不同電針參數(shù)在臨床應(yīng)用中的研究進(jìn)展

劉夏毅，高鋒

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065；2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061）

電針療法作為臨床中常用的綠色療法，具有操作便捷、節(jié)省人力、使用安全和提高臨床療效等優(yōu)點，無疑是保守治療中值得推薦的重要療法之一。因此如何發(fā)揮電針療效成為針灸臨床應(yīng)用研究的重要內(nèi)容。隨著研究的不斷發(fā)展和擴(kuò)大，本文就近年來臨床應(yīng)用研究和實驗研究中有關(guān)電針參數(shù)的選擇以及量化、電針的治療方向和適應(yīng)證的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 電針參數(shù)的選擇及量化

電針參數(shù)是描述電針儀輸出脈沖的相關(guān)參數(shù)，主要包括頻率、強(qiáng)度、波形和刺激時間等，是影響針刺療效和改變傳統(tǒng)針刺作用機(jī)制的重要環(huán)節(jié)。通過改變電針的不同刺激參數(shù)，產(chǎn)生不同的刺激因素，進(jìn)而通過機(jī)體的不同反應(yīng)機(jī)制產(chǎn)生不同療效，達(dá)到拓寬適應(yīng)證、增強(qiáng)臨床療效的目的。

1.1 頻率

頻率作為電針參數(shù)的重要指標(biāo)之一，一直是影響臨床療效以及科學(xué)研究的關(guān)鍵。通常電針的輸出頻率小于1 000 Hz，人們習(xí)慣于把低于30 Hz的稱為低頻電針，30～1 000 Hz 的稱為高頻電針［1］，不同頻率電針刺激能促進(jìn)不同中樞神經(jīng)遞質(zhì)的釋放［2］。有研究指出，低頻率刺激釋放內(nèi)啡肽和腦啡肽，高頻率刺激釋放強(qiáng)啡肽［3］，這三種物質(zhì)都在電針鎮(zhèn)痛方面發(fā)揮重要作用。腦啡肽作為一種類嗎啡性神經(jīng)遞質(zhì)，在脊髓中可發(fā)揮調(diào)節(jié)痛覺的作用，在電針低頻（2 Hz）引導(dǎo)下，多次刺激更易引起累加效應(yīng)［4］，鎮(zhèn)痛效果更好。更有研究認(rèn)為，2 Hz 電刺激在脊髓中產(chǎn)生了“長時程抑制（LTD）”，減輕了痛覺過敏和超敏反應(yīng)的發(fā)生，而高頻電刺激（100 Hz）則可能產(chǎn)生“長時程增強(qiáng)（LTP）”，不利于鎮(zhèn)痛［5］。另外，在實時鎮(zhèn)痛效果方面，低頻電針優(yōu)于高頻電針；在鎮(zhèn)痛后效應(yīng)方面，高頻電針優(yōu)于低頻電針，這可能與不同頻率引導(dǎo)下脊髓釋放的內(nèi)源性阿片肽有關(guān)［6］。有文獻(xiàn)指出，在促進(jìn)周圍神經(jīng)再生與修復(fù)方面，低頻電針（5 Hz）較高頻（100 Hz）更佳［7－8］。盧峻等［9］指出，低頻電針（2 Hz）較高頻電針（100 Hz）具有更好的抗抑郁作用。研究還發(fā)現(xiàn)，低頻脈沖電針療法可通過增加海馬EAAT1、EAAT2 mRNA 表達(dá)，改善谷氨酸再循環(huán)，發(fā)揮抗抑郁作用［10］。低頻電針較高頻電針在改善卒中后吞咽障礙上具有明顯優(yōu)勢，周?。?1］、張立志等［12］通過臨床研究證明了這一觀點，其機(jī)制推測為對側(cè)大腦相應(yīng)區(qū)激發(fā)以及健側(cè)腦功能代償患側(cè)，因此在臨床上更推薦2 Hz 低頻率電針來治療中風(fēng)后吞咽障礙患者。近年來，許多研究都發(fā)現(xiàn)高頻電針除了具有鎮(zhèn)痛效果之外，還可以調(diào)節(jié)多系統(tǒng)疾病。高頻電針在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中應(yīng)用的最多，其中大多為治療神經(jīng)性疼痛。有研究指出，高頻電針通過作用腦橋的臂旁核產(chǎn)生針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)，且刺激消失后還能在一段時間內(nèi)繼續(xù)發(fā)揮作用［13］。鐘煜朝［14］研究表明，高頻電針（100 Hz）在治療急性脊髓損傷方面較50、2 Hz 療效更好；滕秀英等［15］發(fā)現(xiàn)，高頻電針較低頻電針在治療卒中后偏身感覺障礙上治療效果更明顯。此外，高頻電針在治療肥胖、尿失禁以及心血管疾病方面具有明顯的療效。有研究指出100 Hz 電針較15 Hz 電針在減少腰圍、腹圍以及前10 次療效方面更為明顯，表明高頻電針較低頻電針在治療腹型肥胖上更具有優(yōu)勢［16］。一項多中心的隨機(jī)對照試驗表明，高頻電針（50 Hz）治療壓力性尿失禁的女性患者更有效［17］。嚴(yán)明娜等［18］通過高頻電針刺激大鼠“內(nèi)關(guān)穴”發(fā)現(xiàn)其可以明顯改善心肌缺血情況。

1.2 波形

波形是指脈沖電流按一定規(guī)律出現(xiàn)的電壓或電流的變化。臨床常用的波形包含連續(xù)波、疏密波、斷續(xù)波3 種。在連續(xù)波中，頻率低于30 Hz 的稱為疏波，因其頻率相對較低，能產(chǎn)生較強(qiáng)的震顫感，能帶動肌肉收縮，促進(jìn)肌肉及相關(guān)軟組織的修復(fù)，故而對神經(jīng)肌肉損傷產(chǎn)生更好的療效［19－20］。頻率高于30 Hz 的稱為密波，震顫感較疏波稍弱，其頻率高的特性決定了它的即時鎮(zhèn)痛效果較好，臨床中可應(yīng)用于局部鎮(zhèn)痛。雖然神經(jīng)纖維具有相對不疲勞性，但是在一定頻率范圍內(nèi)的長時間電刺激可使得神經(jīng)纖維的興奮性有所降低［21］，即易出現(xiàn)電針耐受現(xiàn)象，鎮(zhèn)痛效果隨時間推移而逐漸失效，這也是臨床中在處理治療周期較長的疾病時較少單純采用連續(xù)波的原因。疏密波是疏波和密波交替輸出的組合脈沖波形，具有興奮作用，能促進(jìn)氣血運(yùn)行，改善能量代謝［22］。在治療常見的神經(jīng)根型頸椎病［23］、腰椎間盤突出癥［24］時，疏密波往往能較連續(xù)波發(fā)揮更好的療效；在針刺鎮(zhèn)痛方面，疏密波由于其兩種波形交替輸出的特性，既可以減少適應(yīng)性反應(yīng)的產(chǎn)生，又能發(fā)揮出復(fù)合波形的優(yōu)勢，低頻疏波能促進(jìn)中樞系統(tǒng)產(chǎn)生內(nèi)啡肽和腦啡肽，高頻密波產(chǎn)生強(qiáng)啡肽，3 種阿片肽共同作用，進(jìn)一步增強(qiáng)了鎮(zhèn)痛效力，有研究也指出，低頻（2 Hz）與高頻（100 Hz）各3 s 互相交替的疏密波鎮(zhèn)痛最佳［3］。疏密波在其他方面也有亮眼表現(xiàn)：劉亞麗等［25］通過對比不同波形電針治療單純性肥胖得出，疏密波電針對于減少腰圍效果更好；姜思媛等［26］指出，通過基礎(chǔ)藥物加上2 Hz/50 Hz 的疏密波電針治療突發(fā)性耳聾療效更優(yōu)。斷續(xù)波為有節(jié)律時斷時續(xù)的脈沖波形，其脈沖電流呈現(xiàn)交替輸出，對人體有較強(qiáng)烈的震顫感，對神經(jīng)肌肉的興奮性較上述兩種波形更強(qiáng)，故在治療諸如周圍性面癱恢復(fù)期［27］、卒中后運(yùn)動功能障礙［28－29］、乙型腦炎［30］等出現(xiàn)的后遺癥和各種原因引起的肌萎縮類疾?。?1－32］有更加明顯的療效。

1.3 刺激時間

電針的刺激時間主要是指電針接上電極后的通電時間，目前尚無明確的文獻(xiàn)或指南明確指明電針的最佳治療時間，臨床上使用電針的治療時長大致在15～45 min，具體時長不僅與患者的配合程度和耐受程度相關(guān)，還應(yīng)該考慮具體疾病、疾病的患病時間、疾病的輕重程度。有研究指出，電針刺激15 min 后大鼠端腦內(nèi)3，5－環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）含量降低，電針刺激45 min 后在腦干內(nèi)含量升高，電針30 min 后端腦內(nèi)cGMP 含量明顯降低而腦干含量升高，并且痛閾明顯提高，因此該實驗認(rèn)為針刺鎮(zhèn)痛以大約30 min為宜［33］。還有研究表明，低頻電針在鎮(zhèn)痛時有15 min的潛伏期，而在前30 min 的治療中主要是強(qiáng)啡肽發(fā)揮作用，內(nèi)啡肽和腦啡肽在刺激30 min 后才增多，在45 min 時達(dá)到高峰，后續(xù)呈遞減態(tài)勢，因此在電針刺激30～45 min期間3 種物質(zhì)共同發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，效力最佳，推薦臨床上使用電針治療疼痛選擇30～45 min［34－35］。

1.4 強(qiáng)度

在臨床中，電針的強(qiáng)度仍是以患者能否忍受為準(zhǔn)則，對于初次經(jīng)受針灸治療的患者，中等強(qiáng)度甚至高強(qiáng)度的輸出檔位無疑會增加患者的緊張情緒，這與醫(yī)患之間“治神守氣”的原則相悖，因此在調(diào)節(jié)電針強(qiáng)度時，應(yīng)首先向患者告知相關(guān)注意事項，消除緊張情緒。與電針強(qiáng)度相關(guān)的研究仍以鎮(zhèn)痛效應(yīng)居多，張露芬等［36］經(jīng)實驗研究發(fā)現(xiàn)，不同參數(shù)對中樞不同水平的體感誘發(fā)電位作用特點不同，低頻弱強(qiáng)度電針的效應(yīng)主要在皮質(zhì)以下；低頻高強(qiáng)度電針的效應(yīng)主要在皮質(zhì)。何曉玲等［37］通過實驗指出，低強(qiáng)度電針穴位的鎮(zhèn)痛作用表現(xiàn)出局限性，具有特異性，而高強(qiáng)度電針鎮(zhèn)痛作用無特異性，表現(xiàn)出廣泛性。肖丹秦等［38］也通過不同強(qiáng)度電針刺激大鼠甩尾反射觀察出高強(qiáng)度電針會引起中樞的下行性抑制，產(chǎn)生全身廣泛性的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。端木程琳等［39］通過對比不同強(qiáng)度電針與經(jīng)皮穴位電刺激（TEAS）對肌肉炎性大鼠的鎮(zhèn)痛效應(yīng)后發(fā)現(xiàn)，較高強(qiáng)度的TEAS 和較低強(qiáng)度的電針對于大鼠的局部鎮(zhèn)痛有顯著效果。劉紅香等［40］也指出在治療慢性炎癥痛時，較弱強(qiáng)度的電針刺激療效更優(yōu)。在非針刺鎮(zhèn)痛領(lǐng)域，馮吉杰等［41］指出中強(qiáng)度TEAS 能夠有效改善胸腔鏡手術(shù)后患者的免疫功能；王桂華［42］通過實驗觀察發(fā)現(xiàn)，在患兒耐受的范圍內(nèi)，電刺激強(qiáng)度越高，腦癱患兒吞咽障礙和精神狀況改善效果越好。筆者認(rèn)為在臨床使用電針鎮(zhèn)痛時，對于急性局限性疼痛，以患者可耐受的較弱強(qiáng)度電刺激為佳，對于治療頑固性疼痛、神經(jīng)性疼痛、癌痛、全身廣泛性疼痛，可適當(dāng)增加電刺激強(qiáng)度。在治療其他系統(tǒng)疾病時，在患者主觀感受到的適當(dāng)強(qiáng)度基礎(chǔ)上，靈活增加電刺激強(qiáng)度，不能單純以電流強(qiáng)度這一參數(shù)作為整體療效的衡量條件。

2 討論

綜上所述，在電針鎮(zhèn)痛時，對于急性疼痛宜選用高頻、疏密波、低等強(qiáng)度、短時間；對于慢性疼痛宜選用低頻、疏密波、高等強(qiáng)度、長時間；對于神經(jīng)性疼痛及難治性疼痛可考慮使用低頻或變頻（2/100 Hz）、疏密波、中低等強(qiáng)度、時間控制在30～45 min。在電針治療“痿癥”時，可考慮選用低頻、斷續(xù)波或疏密波、中高等強(qiáng)度；對于運(yùn)動功能明顯受限的患者可考慮高頻或變頻（2/100 Hz）、斷續(xù)波、高強(qiáng)度。電針治療其他系統(tǒng)疾病的參數(shù)優(yōu)選目前還有待進(jìn)一步的研究，目前針對同一病種或同一系統(tǒng)的電針參數(shù)研究不具備普遍性，需要在嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)和科學(xué)的實驗方案指導(dǎo)下進(jìn)行多中心、多樣本量的臨床研究，以便為臨床診療提供更好的指導(dǎo)。

目前，臨床中使用電針治療的疾病大部分可歸屬為“痹癥”和“痿癥”，針刺鎮(zhèn)痛和針刺治痿的理論較為成熟，電針治療“痹癥”和“痿癥”的治療措施和作用機(jī)制也獲得了非常有價值的結(jié)論。例如，在針刺鎮(zhèn)痛方面，韓濟(jì)生［3］就提出：“不同頻率電針刺激能促進(jìn)不同中樞神經(jīng)遞質(zhì)的釋放”，即低頻釋放腦啡肽，高頻釋放強(qiáng)啡肽，變頻促進(jìn)腦啡肽和強(qiáng)啡肽的共同釋放，同時不同頻率對人體作用部位也不完全相同［43］，證實了頻率作為電針參數(shù)之一能夠直接或間接影響電針的臨床療效?！夺樉募夹g(shù)操作規(guī)范 第11 部分：電針》［20］也明確地指出疏密波和密波對于針刺鎮(zhèn)痛具有較好的效果，還有研究指出低強(qiáng)度電針穴位的鎮(zhèn)痛作用表現(xiàn)出局限性，具有特異性，而高強(qiáng)度電針鎮(zhèn)痛作用無特異性，表現(xiàn)出廣泛性［37］；在針刺治痿方面，相關(guān)研究側(cè)重于中風(fēng)病后康復(fù)階段，對于中風(fēng)后感覺障礙、吞咽功能障礙、認(rèn)知功能障礙、運(yùn)動功能障礙相關(guān)電針參數(shù)的選用較具有一致性，大多采用斷續(xù)波，而目前對于電針治痿的機(jī)制研究主要集中在改善氧化應(yīng)激反應(yīng)、減輕炎癥反應(yīng)、改變腦血流、減輕腦水腫、抑制細(xì)胞凋亡、影響干細(xì)胞增殖等方面，對中樞神經(jīng)再生抑制信號通路的研究尚少見，往后有待進(jìn)一步探索。

也有許多學(xué)者通過臨床研究表明，電針在治療神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、運(yùn)動系統(tǒng)疾病方面上具有明顯療效，但目前尚未能從各病種之間找到電針參數(shù)的關(guān)系規(guī)律以及所采用的參數(shù)的一致性。

在臨床上，電針具有節(jié)省人力、無毒副作用、療效確切、便捷易獲取等優(yōu)點。除此之外，電針還能方便及時地根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)對應(yīng)參數(shù)變化治療方案；另外，電針鎮(zhèn)痛具有即時性，即可以短時間內(nèi)取得療效，優(yōu)化患者的就診體驗；對于長期需要使用針刺治療的中風(fēng)后遺癥患者，電針不僅具有節(jié)省人力、療效明顯的優(yōu)勢，而且還具有減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的現(xiàn)實意義。

現(xiàn)階段主要存在幾個關(guān)鍵因素導(dǎo)致電針在臨床使用中療效受限。①參數(shù)選擇的隨意性或盲目性：在臨床治療過程中，電針參數(shù)的選擇往往不具備針對性，使用者對于電針參數(shù)的認(rèn)識存在差異，在實驗研究中，不少研究對于電針參數(shù)不夠重視以至于文章并未詳述電針干預(yù)組的相關(guān)參數(shù)；②電針參數(shù)研究資料的缺乏：目前電針研究大部分集中在機(jī)制研究方面，在臨床研究方面重點在于電針的療效研究而忽視了參數(shù)研究的重要性，且對于同特性、同類型疾病的研究不夠深入，導(dǎo)致實驗研究不足以說明電針參數(shù)對實驗結(jié)果是否存在影響；③非電針參數(shù)的影響：除去常規(guī)的頻率、波形等電針參數(shù)外，電刺激穴位的選擇、導(dǎo)線的連接方式、治療間隔時間的設(shè)置以及不同參數(shù)間的搭配組合等都是影響電針臨床療效的重要因素。

希望在今后的電針參數(shù)的研究中，能夠依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，在規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一環(huán)境的前提下對電針參數(shù)的療效研究做可視化及定量化分析，做到電針參數(shù)的量化、標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)字化，探索出更具有特異性的參數(shù)規(guī)律，為臨床實踐指明方向。