飛秒激光輔助超聲乳化聯(lián)合Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)治療合并難治性青光眼的白內(nèi)障

韋 斌，連 浩，鄧 彥，孫園園

0引言

Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)作為我國難治性青光眼的首選手術(shù)，具有良好的療效和安全性[1]。臨床上難治性青光眼常合并白內(nèi)障的產(chǎn)生，采取聯(lián)合手術(shù)可以在控制眼壓同時(shí)恢復(fù)視力，且具有減少麻醉和手術(shù)時(shí)間，縮短恢復(fù)時(shí)間，降低患者和醫(yī)療系統(tǒng)的總體護(hù)理成本等優(yōu)勢。但狹窄有限的前房手術(shù)空間常導(dǎo)致常規(guī)晶狀體超聲乳化聯(lián)合Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)操作困難，增加引起并發(fā)癥的可能性且風(fēng)險(xiǎn)增高[2]。而且在其特有的眼前段解剖特點(diǎn)上患者常伴有白色膨脹的白內(nèi)障。易導(dǎo)致在常規(guī)手工撕囊時(shí)發(fā)生前囊不規(guī)則破裂，進(jìn)而引起相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥[3-4]。隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的提高和更多患者對手術(shù)治療微創(chuàng)精準(zhǔn)可控的要求，飛秒激光輔助超聲乳化較傳統(tǒng)白內(nèi)障超聲乳化的優(yōu)勢表現(xiàn)為可持續(xù)和可重復(fù)的囊膜切開和核碎裂，減少和縮短超乳能量及時(shí)間，減輕角膜損傷，增加前囊切開等困難步驟的安全性，保障人工晶狀體的居中，從而使患者獲得更好的療效和最大的受益[5-6]。實(shí)施本研究的目的是評估飛秒激光輔助超聲乳化聯(lián)合Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)治療合并難治性青光眼的白內(nèi)障的有效性和安全性。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析。選取2019-10/2021-10入院的合并難治性青光眼的白內(nèi)障患者53例53眼，在充分理解飛秒激光輔助白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)及手術(shù)替代方案后，依據(jù)患者自愿選定的手術(shù)類型，將其分為FLACS組(行飛秒激光輔助白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合Ahmed青光眼引流閥植入術(shù))26例26眼和CPCS組(行常規(guī)白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合Ahmed青光眼引流閥植入術(shù))27例27眼。FLACS組中男12例，女14例；年齡45～79(平均61.6±7.5)歲；其中濾過手術(shù)失敗12例12眼、硅油填充繼發(fā)青光眼8例8眼、新生血管性青光眼3例3眼、外傷性青光眼2例2眼、葡萄膜炎繼發(fā)青光眼1例1眼；白內(nèi)障核硬度Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級分別有5、17、4眼。CPCS組中男11例，女16例；CPCS組年齡48～80(平均62.2±8.2)歲；其中濾過手術(shù)失敗14例14眼、硅油填充繼發(fā)青光眼9例9眼、新生血管性青光眼2例2眼、外傷性青光眼1例1眼、葡萄膜炎繼發(fā)青光眼1例1眼；白內(nèi)障核硬度Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級分別有6、18、3眼。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者均知情同意并簽訂同意書。本研究倫理審批件準(zhǔn)字(2021-L-02-16)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)難治性青光眼、白內(nèi)障診斷明確者；(2)術(shù)前眼壓控制≤40mmHg(1mmHg=0.133kPa)者；(3)可定期隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：(1)瞼裂狹小等無法安裝負(fù)壓吸引環(huán)者；(2)眼球震顫等無法主動(dòng)配合手術(shù)者；(3)角膜明顯混濁者；(4)瞳孔散大后直徑<5mm者；(5)晶狀體懸韌帶離斷范圍>1個(gè)象限、眼內(nèi)外炎癥、眼部腫瘤病史者；(6)屈光手術(shù)病史者；(7)臨床信息不完整者。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法手術(shù)前，兩組患者均接受全身和或局部藥物降低眼壓，常規(guī)術(shù)前散瞳及表面麻醉聯(lián)合局部浸潤麻醉準(zhǔn)備。兩組患者的手術(shù)技術(shù)均已標(biāo)準(zhǔn)化。在FLACS組中，使用CATALYS型號飛秒激光進(jìn)行2.2mm 3平面主切口、1.0mm角膜側(cè)切口、飛秒激光輔助前囊切開(5.0mm)和6片交叉法晶狀體分割。CPCS組采用角膜切開做2.2mm雙平面主切口和1.0mm角膜側(cè)切口，手工5.0mm撕囊。兩組均使用Stellaris超聲乳化儀完成超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)(均植入SN60WF人工晶狀體)。兩組均在上方做以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣，電凝止血，預(yù)先使用生理鹽水初始化Ahmed青光眼引流閥，用規(guī)尺精確量取角膜緣后10mm處，將引流盤縫合固定于鞏膜表面。制作以角膜緣為基底4mm×4mm板層鞏膜瓣直至角膜緣灰線處。用20G錐刀在引流盤至鞏膜瓣起瓣處之間制作長度為4mm、深度為1/2鞏膜厚度的鞏膜隧道。用23G針頭在鞏膜瓣下經(jīng)角膜緣灰線后約0.5～1.0mm鞏膜處穿刺進(jìn)入前房，將修剪好的引流管通過鞏膜瓣下穿刺隧道進(jìn)入前房約2～3mm。間斷縫合鞏膜及結(jié)膜瓣。同一術(shù)者完成上述手術(shù)。

1.2.2觀察指標(biāo)比較兩組患者術(shù)中超聲乳化能量釋放量(CDE)、有效超聲時(shí)間(EPT)、術(shù)前與術(shù)后使用抗青光眼藥物數(shù)量的不同，術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)(1d，1wk，1、3mo)在提高BCVA、降低眼壓、對角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度的差異及對手術(shù)并發(fā)癥和成功率進(jìn)行兩組間比較并將手術(shù)結(jié)果分為完全成功、條件成功(術(shù)后還需通過藥物輔助治療方可達(dá)到治療成功結(jié)果)和手術(shù)失敗。完全成功：眼壓正常且無手術(shù)并發(fā)癥；條件成功：眼壓偏高但經(jīng)藥物對癥治療后眼壓穩(wěn)定于10～21mmHg；手術(shù)失?。喊ò變?nèi)障和/或Ahmed青光眼引流閥植入失敗，眼壓控制失敗且藥物治療無效或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥需行進(jìn)一步手術(shù)治療。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)中CDE和EPT比較FLACS組術(shù)中CDE和EPT分別為6.37%±2.19%、12.94±3.93s,而CPCS組分別為11.23%±1.97%，18.75±4.26s，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.50、5.16；P<0.01、=0.001)。

2.2兩組手術(shù)前后使用抗青光眼藥物數(shù)量比較FLACS組和CPCS組術(shù)后使用抗青光眼藥物數(shù)量較術(shù)前均明顯減少(t=9.12、7.76；P=0.011、0.016)，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.79，P=0.082)，見表1。

表1 兩組手術(shù)前后使用抗青光眼藥物數(shù)量比較 種)

2.3兩組手術(shù)前后BCVA比較FLACS組和CPCS組術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間BCVA比較，組間及時(shí)間有差異(F組間=16.22，P組間=0.037；F時(shí)間=53.27，P時(shí)間<0.001)，交互無差異(F交互=0.31，P交互=0.761)。FLACS組和CPCS組術(shù)后隨訪各時(shí)期BCVA較術(shù)前均有改善(P<0.05)；而且FLACS組在術(shù)后1d，1wk的BCVA的改善較CPCS組更顯著(t=9.74、8.49；P=0.008、0.012)，但兩組患者在術(shù)后1、3mo BCVA提高程度差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.62、0.44；P=1.415、2.021)，見表2。

表2 兩組手術(shù)前后BCVA比較

2.4兩組手術(shù)眼壓降低效果比較FLACS組和CPCS組術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間眼壓比較，時(shí)間有差異(F時(shí)間=20.56，P時(shí)間=0.019)，組間及交互無差異(F組間=0.64，P組間=0.421；F交互=0.39，P交互=0.726)。FLACS組和CPCS組在術(shù)后觀察不同時(shí)間點(diǎn)的眼壓均較術(shù)前下降顯著(P<0.05)；術(shù)后隨訪的不同時(shí)期FLACS組和CPCS組在控制眼壓方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組手術(shù)前后眼壓比較

2.5兩組手術(shù)對角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷情況比較FLACS組和CPCS組術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度比較，組間及時(shí)間有差異(F組間=35.11、F時(shí)間=79.75，均P<0.001)，交互無差異(F交互=0.18，P交互=0.620)。FLACS組和CPCS組術(shù)后1d，1wk，1、3mo的角膜內(nèi)皮細(xì)胞較術(shù)前均有所損傷(P<0.05)；術(shù)后隨訪不同時(shí)期的角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷CPCS組較FLACS組更明顯(P<0.05)，見表4。

表4 兩組手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度比較

2.6兩組手術(shù)并發(fā)癥及成功率比較兩組白內(nèi)障聯(lián)合Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)手術(shù)順利。FLACS組的手術(shù)并發(fā)癥狀況優(yōu)于CPCS組(χ2=20.95,P<0.01),其中角膜水腫(8%vs41%)在FLACS組中明顯低于CPCS組，前囊膜撕裂(0vs11%)、后囊膜破裂(0vs7%)，玻璃體脫出(0vs4%)及人工晶狀體偏位(0vs7%)也均發(fā)生在CPCS組。但兩組的手術(shù)總成功率相近(P=28.718)，見表5、6。

表5 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較 眼

表6 兩組手術(shù)成功率比較 眼

3討論

難治性青光眼被認(rèn)為是潛在的眼壓難以通過常規(guī)醫(yī)學(xué)和外科治療控制的盲癥，其治療常用的策略是植入青光眼引流裝置[8]。Ahmed青光眼引流閥作為第一個(gè)具有單向瓣膜機(jī)制的青光眼引流裝置，具有限流機(jī)制，其作用機(jī)制是將房水從前房引流至后板，在該板周圍形成的假性囊腫，進(jìn)而被靜脈毛細(xì)血管或淋巴系統(tǒng)吸收而降低眼壓，現(xiàn)已成為公認(rèn)的治療難治性青光眼的有效方法[9-10]。但當(dāng)此類青光眼合并白內(nèi)障時(shí)，其臨床上伴有的高眼壓、小梁網(wǎng)及虹膜等眼組織的病變及膨脹的白色晶狀體對眼科醫(yī)生來說是一個(gè)挑戰(zhàn)[11]，因?yàn)槌Ｒ?guī)超聲乳化手術(shù)在更靠近角膜內(nèi)皮的地方進(jìn)行操作，同時(shí)白色膨脹的白內(nèi)障增加撕囊相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。隨著FLACS越來越多地應(yīng)用于有挑戰(zhàn)性的白內(nèi)障手術(shù)[12]，既往相關(guān)的研究表明其在精確的切口構(gòu)造、前囊切開、人工晶狀體居中性和減少超聲乳化能量時(shí)間方面優(yōu)于常規(guī)超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)，提示患者可能從該手術(shù)中獲益[13-14]。

本研究FLACS組術(shù)中的CDE和EPT較CPCS組有明顯優(yōu)勢(t=8.50、5.16；P<0.01、=0.001)，減少手術(shù)造成的角膜切口結(jié)構(gòu)不良、更多的內(nèi)皮細(xì)胞丟失、虹膜損傷及虹膜脫出等并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)，而這與劉湘云等的研究結(jié)果相近，均被認(rèn)為是視力康復(fù)延遲和患者滿意度下降的主要原因[15-16]。在本研究中，我們觀察到雖然FLACS組和CPCS組的角膜內(nèi)皮細(xì)胞較術(shù)前均有所損傷(P<0.05)，但術(shù)后隨訪不同時(shí)期的角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷CPCS組較FLACS組更明顯(P<0.05)，角膜水腫更嚴(yán)重(41%vs8%)，這與兩組的CDE和EPT結(jié)果也相符合。在視力康復(fù)方面FLACS組在術(shù)后1d，1wk的改善較CPCS組更顯著(t=9.74、8.49；P=0.008、0.012)，表明使用飛秒激光可以減少術(shù)中內(nèi)皮細(xì)胞損傷，更快地恢復(fù)視力，可對此類高危病例提供更多的幫助[17]。FLACS和CPCS兩種術(shù)式對眼壓、抗青光眼藥物使用數(shù)量及Ahmed引流閥植入術(shù)的影響方面，結(jié)果表明雖然術(shù)后隨訪不同時(shí)期FLACS組和CPCS組組間在控制眼壓方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但兩組患者較術(shù)前的眼壓均有顯著降低(P<0.05)。兩組患者術(shù)后控制眼壓的青光眼藥物數(shù)量較術(shù)前均明顯減少(t=9.12、7.76；P=0.011、0.016)。本研究兩組患者中均出現(xiàn)2例淺前房和2例低眼壓，但均在1wk內(nèi)恢復(fù)正常，考慮與Ahmed引流閥是一種單向壓力的可控限流的敏感閥特性有關(guān)，其能夠提供對水性流體流出的阻力，從而可防止前房水持續(xù)過度引流[18]。此外，兩種白內(nèi)障手術(shù)形成的加深的前房及前房黏彈劑的使用，有利于Ahmed引流閥植入更加便利和安全，避免出現(xiàn)額外的并發(fā)癥。

本研究的患者中常伴有白色膨脹的晶狀體。在常規(guī)手法撕囊時(shí)，由于紅光反射的缺失、囊膜內(nèi)壓力的升高和脆弱的前囊常使手術(shù)復(fù)雜化，在撕囊過程中對晶狀體囊施加壓力會(huì)由于晶狀體的體積增加和液化而導(dǎo)致晶狀體囊的不規(guī)則破裂[19]。一旦發(fā)生前囊撕裂，會(huì)影響后續(xù)的白內(nèi)障超聲乳化操作、人工晶狀體位置和眼的屈光狀態(tài)。本研究CPCS組中70%的病例進(jìn)行了多步撕囊，以達(dá)到適當(dāng)大小的撕囊范圍，但撕囊的圓度受到損害，在乳白色液化皮質(zhì)釋放的情況下更嚴(yán)重。雖然使用多步撕囊可實(shí)現(xiàn)足夠大小的撕囊直徑，但易導(dǎo)致前囊形態(tài)像阿根廷國旗標(biāo)志(裂損的形狀)和潛在的徑向撕裂。而FLACS利用其脈沖時(shí)間極短，可以在短時(shí)間內(nèi)使晶狀體囊袋內(nèi)壓力的快速降低。與常規(guī)人工撕囊相比，飛秒激光能夠完成更精確的囊切開尺寸，保證撕囊的中心和大小。在我們的研究中，F(xiàn)LACS組的手術(shù)并發(fā)癥狀況優(yōu)于CPCS組(χ2=20.95,P<0.01)，前囊膜撕裂(0vs11%)在FLACS組中明顯低于CPCS組，后囊膜破裂(0vs7%)，玻璃體脫出(0vs4%)及人工晶狀體偏位(0vs7%)也均發(fā)生在CPCS組。結(jié)果表明，在飛秒激光的幫助下預(yù)期的精確前囊切開更容易實(shí)現(xiàn)，可實(shí)現(xiàn)可重復(fù)穩(wěn)定圓形囊膜切除，同時(shí)FLACS可有效降低晶狀體囊相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，包括前囊撕裂、撕囊不規(guī)則和偏心，從而使人工晶狀體精確居中，這與目前有關(guān)的國內(nèi)外研究結(jié)果相似[20-21]。

本研究局限性在于不是隨機(jī)對照試驗(yàn)。由于產(chǎn)生飛秒激光的額外費(fèi)用，為了充分尊重患者的選擇權(quán)，手術(shù)的類型是由患者選擇的，而不是隨機(jī)分配的。但在比較了兩組的基線情況后，顯示兩組仍然具有可比性。此外，本研究觀察樣本量偏少，術(shù)后3mo臨床情況的隨訪時(shí)間偏短，存在研究結(jié)果的局限性，遠(yuǎn)期效果尚需要進(jìn)一步觀察。后期將加大觀察樣本量及隨訪時(shí)間，以期獲得更科學(xué)確實(shí)的臨床療效結(jié)果。

綜上所述，飛秒激光輔助超聲乳化聯(lián)合Ahmed引流閥植入術(shù)在治療合并難治性青光眼的白內(nèi)障時(shí)可以充分發(fā)揮聯(lián)合手術(shù)精準(zhǔn)微創(chuàng)可控優(yōu)勢，可有效降低眼壓，降低角膜內(nèi)皮細(xì)胞減少及前囊撕裂風(fēng)險(xiǎn)，保障人工晶狀體居中，幫助患者更快地提高視功能。