熱敏灸聯(lián)合補中益氣顆粒治療圍絕經(jīng)期壓力性尿失禁臨床觀察

賴展輝，姚雨非，陳科新，杜彥霜，祝佩芹

(1. 河北中醫(yī)學(xué)院研究生院，河北 石家莊 050000;2. 河北中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

壓力性尿失禁是女性盆底功能障礙的表現(xiàn)之一，是由于機體腹內(nèi)壓升高，導(dǎo)致尿液從尿道口自然溢出，在圍絕經(jīng)期女性中較為常見，嚴重影響女性患者的生活質(zhì)量和社會活動[1]。目前壓力性尿失禁的臨床治療方法較多，盆底肌訓(xùn)練具有低風(fēng)險、創(chuàng)傷小的特點，但需要長期堅持治療，依從性普遍不高，治療效果也常因人而異。因此需要進一步探索科學(xué)有效的治療方案，并有效改善患者尿失禁的癥狀，進而提高患者的生活質(zhì)量，保障患者身心健康。熱敏灸作為一種新型灸法，廣泛應(yīng)用于多種疾病的治療，臨床治療效果較好。祝佩芹教授根據(jù)多年臨證經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，圍絕經(jīng)期壓力性尿失禁患者中脾腎虧虛證型居多，故本研究選用熱敏灸聯(lián)合補中益氣顆粒治療此證型患者，旨在為該疾病提供療效更確切的中醫(yī)治療方案。

1 資料與方法

1.1診斷標準

1.1.1西醫(yī)診斷標準 參照《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南(2017)》[2]制定西醫(yī)診斷標準。①癥狀：大笑、咳嗽、噴嚏或行走等各種程度腹壓增加時尿液不自主漏出，而停止加壓動作時尿流隨即終止；②體征：在增加腹壓時，能觀測到尿液不自主地從尿道漏出(壓力誘發(fā)試驗)或1 h尿墊試驗陽性；③伴隨癥狀無尿頻、尿急。

1.1.2中醫(yī)診斷標準 參照第9版《中醫(yī)婦科學(xué)》[3]制定中醫(yī)診斷標準。主癥：①小便失禁；②形寒肢冷；③腰膝酸痛。次癥：①夜間尿多；②小腹下墜、脹滿；③帶下量多；④耳鳴頭暈；⑤面色晦暗；⑥精神萎靡。舌脈：舌質(zhì)淡，苔色白質(zhì)滑；脈沉細而遲。 凡主癥具備、次癥具備2項，參考舌脈，即可診斷為脾腎虧虛型壓力性尿失禁。

1.2納入標準 ①符合壓力性尿失禁西醫(yī)診斷標準；②符合脾腎虧虛型的中醫(yī)辨證標準；③年齡40～55歲的圍絕經(jīng)期女性；④患者簽署知情同意書。

1.3排除標準 ①急迫性充溢性及混合性尿失禁者；②下尿路阻塞者；③泌尿系感染者；④伴膀胱結(jié)石、血栓、腫瘤者；⑤盆底功能失去神經(jīng)支配(無感覺、肌肉無收縮)者；⑥認知和感覺功能障礙不能配合診療者；⑦皮膚易過敏者；⑧伴有嚴重心肝腎疾病者。

1.4一般資料 本研究經(jīng)河北省中醫(yī)院倫理委員會審核通過(HBZY2021-KY-069-01)。選取2019年9月—2021年6月在河北省中醫(yī)院婦科門診及病房治療的符合納入排除標準的圍絕經(jīng)期女性壓力性尿失禁患者52例。采用隨機數(shù)字表法將其分成2組：熱敏灸組26例，年齡(49.8±10.4)歲，病程(26.69±9.25)個月；對照組26例，年齡(49.9±10.7)歲，病程(26.57±8.92)個月。2組患者的年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.5治療方法

1.5.1對照組 予以補中益氣顆?？诜芭璧准∮?xùn)練治療2個月。補中益氣顆粒(北京漢典制藥有限公司，國藥準字 Z20040120)3 g/次，3次/d，視具體情況調(diào)劑藥物用量。盆底肌訓(xùn)練：患者排空膀胱，采取仰臥位，雙膝屈曲并攏。在研究者的指導(dǎo)下，首先堅持盆底肌肉收縮5 s，然后放松5 s，以上動作重復(fù)15 min，每天進行3次。

1.5.2熱敏灸組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用熱敏灸治療。熱敏化腧穴探查：在安靜舒適的治療室，協(xié)助患者取側(cè)臥或仰臥位，充分暴露腰部、腹部，將點燃的熱敏灸艾條(江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，贛藥制字 Z20090358)懸于患者次髎、腎俞或氣海、中極等穴位及周圍高發(fā)熱敏穴區(qū)域上方3 cm處，行溫和灸、回旋灸及雀啄灸，當患者感受到艾熱發(fā)生透熱、擴熱、傳熱和非熱覺中的感覺時，即為發(fā)生腧穴熱敏現(xiàn)象。選取灸感最明顯的部位實施懸灸，熱敏灸感消失為宜，腰腹部交替進行，隔日1次，2周為1個療程，共治療2個月。

1.6觀察指標

1.6.11 h尿墊試驗漏尿量 2組患者分別于治療前、治療2個月后進行1 h尿墊試驗，操作規(guī)范參照國際婦科泌尿?qū)W會制定的執(zhí)行標準[4]。

1.6.224 h漏尿次數(shù) 觀察2組患者連續(xù)3 d的漏尿次數(shù)，計算出平均每天的漏尿次數(shù)，治療前及治療2個月后各評估1次。

1.6.3尿失禁問卷簡表(ICIQ-SF)評分 治療前后采用ICIQ-SF簡表[5]評估漏尿?qū)颊呷粘Ｉ畹挠绊憽?/p>

1.6.4中醫(yī)癥狀積分 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]、《中醫(yī)婦科學(xué)》[3]相關(guān)標準對2組患者脾腎虧虛型癥狀進行評分，按照癥狀輕重程度不同分為4級，無計0分，輕度計2分，中度計4分，重度計6分，分別于治療前及治療2個月后各評定1次。

1.6.5實時兩維盆底超聲指標 記錄每位患者治療前以及治療2個月后經(jīng)盆底超聲檢查相關(guān)數(shù)據(jù)。①肛提肌裂孔面積：計算機兩維重建Valsalva 狀態(tài)下肛提肌裂孔表像所測量的面積。②膀胱頸移動度：患者膀胱頸到恥骨聯(lián)合下緣距離在靜息與Valsalva 狀態(tài)下變化的差值。③尿道旋轉(zhuǎn)角：患者靜息時與 Valsalva 狀態(tài)時尿道傾斜角度之間的變化值。Valsalva 動作標準：位于盆腔內(nèi)臟器官移向背側(cè)；堅持時長≥3 s。所有數(shù)據(jù)均采用符合標準的最大值。

1.6.6臨床療效 臨床療效判斷標準參考文獻[2]制定。治愈：腹壓增加時無漏尿；顯效：24 h漏尿次數(shù)減少70%且ICIQ-SF評分減少80%；有效：漏尿次數(shù)減少50%以上且ICIQ-SF評分降低50%以上；無效：漏尿次數(shù)減少50%以下或ICIQ-SF評分減少50%以下。總有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

在治療過程中，熱敏灸組2例未能按醫(yī)囑堅持治療2個月，予以剔除，剩余24例；對照組1例自行改變治療方案，予以剔除，剩余25例。

2.12組患者治療前后1 h尿墊試驗漏尿量、24 h漏尿次數(shù)比較 治療前2組患者的1 h漏尿量、24 h漏尿次數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療2個月后2組患者的1 h尿墊試驗漏尿量、24 h漏尿次數(shù)均明顯減少(P均<0.05)，且熱敏灸組明顯少于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組圍絕經(jīng)期壓力性尿失禁患者治療前后1 h尿墊試驗漏尿量、24 h漏尿次數(shù)比較

2.22組患者治療前后ICIQ-SF評分比較 治療前2組患者ICIQ-SF評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療2個月后2組患者ICIQ-SF評分均明顯降低(P均<0.05)，且熱敏灸組明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍絕經(jīng)期壓力性尿失禁患者治療前后ICIQ-SF評分比較分)

2.32組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 治療前2組患者中醫(yī)癥狀積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療2個月后2組患者中醫(yī)癥狀積分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且熱敏灸組明顯低于對照組(P<0.05) 。見表3。

表3 2組圍絕經(jīng)期壓力性尿失禁患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較分)

2.42組患者治療前后肛提肌裂孔面積比較 治療前2組患者Valsalva狀態(tài)時肛提肌裂孔面積比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療2個月后2組患者肛提肌裂孔面積均明顯減小(P均<0.05)，且熱敏灸組明顯小于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組圍絕經(jīng)期壓力性尿失禁患者治療前后肛提肌裂孔面積比較

2.52組患者治療前后尿道旋轉(zhuǎn)角度、膀胱頸移動度比較 治療前2組患者尿道旋轉(zhuǎn)角度、膀胱頸移動度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05);治療2個月后2組患者尿道旋轉(zhuǎn)角度、膀胱移動度均明顯小于治療前(P均<0.05)，且熱敏灸組均明顯小于對照組(P均<0.05)。見表5。

表5 2組圍絕經(jīng)期壓力性尿失禁患者治療前后尿道旋轉(zhuǎn)角度、膀胱頸移動度比較

2.62組患者治療后臨床療效比較 熱敏灸組24例，治愈9例，顯效9例，有效5例，無效1例，總有效率為 95.83%；對照組25例，治愈6例，顯效8例，有效6例，無效5例，總有效率為80.00%。熱敏灸組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

壓力性尿失禁是指在活動過程中，如咳嗽、大笑、打噴嚏、沖擊運動或蹲坐時，由于腹內(nèi)壓升高而導(dǎo)致的不自主排尿。研究結(jié)果表明，25%～45%的婦女受到該疾病的影響[7]。盆底肌肉收縮可增加尿道壓力，提升恥骨聯(lián)合下的尿道，從而維持排尿控制，防止尿道漏。盆底肌訓(xùn)練用于加強和支撐盆底結(jié)構(gòu)，以改善壓力性尿失禁。

壓力性尿失禁在中醫(yī)中并無對應(yīng)的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將其歸屬于“遺溺”“小便不禁”范疇。由于女性產(chǎn)后氣陰兩虛、亡血津傷、氣隨血耗而導(dǎo)致中氣下陷，溫化水液能力下降，約束下焦無力。大部分醫(yī)家認為本病病位在脾腎，病變性質(zhì)以虛證為主，主要病機是脾腎虧虛。脾和腎分別是先后天之本，故本病在治療上當以益氣升提、補腎固脫為主要治療大法?！度珪D人規(guī)》曰：“或因分娩過勞……或因氣虛下脫……當以升陽補氣，固澀真陰為主。”補中益氣湯出自《脾胃論》，由李杲據(jù)《素問》“勞者溫之”“損者益之”的理論而創(chuàng)立，被廣泛應(yīng)用于治療遺溺、陰挺、脫肛等疾病，不僅能有效降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率，而且治療效果較好[8]。補中益氣湯重用補氣之圣藥黃芪，《本草新編》言其“味甘，氣微溫，氣薄而味厚，可升可降，陽中之陽也，專補氣也”。現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪含有黃酮、皂甙等活性成分，能調(diào)節(jié)機體內(nèi)分泌、免疫功能，采用黃芪穴位注射可提高盆底結(jié)締組織中的膠原蛋白含量，增強肌張力[9]。方中以人參補脾益肺，升麻升陽固脫?！端庮惙ㄏ蟆吩唬骸爸纹⒎侮枤獠蛔?，及能補肺，氣促、短氣、少氣，升麻一分，人參三分，可為相得也?！薄侗静菥V目》曰陳皮：“苦能泄，能燥，辛能散，溫能和。其治百病，同補藥則補，同瀉藥則瀉，同升藥則升，同降藥則降。”故方中陳皮與黃芪、人參、升麻等藥配伍，共奏健脾益氣固脫之功。同時，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)陳皮具有收縮腎血管的功能，可有效避免尿失禁[10]。方中白術(shù)具有健脾益氣之效，主歸脾經(jīng)，脾土旺則氣自升也。故諸藥共同配伍的補中益氣湯能促進膠原代謝，調(diào)節(jié)盆底肌的松弛和收縮平衡。隨著中醫(yī)現(xiàn)代化的發(fā)展，中藥的劑型不斷創(chuàng)新，顆粒制劑以其簡便、易服用等優(yōu)勢在臨床廣泛應(yīng)用，補中益氣顆粒即補中益氣湯的顆粒制劑，具有相同功效且服用更為方便。

熱敏灸為陳日新教授研發(fā)的一種新型獨特的艾灸療法，盆底疾病的熱敏化腧穴高發(fā)區(qū)多分布在小腹、腰骶部，在其周圍進行腧穴熱敏化探查時患者會感受到透熱、擴熱、傳熱[11-12]?！端貑枴す强照摗吩疲骸岸矫}為病……遺溺……督脈生病治督脈，治在骨上，甚者在臍下營?！泵鞔_指出臍下(中極、氣海)可治督脈所致的小便不禁。從解剖位置看，中極和氣海位于下焦，靠近膀胱，激發(fā)經(jīng)氣能直接刺激膀胱，控攝水液運行。《古今醫(yī)統(tǒng)》載：“小便不禁，灸氣海?！睔夂＞哂写笱a元氣、調(diào)暢氣機的功效?！夺樉拇蟪伞酚浿袠O穴：“主冷氣積聚……小便頻數(shù)，主遺溺?！敝袠O穴為膀胱經(jīng)募穴，膀胱經(jīng)精氣聚集之處，可助陽益腎。對氣海、中極穴施灸可刺激陰部神經(jīng)，進一步改善周圍組織的興奮性，抑制膀胱神經(jīng)沖動的傳遞和神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，改善排尿控制功能，提高膀胱的順應(yīng)性[13-14]。腎俞屬于足太陽膀胱經(jīng)，強腰利水，次髎穴補下焦，健脾除濕。現(xiàn)代相關(guān)研究表明，腰骶神經(jīng)相關(guān)分支分布于皮膚下，艾灸的艾熱作用直接刺激這些分支，刺激骶部排尿中樞，使膀胱括約肌和逼尿肌有序收縮和放松，糾正異常的膀胱控制機制，恢復(fù)正常的排尿功能[15]。另一項研究報道，刺激腎俞能有效恢復(fù)促甲狀腺激素、游離三碘甲狀腺原氨酸和游離甲狀腺素水平，改善腎陽虛癥狀[16]；還可提高女性血清雌二醇水平[17]，有利于尿道組織和膀胱黏膜的恢復(fù)。這四個穴位結(jié)合，有助于最大限度地激發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)和人體經(jīng)絡(luò)的自我調(diào)節(jié)潛能，使內(nèi)臟器官趨于穩(wěn)定。

本研究結(jié)果顯示，治療2個月后熱敏灸組漏尿次數(shù)、漏尿量、IQIC-SF評分、中醫(yī)癥狀評分明顯少于或低于對照組。提示熱敏灸聯(lián)合補中益氣顆粒較單純補中益氣顆粒療法更可顯著減少患者小便失禁次數(shù)，還能有效緩解患者形寒肢冷、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、小腹墜脹等臨床伴隨癥狀，進而提高患者的生活質(zhì)量。

盆底解剖結(jié)構(gòu)的變化與壓力性尿失禁的發(fā)生有著密切的關(guān)系，兩維盆底超聲檢查可以動態(tài)觀察盆底容積情況，從而反映盆底的解剖結(jié)構(gòu)和功能。盆底肌裂孔面積、尿道的旋轉(zhuǎn)角度和膀胱頸移動度通常被用作評價骨盆結(jié)構(gòu)變化的相關(guān)參數(shù)[18]。本研究結(jié)果顯示，2組治療2個月后膀胱頸移動度、尿道旋轉(zhuǎn)角及肛提肌裂孔面積均變小，且熱敏灸組明顯小于對照組。提示熱敏灸聯(lián)合補中益氣顆粒治療可更明顯改善盆底結(jié)構(gòu)和功能。

綜上所述，補中益氣顆粒聯(lián)合熱敏灸治療療效更明顯，可以明顯改善壓力性尿失禁、盆底結(jié)構(gòu)及功能，恢復(fù)正常的排尿功能。但本研究樣本數(shù)量較少，觀察時間相對較短，缺乏長期隨訪，仍需進一步臨床研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。