危重癥患者腹內(nèi)壓監(jiān)測的最佳證據(jù)總結(jié)

李志茹 王華芬 盧芳燕

腹內(nèi)壓是指腹壁與內(nèi)臟之間相互作用而產(chǎn)生的腹腔內(nèi)的壓力。健康成年人腹內(nèi)壓范圍為0～5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。危重癥患者由于液體潴留、腹部手術(shù)、使用呼吸機等原因，通常導致腹內(nèi)壓高于正常值，一般在5～7 mmHg之間[1]。腹內(nèi)壓持續(xù)或反復升高且≥12 mmHg稱為腹內(nèi)高壓(Intraabdominal Hypertension，IAH)，如果合并器官功能障礙，則稱為腹腔間隔室綜合征（Abdominal Compartment Syndrome，ACS）[2]。根據(jù)腹腔間隔室協(xié)會對IAH和ACS建立明確定義后發(fā)表的研究，估計50%～80%的成年危重癥患者將發(fā)展為IAH，2.7%～51.7%將發(fā)展為ACS[3-5]。近年來，腹內(nèi)壓越來越被認為是重癥監(jiān)護室中不可或缺的生理參數(shù)[6]。護士必須定期對危重癥患者進行腹內(nèi)壓監(jiān)測[7]。腹內(nèi)壓測量方法包括直接測量法和間接測量法，直接測量法需要使用侵入性技術(shù)進入腹腔，雖然測量準確，但因操作復雜、易引發(fā)感染較少被使用[8]；間接測量法包括經(jīng)膀胱、胃、上下腔靜脈、直腸測量或使用腹圍、腹壁張力測量等，其中，經(jīng)膀胱測量被世界腹腔間隔室綜合征協(xié)會推薦為腹內(nèi)壓測量的金標準[9]，在臨床中被廣泛使用。雖然世界腹腔間隔室綜合征協(xié)會更新指南使腹內(nèi)壓測量的相關操作流程更標準，但是國內(nèi)外研究均顯示，醫(yī)護人員在該指南的認識與應用方面表現(xiàn)出明顯的知識匱乏及執(zhí)行不足[3，10]。本研究通過總結(jié)危重癥患者腹內(nèi)壓監(jiān)測的最佳證據(jù)，為臨床制訂和規(guī)范危重癥患者腹內(nèi)壓監(jiān)測流程提供參考。

1 資料與方法

1.1 確定問題

采用JBI循證衛(wèi)生保健中心的問題開發(fā)工具PIPOST[11]模式構(gòu)建循證問題。P（Population）為證據(jù)應用的目標人群：接受腹內(nèi)壓監(jiān)測的危重癥成年患者（年齡≥18歲）；（IIntervention）為推薦的干預措施：涉及腹內(nèi)壓監(jiān)測過程中評估、預防及管理的措施；P（Professional）是證據(jù)應用的實施者：臨床管理者、護理人員；O（Outcome)為主要結(jié)局指標：IAH或ACS發(fā)生率；S（Setting）為證據(jù)應用場所：重癥監(jiān)護室；T（Type of evidence）為證據(jù)資源的類型：指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、原始研究、推薦實踐、系統(tǒng)評價。

1.2 檢索策略

計算機檢索UpToDate、BMJ Best Practice、JBI循證醫(yī)學網(wǎng)、Cochrane Library、國際指南協(xié)作網(wǎng)、美國國立指南網(wǎng)、安大略注冊護士協(xié)會網(wǎng)站、PubMed、EBSCO、Springer Link、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)、中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫中關于危重癥患者腹內(nèi)壓監(jiān)測的所有證據(jù)。按照循證檢索資源的“6S”證據(jù)模型[12]，依次查找相關的指南、專家共識、推薦實踐、系統(tǒng)評價和原始研究。英文檢索詞為“intra-abdominal pressure”“monitoring/measuring”“Intensive care unit patients*/Critically ill patients/ Critical care patient”。中文檢索詞為“腹內(nèi)壓/腹腔內(nèi)壓”“測量/監(jiān)測”“危重癥/重癥監(jiān)護”。檢索時限為建庫至2021年12月。

1.3 證據(jù)納入與排除標準

納入標準：研究對象為危重癥成年患者，年齡≥18歲；涉及腹內(nèi)壓監(jiān)測過程中評估、預防及管理措施；文獻類型為指南、證據(jù)總結(jié)、原始研究、最佳實踐信息手冊、推薦實踐、系統(tǒng)評價和專家共識；語種限中文或英文。排除標準：動物實驗；信息不全、無法獲得全文的文獻；文獻類型為會議、計劃書、草案、報告、摘要；未通過文獻質(zhì)量評價的研究（評價為C級的）。

1.4 證據(jù)質(zhì)量評價標準

指南的質(zhì)量評價標準使用《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》（Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ，AGREEⅡ）[13]，包括范圍和目的、參與人員、指南制定的嚴謹性、指南表達的清晰性、指南的適用性和指南編輯的獨立性6個領域23個條目，每個條目賦1～7分，完全符合要求賦7分，不符合要求賦1分。推薦依據(jù)：6個領域的標準化百分比均＞60%為強烈推薦（A級）；3個及以上領域的標準化百分比在30%～60%之間為推薦（B級）；3個及以上領域的標準化百分比＜30%為不推薦（C級）[14]。

系統(tǒng)評價、專家共識、原始研究采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對應的評價標準進行文獻質(zhì)量評價[15]。推薦實踐、證據(jù)總結(jié)文獻質(zhì)量評價追溯其原始文獻，依據(jù)原始文獻的類型進行質(zhì)量評價。

1.5 證據(jù)質(zhì)量評價過程

納入的文獻由2名經(jīng)過系統(tǒng)的循證課程培訓的研究人員按照不同文獻類型的質(zhì)量評價標準進行獨立評價，對難以確定文獻是否納入本研究或評價意見有沖突時，請相關領域的權(quán)威專家進行裁決，直至達成共識。當不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時，本研究所遵循的納入原則為：循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)、最新發(fā)表的權(quán)威文獻優(yōu)先。

1.6 證據(jù)推薦級別形成方法

本研究統(tǒng)一采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的證據(jù)預分級和證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014版）[16]對納入證據(jù)的原始文獻進行證據(jù)分級，根據(jù)證據(jù)的設計類型將證據(jù)等級劃分為1至5級。采用的研究設計越嚴謹，證據(jù)等級越高（1級為最高級別，5級為最低級別）。另外，根據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義及有效性，結(jié)合臨床護理專家的意見確定證據(jù)的推薦級別，分為A級推薦（強推薦）和B級推薦（弱推薦）。若某項策略有足夠質(zhì)量的證據(jù)支持其使用、資源使用合理或沒有影響，并且與大多數(shù)患者的價值觀及偏好相符，則為強推薦。反之，則為弱推薦。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的一般特征

經(jīng)初步檢索后共獲得文獻548篇，去除重復的文獻后獲得文獻450篇，閱讀標題、摘要后獲得文獻242篇，閱讀全文后最終獲得符合納入標準的文獻10篇，包括3篇指南[9，17-18]、1篇專家共識[19]、5項隊列研究[6，20-23]、1篇臨床決策[24]，納入文獻的一般特征見表1。

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2.2 納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究共納入3篇指南[9，17-18]，均來自PubMed，整體質(zhì)量較高，準予納入，其方法學質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

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2.2.2 隊列研究的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究共納入5項隊列研究[6，20-23]，整體質(zhì)量較高，準予納入。5項研究的研究對象均具有相似的特征；均采用相同方式測評暴露因素，將研究對象分配至暴露組和非暴露組；對暴露因素的測評方法有效、可信；均考慮了混雜因素；均采取措施控制了混雜因素；均描述了在暴露或研究開始時，研究對象未出現(xiàn)觀察結(jié)局；結(jié)局指標的測評方法均有效、可信；資料分析方法均恰當。在隨訪時間、隨訪完整性、采取措施處理失訪等問題上均不適用。

2.2.3 專家共識和推薦實踐的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究共納入1篇專家共識[19]，該文獻來自中國知網(wǎng)；共納入1篇臨床決策[24]，該文獻來自EBSCO，追溯證據(jù)的原始文獻，包括2篇專家共識[25-26]。3篇文獻均明確標注了觀點的來源，觀點均來源于該領域有影響力的專家，所提出的觀點均以研究相關人群的利益為中心，陳述的結(jié)論均基于分析的結(jié)果，觀點的表達均具有邏輯性，均參考了現(xiàn)有的其他文獻；1篇文獻[19]所提出的觀點與以往文獻有不一致的地方，2篇文獻[25-26]所提出的觀點與以往文獻一致。

2.3 證據(jù)匯總與描述

研究者對危重癥患者腹內(nèi)壓監(jiān)測的相關證據(jù)進行提取和整合，證據(jù)包括政策管理、方法選擇、體位與參照零點、灌注液體積及溫度、排除干擾因素、加強教育及培訓6個方面，形成了30條最佳證據(jù)，詳見表3。

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3 討論

3.1 證據(jù)總結(jié)的實踐價值

近年來，危重癥患者IAH的預防和管理越來越被認為是ICU護士的重點工作內(nèi)容[3，27]。鑒于臨床檢查對檢測腹內(nèi)壓升高的敏感性較差以及早期發(fā)現(xiàn)和早期治療的好處，快速和準確地確定IAH的能力是非常重要的[28]。目前，腹內(nèi)壓測量作為一種簡單、廉價、安全、準確、快速的IAH測定方法，在臨床中被廣泛使用。但多項研究發(fā)現(xiàn)，護理人員對腹內(nèi)壓監(jiān)測相關知識的掌握情況不容樂觀[10，29]。有調(diào)查顯示，缺乏與腹內(nèi)壓監(jiān)測相關的教育是監(jiān)測腹內(nèi)壓的主要障礙[7]。然而，目前國內(nèi)對于危重癥患者腹內(nèi)壓監(jiān)測尚無規(guī)范化的管理流程，僅有中國腹腔重癥協(xié)作組[19]制定的《重癥患者腹內(nèi)高壓監(jiān)測與管理專家共識（2020版）》，針對性不強。因此，本研究從政策管理、方法選擇、體位與參照零點、灌注液體積及溫度、排除干擾因素、加強教育培訓6個方面進行證據(jù)總結(jié)，貫穿了腹內(nèi)壓監(jiān)測管理的全過程，涉及內(nèi)容廣泛、全面，可操作性強，為臨床護理實踐提供依據(jù)，對臨床有較強的指導意義。

3.2 形成本證據(jù)總結(jié)的過程科學、嚴謹

本研究遵循循證方法學原則，通過PIPOST[11]界定研究問題，嚴格按照“6S”證據(jù)模型[12]逐層檢索證據(jù)，盡力獲取科學、可靠和充分聚焦的高水平證據(jù)。此外，應用AGREE II[13]和JBI的質(zhì)量評價工具[15]對納入的指南、隊列研究和專家共識等進行真實性評價，評價結(jié)果顯示，證據(jù)質(zhì)量較高。采用2014版JBI證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)[16]確定納入證據(jù)的等級及推薦級別，且由2名評價員獨立進行，證據(jù)產(chǎn)生過程具有較強的科學性和嚴謹性。

3.3 應用證據(jù)時的注意事項

盡管本研究對危重癥患者腹內(nèi)壓監(jiān)測的管理給出了推薦建議，但推動證據(jù)實施和落實的過程中還需要注意以下幾點：①更新關于腹內(nèi)壓監(jiān)測管理的前沿知識，采取針對性的教育措施和統(tǒng)一的操作培訓，以提高臨床醫(yī)護人員在腹內(nèi)壓測量技術(shù)、風險因素評估和識別等方面的知識、技能和能力；②本研究納入的文獻主要來自國外，與我國醫(yī)療現(xiàn)狀、文化背景存在一定的差異（如證據(jù)中提到當患者床頭水平升高時可將傳感器水平放置在膀胱內(nèi)，在國內(nèi)可能因難以被患者接受而無法施行），建議在應用證據(jù)時充分考慮臨床情境、患者意愿并結(jié)合專業(yè)判斷，合理地選擇和運用證據(jù)；③不同醫(yī)院、科室醫(yī)療資源各異，應充分結(jié)合院內(nèi)資源、科室特色、患者意愿，并考慮衛(wèi)生經(jīng)濟學因素，擇優(yōu)選擇腹內(nèi)壓監(jiān)測方案。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了危重癥患者腹內(nèi)壓監(jiān)測的最佳證據(jù)，為臨床護理實踐提供了循證依據(jù)。應用證據(jù)還需要結(jié)合證據(jù)應用機構(gòu)的管理者及決策者的意愿、臨床情境（科室布局或條件、文化建設、證據(jù)應用的阻礙和促進因素等）、患者意愿、專業(yè)判斷等，從政策管理、方法選擇、體位與參照零點、灌注液體積及溫度、排除干擾因素、加強教育培訓6個方面著手，采取精準有效的措施，建立具有科室特色的腹內(nèi)壓監(jiān)測方案，使腹內(nèi)壓監(jiān)測的評估、預防和管理走向標準化、規(guī)范化。