時間3.50(2.0，5.0)d。西藥組男19例，女11例；年齡(43.3±11.7)歲；發(fā)病時間4.0(3.0，5.0)d。2組患者年齡、性別、就診時發(fā)病時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

1.5治療方法

1.5.1西藥組 妥布霉素地塞米松滴眼液(比利時愛爾康，國藥準(zhǔn)字H20093827，規(guī)格：5 mL/支)滴眼，4次/d；普拉洛芬滴眼液(山東海山藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20023088，規(guī)格：5 mL/支)滴眼，4次/d；托吡卡胺滴眼液(山東博士倫福瑞達(dá)制藥，6 mL/支)滴眼，3次/d。注意監(jiān)測眼壓的變化，治療至眼部炎癥完全消退。

1.5.2針刺組 在西藥組治療基礎(chǔ)上予泄熱祛瘀針刺方，每2 d治療1次，治療至眼部炎癥完全消退。取穴：主穴取頭臨泣、承泣、絲竹空、太陽、耳尖；配穴取合谷、風(fēng)池。 操作：主穴每次均取，配穴用于急性發(fā)作瘀熱明顯者。選用華佗牌一次性無菌毫針[規(guī)格：0.25 mm×(25～40)mm]。頭臨泣：針尖向前額方向平刺進針0.8寸，施以瀉法，以局部明顯脹重為度。承泣：略斜向上刺入1.0～1.2寸，至眼球有酸脹感。太陽、絲竹空：斜刺進針0.8～1.0寸，采用反復(fù)提插捻轉(zhuǎn)瀉法，強刺激直至局部出現(xiàn)明顯酸脹感。給予留針，太陽穴去針時擠壓出血。耳尖采用針后刺血療法，即先以0.30 mm×13 mm之毫針刺入1～2分，留針。取針時，先以拇、示指反復(fù)揉捏耳尖至充血，出針后即用手指擠壓針孔，出血數(shù)滴。合谷穴直刺得氣后用瀉法。風(fēng)池穴：針尖向同側(cè)目內(nèi)眥方向進針，反復(fù)提插捻轉(zhuǎn)，有針感向前額或眼區(qū)放射為佳。以上穴位針刺要求針感明顯，刺激中等度，以達(dá)到氣至病所。針后雙側(cè)絲竹空-頭臨泣為一對，分別接通G-6805低頻電針治療儀，用疏密波，頻率60～200次/min，強度以患者可耐受為度，上穴均留針30 min。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1視力 治療14 d后采用國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)小數(shù)測量。顯效：治療后矯正視力≥1.0；改善：治療后矯正視力<1.0，但視力改善≥2行；無效：治療后視力改善≤1行或減退[5]。視力提高率=(顯效+改善)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6.2癥狀體征評分 觀察患者治療前當(dāng)天及治療第7天和第14天的癥狀體征，從輕到重分4級，分別記0分、2分、4分、6分[6]。①疼痛：0分為不疼痛，2分為輕微疼痛，4分為明顯疼痛，6分為疼痛難忍；②畏光流淚：0分為無流淚，2分為輕微流淚，4分為明顯流淚，6分為流淚不止；③睫狀充血：0分為無充血，2分為充血占1/3～1/2，4分為充血占1/2，6分為全部充血。

1.6.3前房炎癥反應(yīng)情況[7]分別于治療前當(dāng)天及治療14 d后裂隙燈下觀察前房炎癥反應(yīng)情況，分5級。-：0分，前房無閃輝或炎癥細(xì)胞；+：1分，前房閃輝輕度，炎性細(xì)胞少于10個/視野；：2分，前房閃輝中度，炎性細(xì)胞11～20個/視野，晶狀體與虹膜可見；：3分，前房閃輝較重，炎性細(xì)胞21～50個/視野，虹膜及晶狀體細(xì)節(jié)辨認(rèn)較難；：4分，前房閃輝嚴(yán)重，炎性細(xì)胞>50個/視野，房水凝固狀，伴纖維素滲出。

1.6.4治愈時間 以視力恢復(fù)、臨床癥狀改善明顯、炎癥反應(yīng)消失為治愈，記錄2組治愈時間。

1.6.5臨床療效 治療14 d后，參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8],根據(jù)癥狀體征評分和前房炎癥反應(yīng)評分進行療效評定。總評分=癥狀體征評分+前房炎癥反應(yīng)評分；總評分減分率=(治療前總評分-治療后總評分)/治療前總評分×100%。臨床治愈：總評分減分率≥90%；顯效：總評分減分率≥70%～90%；有效：總評分減分率≥30%～70%；無效：總評分減分率<30%。

1.6.6復(fù)發(fā)率 隨訪6個月內(nèi)復(fù)發(fā)率。

2 結(jié) 果

2.12組治療后視力情況比較 治療14 d后，針刺組視力提高率為96.7%，西藥組視力提高率為73.3%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組急性前葡萄膜炎患者治療14 d后視力提高情況比較 例(%)

2.22組治療前后癥狀體征評分比較 治療前2組疼痛、畏光流淚、睫狀充血評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。治療后2組癥狀體征評分均明顯降低(P均<0.05)，且針刺組治療第1天睫狀充血評分和治療第14天疼痛、畏光流淚、睫狀充血評分均明顯低于西藥組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組急性前葡萄膜炎患者治療前后癥狀體征評分比較[M(P25，P75)，分]

2.32組治療前后前房炎性反應(yīng)比較 就診當(dāng)天治療前2組前房炎性反應(yīng)程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療14 d后，針刺組前房炎性反應(yīng)恢復(fù)情況明顯優(yōu)于西藥組(P<0.05)。見表3。

表3 2組急性前葡萄膜炎患者治療前后前房炎性反應(yīng)程度比較 例(%)

2.42組治愈時間比較 針刺組治愈時間為6.0(7.0,9.0)d，西藥組治愈時間為8.0(9.0,15.0)d，針刺組治愈時間明顯短于西藥組(P<0.05)。部分患者在治療14 d時尚未達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)，此后繼續(xù)治療至治愈。

2.52組臨床療效比較 治療14 d時，2組總有效率均為100%；針刺組臨床治愈率為93.3%,西藥組臨床治愈率為70.0%，針刺組臨床治愈率明顯高于西藥組(P<0.05)。見表4。

表4 2組急性前葡萄膜炎患者治療14 d后臨床療效比較 例(%)

2.62組隨訪6個月復(fù)發(fā)率比較 針刺組共有2例復(fù)發(fā)占6.7%，西藥組共有9例復(fù)發(fā)占30.0%，2組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

葡萄膜炎好發(fā)于中青年人，其在國內(nèi)致盲率約為18.76%，屬難治性自身免疫性眼病[9]。目前，葡萄膜炎的發(fā)生機制尚未明確，很多專家認(rèn)為可能與免疫調(diào)節(jié)、精神因素、過度疲勞、眼部感染等有關(guān)[10]。西醫(yī)治療方法有限。

在我國古醫(yī)籍中，急性前葡萄膜炎可稱為“瞳神緊小”，首見于《證治準(zhǔn)繩·七竅門》[11]。在《眼科龍木論》中記載其發(fā)生多因黃仁病變所致，具有起病急、病勢劇且易于傳變的特點。或為風(fēng)熱之邪，或為肝膽濕熱，上犯于目，熏灼黃仁；或脾胃濕熱，上熏于目；或肝腎陰虧，虛火上炎。究其病因，不外乎熱、毒、瘀[12]。古醫(yī)籍中雖無針灸治療本病具體記載，但也有類似條文，如《備急千金要方》中提到的“眼赤痛，目晄晄，冷熱淚，目瞼赤，皆針承泣”。從本世紀(jì)開始，該類病癥的治療逐步引起針灸界的重視，并進行了一些臨床探索，以急性虹膜睫狀體炎為主。魏麗娟[13]、韓貫宇等[14]認(rèn)為針?biāo)幗Y(jié)合治療瞳神緊小療效確切?！鹅`樞·大惑論》記載：“目者，五臟六腑之精，神氣所生，營衛(wèi)魄魂之所久居也?！闭f明眼與全身臟腑經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切，在眶壁周圍穴位施針可以疏通經(jīng)絡(luò)、散瘀止痛、調(diào)節(jié)臟腑氣血、增強人體免疫功能，從而提升其器官調(diào)整、修復(fù)、鎮(zhèn)痛作用[15]。針灸的本質(zhì)是刺激表皮感受器，直接作用于神經(jīng)系統(tǒng),通過激活下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)與交感神經(jīng)系統(tǒng)可對人體內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)起調(diào)節(jié)作用[16]，以此調(diào)理全身氣機，達(dá)到治療效果。

本研究所用泄熱祛瘀針刺方取膽經(jīng)之頭臨泣、風(fēng)池，重在祛肝膽之風(fēng)火邪毒；取絲竹空意在清三焦之熱毒；承泣、合谷則用于解陽明之毒邪；耳尖、太陽均為經(jīng)外穴，是歷代醫(yī)家用于活血解毒的要穴，取其針刺并出血，意在去血分之熱毒，活血祛瘀[17]。張仁老師認(rèn)為，治療本病應(yīng)盡早采用針灸干預(yù)，可有效控制眼痛、流淚、視力減退等癥狀，且能降低復(fù)發(fā)率和減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，治療后針刺組視力提高率明顯高于西藥組，疼痛、畏光流淚、睫狀充血評分低于西藥組；前房炎性反應(yīng)緩解情況優(yōu)于西藥組，治愈時間短于西藥組，6個月復(fù)發(fā)率低于西藥組。由此說明，針?biāo)幝?lián)合能夠明顯縮短病程，且可降低復(fù)發(fā)率，明顯改善臨床癥狀，這對提高患者的生活質(zhì)量意義重大。

綜上，相比于西藥治療，針?biāo)幗Y(jié)合治療急性前葡萄膜炎是一種療效明顯、復(fù)發(fā)率低的中西醫(yī)結(jié)合治療方案。但本研究樣本量小，結(jié)果可能存在偏倚，希望今后能增加樣本率，為臨床提供可靠依據(jù);另外針刺取穴缺乏辨證論治，沒有量化針刺強度和手法;且實驗條件限制，臨床觀察指標(biāo)缺乏量化標(biāo)準(zhǔn)。以后課題組將對本研究結(jié)論進行深入的探討與論證，以彌補西醫(yī)眼病治療在藥物、激光、手術(shù)等方面的不足之處，尋求優(yōu)勢互補，提高臨床療效。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。