基于“火郁發(fā)之”探討癌性發(fā)熱的病機(jī)特點與治療對策

鄔宇，彭海燕

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

癌性發(fā)熱亦稱腫瘤相關(guān)性發(fā)熱，是指在排除感染性疾病后，由腫瘤直接引起的或者在腫瘤發(fā)展過程中因治療而引起的發(fā)熱，是惡性腫瘤常見并發(fā)癥之一。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常以對癥處理為主，中醫(yī)藥以整體觀念和辨證施治為基礎(chǔ)，在減輕腫瘤患者各種并發(fā)癥時常能取得獨特的療效，有利于減輕患者痛苦、提高其生活質(zhì)量。癌性發(fā)熱屬“內(nèi)傷發(fā)熱”的范疇，其機(jī)制復(fù)雜，常見虛實夾雜證候，治療當(dāng)以扶正祛邪為原則，臨床還多見“火郁”的特點，以《內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”理論為指導(dǎo)，可為癌性發(fā)熱的治療提供思路。

1 “火郁發(fā)之”理論內(nèi)涵

“火郁發(fā)之”語出《素問·六元正紀(jì)大論》，原文：“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”［1］。

《醫(yī)碥·郁》云：“郁者，滯而不通之義，百病皆生于郁，人若氣血流通，病安從作，一有怫郁，當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，當(dāng)化不化，或郁于氣，或郁于血，病斯作矣”［2］。氣機(jī)以順為貴，若升降出入失常，氣機(jī)不循常道，氣血津液運行失暢，精微物質(zhì)運化不利，滯于體內(nèi)，甚則變生為痰飲、瘀血等物，導(dǎo)致一系列疾病的發(fā)生?！夺t(yī)碥·郁》亦有“蓋邪未有不為火者也，火未有不由郁者也”的記載，強(qiáng)調(diào)了“火”與“郁”之間的重要關(guān)聯(lián)。凡郁未有不化火者，可從虛實兩端論述。實證火郁者，六淫邪氣侵襲肌表可郁遏陽氣，七情五志影響臟腑氣機(jī)，郁滯于內(nèi)，從陽化火，更有氣滯、痰濁、瘀血等邪聚不散，日久膠結(jié)化火。正如劉完素謂“六氣皆從火化”“五志過極皆能化火”。虛證火郁者，正氣虛餒，氣機(jī)升降出入無力，抑或中焦脾胃損傷，升降失常，陽郁不達(dá)。其中最有代表性的當(dāng)屬李東垣提出的“陰火論”，即飲食勞倦或誤治之后戕傷脾胃，脾胃虛弱，元氣不足，清陽不升，濁陰不降，運化失常，引動陰火上沖。

火郁之證，若以苦寒直折之品，所謂“清火而毒愈凝”，其沉降涼遏之勢易凝滯氣滯，令邪無所出，反遭其亂?！秲?nèi)經(jīng)》提出“火郁發(fā)之”，首開治火郁之門徑，王冰注曰：“發(fā)謂汗之，令其疏散也”，提出以“汗”法舒展布散火郁，明代張介賓對此有所補(bǔ)充，言其：“發(fā)，發(fā)越也，凡火郁之病，為陽為熱之屬也……凡火所居，其有結(jié)聚斂伏者，不宜蔽遏，故當(dāng)因其勢而解之，散之，升之，揚(yáng)之，如開其窗，如揭其被，皆謂之發(fā)，非獨汗也。［3］”總的說來，對于火郁在內(nèi)難解者，凡以解郁、升散、疏利、宣泄等法，開散郁結(jié)，條暢氣血，宣通壅滯，使郁火有泄越之機(jī)，均可謂“發(fā)”法，而非僅拘泥于汗法。

2 癌性發(fā)熱的病機(jī)特點

癌性發(fā)熱熱勢低，多在38.5 ℃以下，呈不規(guī)則熱或弛張熱，常表現(xiàn)為夜間與午后反復(fù)發(fā)熱，白細(xì)胞、血沉等感染性指標(biāo)無特殊異常，且抗感染治療無效。目前，癌性發(fā)熱的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為主要原因是腫瘤細(xì)胞生長迅速缺氧壞死、各種治療導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞大量破壞，釋放腫瘤壞死因子，或腫瘤負(fù)荷大，產(chǎn)生內(nèi)源性致熱原，引發(fā)免疫性反應(yīng)和炎性反應(yīng)導(dǎo)致機(jī)體發(fā)熱。

對于腫瘤形成的中醫(yī)病機(jī)理論，國醫(yī)大師周仲瑛基于多年辨治腫瘤的臨床實踐，提出“癌毒學(xué)說”，認(rèn)為癌毒是在正氣虛弱、臟腑功能失調(diào)、氣機(jī)郁滯的基礎(chǔ)上，痰、瘀、郁、濕、寒、熱（火）等多種因素誘生癌毒，癌毒進(jìn)一步阻滯氣機(jī)，依附于痰瘀等有形毒邪，相互搏結(jié)凝聚成癌腫［4］。對于引起癌性發(fā)熱的病機(jī)特點，主要有以下幾點：

2.1 元氣虧虛，引動陰火

脾胃為氣血生化之源，乃元氣之根本，《景岳全書·積聚》曰：“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病”［5］，張元素《醫(yī)學(xué)啟源》亦曰：“蓋積聚癥瘕，必由元氣不足不能運化流行而致之……［6］”，腫瘤的形成以正氣虛弱為根本，脾胃虛更是其關(guān)鍵。元氣與陰火不兩立，一勝則一負(fù)，腫瘤長期暗耗脾胃元氣，中焦樞紐本應(yīng)升降氣機(jī)，吐故納新，如此便清濁不分，水谷精微物質(zhì)下流于腎，引動相火，虛耗腎精，陰不斂陽，不僅上乘土位愈發(fā)戕損脾胃，水不制火，火性炎上還致心火亢盛，煎熬心陰，進(jìn)一步引起發(fā)熱。

2.2 氣機(jī)不暢，內(nèi)熱郁積

氣乃萬物之本，于體內(nèi)運行不息，推動和調(diào)控著新陳代謝。《素問·舉痛論》言：“百病皆生于氣”，周仲瑛教授指出惡性腫瘤的發(fā)生“始于無形之氣，繼成為有形之質(zhì)”［7］。氣滯與腫瘤的形成密切相關(guān)，氣機(jī)不暢者，血凝不行，痰濁不化，氣血凝滯壅塞經(jīng)絡(luò)成積。氣機(jī)總以條達(dá)通暢為要，清代高鼓峰指出“氣郁不解，則郁久而化火”［8］，因氣有推動溫煦之功，本質(zhì)屬陽，久郁則從火化。《醫(yī)旨緒余·氣郁脅痛論》載：“是以七情一有不遂則生郁，郁久則生火，壅遏經(jīng)隧”［9］，且腫瘤患者大多心緒低落，情志失調(diào)，肝木失卻條達(dá)，疏泄功能障礙，加重氣機(jī)郁滯，日久則火熱內(nèi)盛更顯。

2.3 痞堅之處，必有伏陽

“痞堅之處，必有伏陽”出自清代尤怡《金匱要略心典·卷中》［10］，《說文解字》謂：“痞，痛也”“堅，剛也”“伏，司也”，即可認(rèn)為疼痛而堅硬之處，必然有陽氣內(nèi)伏，此與癌性發(fā)熱的病機(jī)亦相似。惡性腫瘤捫之堅硬，推之難移，邊界不清，乃痰凝、濕停、血瘀、氣滯、食積等病理因素與癌毒停積搏聚之處，其氣血通行之路閉塞，不僅邪無所出，氣血郁滯不通，因“氣有余便是火”“血瘀之處必有伏陽”，陽氣郁熱于里，若散及于表，還會出現(xiàn)發(fā)熱之象。其病理產(chǎn)物的堆積所在，亦成為熱邪憑藉之處，使火郁越難解，癌毒越難清。

2.4 放化療之毒，傷陰化火

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療腫瘤的過程中，放療、化療或介入消融等往往被認(rèn)作“火熱毒邪”，在體內(nèi)形成無形熱毒之邪，在祛除癌腫的同時，也易傷及正氣，破壞陰陽平衡，尤耗傷陰津。如腫瘤患者放化療后常訴口干、低熱、大便干結(jié)，舌紅少苔細(xì)裂紋，脈細(xì)數(shù)等。熱毒在灼傷陰液的同時，也與癌毒相互膠著，煎熬血液，血液黏稠，血行滯留，進(jìn)而加重壅滯，不僅加劇瘀毒內(nèi)結(jié)為患，還使熱毒愈發(fā)難以外越，熱毒聚積，陰液濁竭，火熱更甚。

3 宜以“發(fā)之”治療癌性發(fā)熱

西醫(yī)對于癌性發(fā)熱多用非甾體類抗炎藥和糖皮質(zhì)激素進(jìn)行干預(yù)和治療，但常伴發(fā)不同程度的不良反應(yīng)，且癥狀極易反復(fù)。癌性發(fā)熱以“火郁”為病理基礎(chǔ)，國醫(yī)大師李士懋言：“有熱固當(dāng)清，有郁固當(dāng)透”［11］，治療上當(dāng)因勢利導(dǎo)，順勢而治，誠如《證治匯補(bǔ)·卷之二·內(nèi)因門》所云：“火郁治法……如腠理外閉，邪熱怫郁，則解表取汗以散之；又如生冷抑遏，火郁于內(nèi)，非苦寒沉降之劑可治，則用升浮之品，佐以甘溫，順其性而從治之，勢窮則止，此皆發(fā)之之義也”［12］。即凡散之、透之、升之、揚(yáng)之、通之等法，使郁火發(fā)越于外，均可謂“發(fā)之”。針對因火郁而形成的癌性發(fā)熱，結(jié)合不同病因病機(jī)，治療當(dāng)以升陽散火、解郁透火、化積消火和益陰清火。

3.1 升陽散火

基于“陰火論”導(dǎo)致癌性發(fā)熱的理論得到了眾多醫(yī)家的認(rèn)同，并在臨床應(yīng)用中得到了印證。腫瘤患者脾胃內(nèi)傷，中土衰敗，引動陰火上沖，即李東垣所言“脾胃虛則火邪乘之，而生大熱”，治療上重視脾胃陽氣的升發(fā)，認(rèn)為脾胃元氣自旺，濁熱陰火自潛，并應(yīng)用“甘溫除熱”為主要治則，代表方如補(bǔ)中益氣湯、升陽散火湯、補(bǔ)脾陽瀉陰火升陽湯等。同時，李東垣善用質(zhì)輕性浮的風(fēng)藥，如升陽散火湯中應(yīng)用了柴胡、升麻、葛根、防風(fēng)、羌活等大量風(fēng)藥，以“風(fēng)升生”之清揚(yáng)開泄，順應(yīng)陽氣喜升騰、惡遏伏之性，以升舉陽氣，發(fā)散郁火，深達(dá)“火郁發(fā)之”要義。

3.2 解郁透火

氣機(jī)失調(diào)參與了腫瘤形成以及發(fā)生和發(fā)展的始終，氣機(jī)滯而不行，內(nèi)郁不宣，不僅致使痰瘀等病理因素變生成瘤，氣郁化火不伸，郁熱則內(nèi)生。臨床發(fā)熱多呈低熱或潮熱，熱勢與情緒相關(guān)，伴胸悶脅脹，心煩口干，大便秘結(jié)等。五臟六腑皆可令人郁，治療當(dāng)根據(jù)病位不同，順應(yīng)臟腑的生理病理特點，因肝主疏泄、調(diào)暢氣機(jī)，臨證以肝郁多見，可加青皮、郁金、香櫞、川楝子、綠萼梅等，脾郁者加藿香、佩蘭、陳皮、沉香曲等，肺郁者加杏仁、桔梗、厚樸等，心郁者加桂枝、薤白、合歡皮、檀香等，腎郁者加澤瀉、澤蘭、車前子、益母草等，六腑郁者則謹(jǐn)守“六腑以通為用”之法，有熱則清，有濕則利，有瘀則逐，總以通腑導(dǎo)熱下行為治則，使氣機(jī)疏利，樞機(jī)運轉(zhuǎn)，使郁自散，則火自清。

3.3 化積消火

腫瘤患者痰凝、血瘀、宿食、濕阻等有形之邪結(jié)聚停滯局部，形成癥瘕積聚，與癌毒搏結(jié)為患，導(dǎo)致癌腫發(fā)生，氣機(jī)阻滯，閉塞不通，日久化熱。有形之邪阻隔無形之火，使其無發(fā)越之出路，甚則纏綿膠結(jié)。溫病學(xué)家李士懋對此提出“祛其壅塞，展布?xì)鈾C(jī)”［13］，當(dāng)針對致郁之因而祛之，通過化痰、祛瘀、利濕、消積等法消散有形實邪，使郁火無從依附，氣血運行復(fù)得沖和，則火氣通達(dá)，郁火自消。即治病求于本，端本清源而除之，誠如趙紹琴言：“因于血瘀者，行其瘀滯，則火郁自解；因于痰濕者，化其痰濕，則氣機(jī)條暢而郁火有泄越之路；因于食滯者，消導(dǎo)化滯，則火郁不存”［14］。

3.4 益陰清火

放射線及化療藥物等作為火熱毒邪多耗氣傷陰，損陰爍津，水不制火，陽熱熾盛，故而發(fā)熱，除此，氣血郁遏進(jìn)一步壅滯化熱，留連陰分?！毒霸廊珪ず疅帷吩唬骸瓣幪撝疅嵴撸藟阉云街保?］，提出滋陰清熱為其基本治則。然癌癥患者瘤損日深，癌毒伏踞于內(nèi)，當(dāng)輔以引邪外出，透熱于外。治療上可參溫病熱入營血之治則治法，方如青蒿鱉甲湯、竹葉石膏湯、清營湯等，藥如金銀花、連翹、桑葉、菊花、竹葉、淡豆豉、青蒿類，在益陰清熱的同時，以輕清宣透之品，暢達(dá)氣機(jī)，宣散火郁。

4 典型案例

某患者，女，53 歲，2022年1月16日初診?；颊? 個月前子宮內(nèi)膜癌術(shù)后，病理示：子宮內(nèi)膜樣癌，病變未及脈管及淋巴結(jié)，浸潤深度小于1/2子宮肌壁。術(shù)后未行放化療。4 d前患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.1 ℃，午后及夜間甚，自行服用抗生素后效果不顯，癥狀反復(fù)，外院查血常規(guī)、CRP、降鈣素原未見明顯異常?？滔拢洪g斷低熱，四肢困倦乏力，小便頻急，色稍黃，口干口苦，腰腿畏寒，四肢稍腫，納寐一般，大便干結(jié)，二三日一行。舌淡紅少津，苔根薄黃，有細(xì)裂紋，舌下靜脈迂曲，脈細(xì)數(shù)。考慮為癌性發(fā)熱，辨證為下焦火郁，治以清熱利水、散火泄熱。組方：黃連3 g，黃芩3 g，生地黃10 g，黃明膠10 g，川牛膝10 g，天花粉15 g，蘆根15 g，淡竹葉10 g，姜竹茹10 g，瞿麥15 g，萹蓄草15 g，路路通10 g，小通草6 g。共7 劑，日1 劑，早晚溫服。二診時患者訴發(fā)熱的次數(shù)較前明顯減少，熱勢漸退，其余諸癥趨向好轉(zhuǎn)，遂守方同前?，F(xiàn)患者門診隨診至今未再訴發(fā)熱。

按語：該患者確診為子宮內(nèi)膜癌，以反復(fù)低熱為主訴，辨證為下焦火郁證?；鹩粝陆?，病及膀胱，氣化不利，故小便頻急，尿色偏黃；火郁在內(nèi)，陽氣不伸，故覺困倦乏力，腰腿畏寒；氣機(jī)阻滯，經(jīng)絡(luò)壅塞，氣血津液運行不暢，故見四肢腫，舌下靜脈迂曲；火熱傷津耗液，則見口干口苦，舌淡紅少津，苔根薄黃，脈細(xì)數(shù)。治療遵“下焦如瀆”的生理特性，以通利為法，使郁火下行，順勢而導(dǎo)，引熱外出。方中竹葉、瞿麥、萹蓄、川牛膝清熱利尿，小便通則火熱下行，郁火得以出越，且川牛膝可補(bǔ)腎利水，引藥下行；除郁火在內(nèi)傷陰化火外，疏散利導(dǎo)之藥亦易傷陰，故參以生地黃、黃明膠、天花粉、蘆根養(yǎng)陰之品；黃連、黃芩直清里熱，竹茹祛溫火，緩火炎；路路通、小通草疏通壅滯之經(jīng)絡(luò)，暢達(dá)氣血津液運行之路。全方共奏清熱利水、散火泄熱之功，故二診時便訴諸癥好轉(zhuǎn)。

5 小結(jié)

癌性發(fā)熱是惡性腫瘤常見的并發(fā)癥，病情纏綿，遷延難愈，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療效果有限，中醫(yī)藥以辨證施治為核心，對疾病的認(rèn)識和干預(yù)有著獨特的優(yōu)勢。本文根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”的理論，以“火郁”為病理基礎(chǔ)，分析癌性發(fā)熱不同的臨床表現(xiàn)及病機(jī)特點，且靈活理解運用“發(fā)之”的治則，提出升陽散火、解郁透火、化積消火和益陰清火等治法，總以因勢利導(dǎo)而發(fā)越郁火為要，使郁消火散。但臨證仍需四診合參，分析患者發(fā)熱的證候特點，仔細(xì)揣摩是否有火郁在內(nèi)，權(quán)衡方藥，切勿一味升散宣揚(yáng)，以防助火之勢，反受其殃。目前，中醫(yī)各家對癌性發(fā)熱的辨證治療闡發(fā)各異，癌性發(fā)熱的病因病機(jī)仍在不斷地探索中，基于“火郁發(fā)之”治療癌性發(fā)熱有一定的探索前景，以期豐富中醫(yī)對癌性發(fā)熱的理論指導(dǎo)，并為臨床治療提供新的思路。