卵巢早衰的中醫(yī)病機(jī)及其方劑現(xiàn)代藥理探索＊

崔 楠，楊 琪，楊亞楠，王曉甜，王海霞，2，鄧楹君，黃欲曉＊＊

（1. 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 北京 100091；2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 北京 100029）

卵巢早衰（premature ovarian failure, POF）是女性生殖系統(tǒng)常見的一種疾病，也是早發(fā)性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency, POI）的終末期，即40歲以下女性卵巢中卵泡迅速減少的一種疾病，當(dāng)卵巢中的殘留卵泡低于閾值時(shí)，卵泡的正常激活不再發(fā)生，發(fā)育中卵泡的募集停止，導(dǎo)致無排卵和閉經(jīng)，主要表現(xiàn)為高促性腺激素-低雌激素性閉經(jīng)[1]。近年來，POF 在35 歲以下女性中發(fā)病率約為4%，且發(fā)病率逐年上升并趨于年輕化，然現(xiàn)階段病因尚未完全明確?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為POF 的發(fā)生主要與自身免疫、遺傳缺陷、基因突變、醫(yī)源性因素、環(huán)境等因素有關(guān)，激素補(bǔ)充是目前主要治療手段，但是補(bǔ)充雌激素有患乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)[2]。在中醫(yī)古籍中并無“卵巢早衰”一說，根據(jù)POF 的臨床表現(xiàn)，歸屬于中醫(yī)“閉經(jīng)”“不孕”“血枯”“經(jīng)水早斷”等疾病的范疇。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為女性的經(jīng)孕胎產(chǎn)受腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的調(diào)節(jié)，是臟腑、天癸、氣血、沖任、胞宮協(xié)調(diào)作用的結(jié)果，任何一個(gè)環(huán)節(jié)失常都會(huì)影響到女性的生殖功能[3]。近年來，臨床和動(dòng)物研究均證實(shí)從中醫(yī)角度辨證論治治療POF 頗有療效且中醫(yī)藥干預(yù)POF 的機(jī)制研究已取得一定的進(jìn)展，研究表明，中醫(yī)藥可通過調(diào)節(jié)生殖內(nèi)分泌激素、參與免疫調(diào)節(jié)、抑制細(xì)胞凋亡、調(diào)控相關(guān)細(xì)胞因子及信號(hào)通路等來干預(yù)POF，初步揭示中醫(yī)藥可通過多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)、多機(jī)制的綜合網(wǎng)絡(luò)效果來干預(yù)POF。本文就近年來POF 中醫(yī)病機(jī)及其方劑現(xiàn)代藥理的研究作一概述。

1 POF的中醫(yī)病機(jī)探索

1.1 腎虛精虧為本源，陰陽失調(diào)為根本

1.1.1 腎精虧虛

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎是先天之本，藏精，主生殖，是生命的源動(dòng)力。腎為天癸之源、沖任之本、氣血之源，腎中精氣主導(dǎo)著女性的經(jīng)孕胎產(chǎn)。在《素問·上古天真論》中記載“女子七歲，腎氣盛……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，固有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子”，論述了女子從天癸至到天癸竭以及胎孕成敗的生理過程。腎中精氣充足，天癸至，沖任通盛，胞宮血滿，月事正常。若腎中精氣虧虛，沖任不固，胞宮失養(yǎng)，經(jīng)水漸斷，直至經(jīng)絕，正如《醫(yī)學(xué)正傳》所曰：“月經(jīng)全借腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸”?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家在此基礎(chǔ)上總結(jié)了“腎氣盛-天癸至-任通-沖盛-月經(jīng)-妊娠，腎氣衰-任脈虛-沖脈少-天癸竭-閉經(jīng)或絕經(jīng)-不孕”的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制[4]。因此，腎精虧虛為本源，腎精充足是女子經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)的必要條件，也是卵巢功能正常的物質(zhì)基礎(chǔ)，反之，腎精虧虛則會(huì)造成卵巢功能低下而發(fā)生本病。

1.1.2 腎陰陽偏虛

精能化氣，腎中之精所化之氣為腎氣，腎氣有陰陽之分，即腎陰和腎陽。腎陰陽平衡是女子月經(jīng)來潮和受孕的關(guān)鍵，若腎陰陽虧虛，則虛寒內(nèi)生，氣血、沖任、胞宮失于溫養(yǎng)或血脈不充，化生無源，終至月經(jīng)不至?！毒霸廊珪ぬ摀p》云：“五臟之真，惟腎為根”，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎為人體五臟六腑之根本，腎陽是一身陽氣之根，腎陰為一身陰氣之本，藏真陰，寓真陽，腎陽促全身臟腑之陽氣，腎陰養(yǎng)全身臟腑之陰氣，故腎陽足則全身臟腑陽氣足，腎陰足則全身臟腑陰氣足。腎中陰陽與五臟之陰陽存在著相互資生、相互促進(jìn)的動(dòng)態(tài)關(guān)系，腎陰陽偏衰會(huì)波及五臟，五臟陰陽的虧虛也終會(huì)累積于腎，如《景岳全書·虛損》曰：“五臟之傷，窮必及腎”。若腎陰虧虛常致肝陰虧虛，出現(xiàn)肝腎陰虛證；腎水不足，致心火亢盛，出現(xiàn)心腎不交證；脾虛日久累積于腎，脾腎陽虛易致氣血乏源等均可不同程度的引起沖任失調(diào)。因此無論是腎先天不足還是其它臟腑的病變累及，都會(huì)使腎先天之本的功能異常，導(dǎo)致女子閉經(jīng)或者胎孕異常。因此，腎陰陽偏虛是本病的根本病機(jī)，腎陽不足,不能溫化腎精,沖任氣血不通,胞宮失于溫養(yǎng)，腎-天癸-沖任-胞宮軸功能低下，月水難生；腎陰不足，精虧血少，沖任血虛，腎-天癸-沖任-胞宮軸缺乏物質(zhì)基礎(chǔ)，致天癸不足，沖脈精血虧虛，任脈之氣衰竭，胞宮胞脈失養(yǎng)，經(jīng)水漸斷，促使本病的發(fā)生。

1.2 責(zé)之于肝、心、脾、肺功能失調(diào)

肝郁是重要的誘病因素，肝郁則致肝氣疏泄不暢，氣血失調(diào)，沖任不能相資而造成月經(jīng)失調(diào)；心主神明，情志過極則傷肝脾，脾為氣血生化之源，脾虛血少則經(jīng)水不行，肺與腎為母子關(guān)系，肺病則及子致腎虛?！秼D人規(guī)》中有言：“經(jīng)血為水谷之精氣……生化于脾，總統(tǒng)于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于腎……婦人則上為乳汁，下歸血海”。由此可見POF 的發(fā)生與五臟皆有關(guān)聯(lián)，腎虛雖是卵巢早衰的基本病機(jī)，也不能忽視心肝脾肺功能失調(diào)在疾病發(fā)展過程中的影響。

1.2.1 肝血虧虛、疏泄失職、氣郁血滯

中醫(yī)理論認(rèn)為肝與月經(jīng)的產(chǎn)生也有密切關(guān)系，《普劑方·婦人諸疾門》中記載：“婦人室女以肝氣為用，肝乃血之府庫，肝即受病，經(jīng)候衍期，或多或少，或閉斷不通”；《傅青主女科》言：“有年未至七七而經(jīng)水先斷者，人以為血枯經(jīng)閉也，誰知是心肝脾之氣郁乎?！迸右愿螢橄忍?，以血為本，正如張景岳所云：“女子以血為主，血旺則經(jīng)調(diào)”。肝主藏血，主疏泄，具有調(diào)節(jié)月經(jīng)和血量以及調(diào)暢氣機(jī)的功能。血藏于肝，精藏于腎，精血同源，肝腎同源，共助天癸滋生。肝血不足或腎陰不足致肝陰虧虛者，血海空虛，天癸乏源而逐漸枯竭，出現(xiàn)經(jīng)期量少，經(jīng)期后錯(cuò)、閉經(jīng)等。肝腎陰血不足易致肝失疏泄，氣機(jī)升降失調(diào)，使血液運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，不能濡養(yǎng)胞脈，致月經(jīng)異常，同時(shí)，腎精疏泄也依賴于肝氣的推動(dòng)，若肝失疏泄，還可導(dǎo)致腎精疏泄的失職，精氣不行，則天癸不至。此外，肝喜條達(dá)惡抑郁，在《萬氏婦人科》指出女子可因情緒壓抑而導(dǎo)致氣機(jī)郁結(jié)，進(jìn)而氣血運(yùn)行不暢而發(fā)生月經(jīng)不調(diào)：“憂愁思慮，惱怒怨恨氣郁血滯，而經(jīng)不行”，且肝氣郁結(jié)日久還可化火傷陰，耗傷陰血，子病及母，腎精虧虛。因此，以肝郁為其誘因, 其癥狀的復(fù)雜多樣又與瘀血內(nèi)停密切相關(guān)。

1.2.2 心氣不足、推動(dòng)無力、血脈不通

《素問·評(píng)熱病論篇》中云：“月事不來者，胞脈閉也，胞脈者，屬心而絡(luò)于胞中，今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來也”，心與胞宮通過經(jīng)絡(luò)聯(lián)系，心主血脈，心氣推動(dòng)血液的運(yùn)行，心氣足，則血脈流暢，血海得養(yǎng)，月事正常。且心氣下通于腎，心腎相交，水火互濟(jì)，陰陽平衡，女子月事如常，反之，若心氣不足，推動(dòng)血液無力，且心氣不能下降于腎，胞脈閉阻，月經(jīng)不至。心主神明，為五臟六腑之大主，精神之所舍，主司人的精神、情志、意識(shí)和思維活動(dòng)，《女科輯要·月事不來》云：“憂愁思慮傷心”，《丹溪手鏡》曰：“血生于心，憂愁思慮則傷心，心氣停結(jié)故血閉不行?！币虼耍橹井惓？捎绊懶牡墓δ苓M(jìn)而影響月經(jīng)，若情志所傷，心神失養(yǎng)，心血不足，亦會(huì)引起心氣不通，胞脈失于濡養(yǎng)，發(fā)生月經(jīng)異常。

1.2.3 脾失健運(yùn)、氣血乏源、經(jīng)行不暢

《萬氏婦人科》云：“婦人女子，閉經(jīng)不行，乃脾胃損，飲食減少，氣耗血枯而不行”，《蘭室秘藏》中有“婦人脾胃久虛，或形羸經(jīng)絕，為熱所爍，肌肉消瘦，血?？萁?，病名曰血枯經(jīng)絕”的論述，李東垣也在書中提出“經(jīng)閉不行有三，脾胃占其二”、“婦人脾胃久虛，形體羸弱，氣血俱衰，而致經(jīng)水?dāng)嘟^不行”，可見，脾胃的功能對女子的月經(jīng)有重要影響。脾胃為“氣血生化之源”、“后天之本”，脾所轉(zhuǎn)運(yùn)的水谷精微化生為氣血以資先天之精，脾胃的運(yùn)化又賴于腎陽的溫煦，二者共同為女子月經(jīng)的充盈提供物質(zhì)基礎(chǔ)。脾氣健運(yùn)，氣血生化有源，助腎中精氣滋生，濡養(yǎng)沖任、胞脈，則血?？砂磿r(shí)滿溢。若脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，經(jīng)脈空虛，后天無法滋養(yǎng)先天，導(dǎo)致腎精或腎陽不足，胞宮無血可下或失于溫煦而至月經(jīng)量少或閉經(jīng)。此外，脾虛日久無法運(yùn)化水濕亦能導(dǎo)致濕滯，聚濕成痰，阻礙氣血的運(yùn)行，使得經(jīng)水難下，病久則成閉經(jīng)。因此，脾失健運(yùn)、氣血虛弱是POF 致病的重要病機(jī)，若脾氣健運(yùn)，則會(huì)使先天之本得養(yǎng)，后天氣血得和，經(jīng)水自然而至。

1.2.4 肺陰虧虛、母病及子、經(jīng)水枯閉

《內(nèi)經(jīng)》言：“有病胸脅支滿，妨于食，病至則先聞腥臊臭，出清液，……病名血枯……故月事衰少不來也”。肺臟在治療婦科疾病時(shí)常被忽略，但肺腎之間母子相關(guān)，肺陰虛損，肺津不能下降滋補(bǔ)腎陰，母病及子，亦可致腎陰不足。故辯證為本病時(shí)常用補(bǔ)肺啟腎之法，使肺氣清肅下行，以助腎水，亦有經(jīng)水枯閉因肺虛勞怯所致者，治療時(shí)可采取甘涼清肺或甘溫保肺之法，使金水相生。

綜上所述，POF 的發(fā)病以腎虛為本，兼肝、心、脾、肺功能失調(diào)，導(dǎo)致機(jī)體氣血陰陽失調(diào)，經(jīng)血匱乏或失于濡養(yǎng)，腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸功能失衡，最終發(fā)生POF。

2 中醫(yī)藥治療POF的現(xiàn)代藥理探索

鑒于POF 的發(fā)病病機(jī)復(fù)雜，除腎、心、肝、脾肺功能失調(diào)外，常與氣郁、瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物交織在一起，所以用中醫(yī)藥治療POF 時(shí)，多采用補(bǔ)腎填精、疏肝理氣、健脾益氣、活血化瘀等方法，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)方劑治療POF 的機(jī)制多涉及生殖內(nèi)分泌激素、自身免疫、細(xì)胞凋亡、相關(guān)細(xì)胞因子及信號(hào)通路等多方面。

2.1 調(diào)節(jié)生殖內(nèi)分泌激素

女性生殖生理受下丘腦-垂體-卵巢軸的調(diào)節(jié)，在下丘腦水平，促性腺激素釋放激素（GnRH）脈沖激活垂體釋放兩種促性腺激素，即促卵泡生成素（follicle stimulating hormone, FSH）和促黃體生成素（luteinizing hormone, LH），F(xiàn)SH 主要負(fù)責(zé)卵泡發(fā)生和排卵前優(yōu)勢卵泡的募集，LH 在卵巢類固醇生成和排卵中具有決定性作用。FSH 和LH 會(huì)作用于卵巢來刺激卵泡生長產(chǎn)生雌二醇（estradiol, E2），并在排卵后產(chǎn)生孕酮，E2與孕激素（progesterone, P）共同作用可維持月經(jīng)的正常。抑制素B 是由早期竇卵泡的顆粒細(xì)胞產(chǎn)生的，在卵泡早期，抑制素B的水平可反映卵泡的數(shù)量和質(zhì)量。E2 和抑制素B 一起作用于下丘腦的負(fù)反饋回路，抑制FSH 的釋放[5-6]。在卵巢中，抗苗勒管激素（anti-Mullerian hormone,AMH）是由竇前卵泡的顆粒細(xì)胞產(chǎn)生的，是顆粒細(xì)胞團(tuán)的生物標(biāo)志物，因此是卵巢儲(chǔ)備的間接生物標(biāo)志物[7]。由于無法直接評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能，一直以來在臨床診斷中將FSH、LH、E2 和抑制素B、AMH 作為卵巢功能的評(píng)估指標(biāo)，在POF 患者中生殖內(nèi)分泌激素通常表現(xiàn)為FSH、LH 水平升高，抑制素B、E2、AMH水平降低[8]。

生地黃湯（生地黃、大黃）出自《千金方》，具有滋陰補(bǔ)腎、化瘀止血的功效，郭東艷等發(fā)現(xiàn)生地黃湯能夠提高POF 小鼠血清中E2 和P 的水平，同時(shí)降低LH水平[9]。一貫煎（生地黃、當(dāng)歸、枸杞、北沙參、麥冬、川楝子）具有肝腎同補(bǔ)、滋陰調(diào)肝的功效，葉玉枝等發(fā)現(xiàn)一貫煎制劑可以提高POF大鼠體內(nèi)血清中E2的水平，同時(shí)還可抑制血清中FSH 的釋放，提示一貫煎對于雷公藤多苷誘發(fā)的POF具有一定的作用[10]。二仙湯具有補(bǔ)腎益精的功效，主要由仙茅、淫羊藿、巴戟天、當(dāng)歸、知母、黃柏等中藥組成，冒湘琳等用二仙湯治療順鉑致POF的大鼠，結(jié)果顯示二仙湯可以提高血清中AMH和抑制素B 的分泌[11]。同樣在周綿莉等的研究中用二仙湯對POF 大鼠進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示大鼠血清FSH、LH 水平明顯下降，E2 水平升高，說明二仙湯能改善性激素水平，有助于卵巢功能的恢復(fù)[12]。因此，通過檢測以上生殖內(nèi)分泌激素水平，可客觀衡量評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能，通過調(diào)節(jié)生殖內(nèi)分泌激素水平，可以有效改善卵巢儲(chǔ)備功能。

2.2 參與免疫調(diào)節(jié)

免疫系統(tǒng)在卵巢生理中起重要作用，一些研究結(jié)果表明大約4-30%的POF 病例是由自身免疫引起的，研究人員發(fā)現(xiàn)抗卵巢抗體、淋巴細(xì)胞性卵巢炎的存在以及與其他自身免疫性疾病的關(guān)聯(lián)的證據(jù)[13]。自身免疫性卵巢損傷是由T 細(xì)胞亞群的改變、T 細(xì)胞介導(dǎo)的損傷、產(chǎn)生自身抗體的B 細(xì)胞增加、細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少以及自然殺傷細(xì)胞（NK）活性降低引起的[14]。在POF 患者中已經(jīng)觀察到了細(xì)胞免疫的改變，例如外周血中CD4+T 細(xì)胞的絕對計(jì)數(shù)和百分比增加，NK 細(xì)胞的數(shù)量和活性降低，CD4+/CD8+比率總體增加[15]。Kobayashi 最近研究了外周血調(diào)節(jié)性T（Treg）細(xì)胞與POI 中自身抗體之間的關(guān)系，他們觀察到POI 外周血中效應(yīng)Treg 細(xì)胞數(shù)量減少[16]。輔助性T 細(xì)胞（Th17）是CD4＋T細(xì)胞的一個(gè)亞群，有報(bào)道稱Th17/Treg細(xì)胞比例失衡也是POF 發(fā)生的重要機(jī)制[17]。此外，研究人員還發(fā)現(xiàn)POF 患者的外周血中CD8＋T 淋巴細(xì)胞的數(shù)量增加[18]。

十補(bǔ)丸加味由鹿茸、肉桂、熟地黃、山茱萸、山藥等14味中藥組成，熊曉莉等用十補(bǔ)丸加味治療脾腎陽虛型POF 患者，結(jié)果顯示臨床癥狀明顯改善，其可能的機(jī)制是十補(bǔ)丸加味改善了Th17/Treg 細(xì)胞之間的表達(dá)平衡[19]。歸腎丸由山茱萸、熟地黃、山藥等中藥組成，有補(bǔ)腎填精的功效，研究表明歸腎丸能夠治療卵巢早衰，改善卵巢儲(chǔ)備能力。李魯宏等用歸腎丸治療POF 小鼠，結(jié)果顯示POF 模型小鼠的CD3＋T、CD4＋T、NK 細(xì)胞的數(shù)量以及CD4＋T/CD8＋T 比值升高，CD8＋T淋巴細(xì)胞水平降低，提示歸腎丸可能通過調(diào)節(jié)機(jī)體免疫細(xì)胞的平衡而改善POF[20]。趙小迎等用補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)膏方治療腎虛型POF 患者，發(fā)現(xiàn)與對照組患者相比，觀察組患者的CD4 以及CD8 免疫指標(biāo)的情況明顯改善[21]。T 細(xì)胞亞群水平、T 細(xì)胞增殖能力等可充分反映機(jī)體細(xì)胞免疫表達(dá)情況，提高血清Treg 細(xì)胞增殖水平可較好地調(diào)節(jié)其免疫功能，卵巢生理中起重要作用。

2.3 抑制細(xì)胞凋亡

卵母細(xì)胞在排卵過程中起著重要作用，在卵泡微環(huán)境中，卵母細(xì)胞被幾層顆粒細(xì)胞包圍，顆粒細(xì)胞能夠提供營養(yǎng)和成熟促進(jìn)因子來確保卵母細(xì)胞的成熟和發(fā)育能力。通常顆粒細(xì)胞的增殖和分化導(dǎo)致卵泡成熟和排卵，而顆粒細(xì)胞的凋亡和變性導(dǎo)致卵泡的閉鎖并導(dǎo)致卵泡數(shù)量減少，因此，顆粒細(xì)胞的凋亡也是卵巢早衰的原因[22]。顆粒細(xì)胞凋亡的調(diào)控可通過以下兩條信號(hào)通路實(shí)現(xiàn)：“線粒體”途徑和“死亡受體”途徑。死亡受體通路由死亡受體與配體結(jié)合觸發(fā)，如腫瘤壞死受體（Fas）及其配體（FasL），線粒體途徑主要由Bcl-2 家族成員介導(dǎo)，如Bid、Bim、Puma、Bax 和Bak 在內(nèi)在信號(hào)通路中起著關(guān)鍵作用[23]。

補(bǔ)腎調(diào)沖方由熟地黃、肉蓯蓉、巴戟天、黃精、菟絲子、當(dāng)歸、川芎、紫石英、五味子組成，有補(bǔ)腎生精、活血調(diào)經(jīng)的功效，梁策等人研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎調(diào)沖方能夠維持卵巢中Bcl-2，Bax 蛋白含量表達(dá)的平衡，抑制卵泡的過早凋亡，具有預(yù)防POF 的功效[24]。陽松威等人用補(bǔ)腎填精的代表方左歸丸探討其對化療所致的POF 小鼠的保護(hù)機(jī)制，發(fā)現(xiàn)左歸丸可以抑制顆粒細(xì)胞的凋亡從而延緩卵巢衰老的進(jìn)程[25]。臨床研究發(fā)現(xiàn)坤泰膠囊（熟地黃、黃連、白芍、黃芩、阿膠、茯苓）具有很好的改善POF 的療效，在進(jìn)一步的研究中發(fā)現(xiàn)其可能的機(jī)制是降低了Bax蛋白表達(dá)、升高卵巢組織Bcl-2蛋白表達(dá)，進(jìn)而有效抑制了小鼠卵巢組織的卵泡過快凋亡[26]。顆粒細(xì)胞作為卵泡內(nèi)最重要的載體細(xì)胞，參與卵母細(xì)胞的支持、調(diào)控和營養(yǎng)效應(yīng)，其發(fā)生異常凋亡可引起卵泡閉鎖，繼而發(fā)生發(fā)展為POF，故臨床常通過抑制卵巢顆粒細(xì)胞凋亡來治療POF。

2.4 調(diào)控相關(guān)細(xì)胞因子

轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）超家族蛋白是細(xì)胞外分泌的生長因子，通過自分泌或旁分泌信號(hào)發(fā)揮作用，介導(dǎo)細(xì)胞的分化、凋亡、增殖等，TGF-β 配體是同二聚體或異二聚體分子，它們結(jié)合跨質(zhì)膜絲氨酸/蘇氨酸激酶受體并通過其發(fā)出信號(hào)[27]。生長分化因子9（GDF9）和骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP15）都屬于TGF-β 超家族，GDF9和BMP15是卵母細(xì)胞衍生因子，對卵泡生成、顆粒細(xì)胞增殖和卵丘擴(kuò)張至關(guān)重要，GDF9 基因敲除的小鼠完全不能生育，說明了GDF9 對卵泡的生長發(fā)育至關(guān)重要[28]。BMP15 與GDF9 一起在卵泡生成和生育中發(fā)揮關(guān)鍵作用，McMahon 等人發(fā)現(xiàn)BMP15基因敲除小鼠顯示出排卵缺陷和早期胚胎發(fā)育缺陷的不育性[29]。除了提高卵母細(xì)胞的生育能力外，BMP15 和GDF9 還作用于顆粒細(xì)胞來調(diào)節(jié)顆粒細(xì)胞的增殖和分化。GDF-9 和BMP-15 與顆粒細(xì)胞中的相應(yīng)受體結(jié)合，導(dǎo)致下游基因的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，Ⅰ型受體包括ALK1-ALK7，Ⅱ型 受 體 包 括Act RII、Act RIIB、AMHRII、TGF-βRII 和BMPRII，GDF9 和ALK5、BMPRII 結(jié)合激活Smad2 和Smad3，BMP15 和ALK6、BMPRII 結(jié)合激活Smad1、Smad5、Smad8[30]。

補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)膏方由熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、菟絲子、當(dāng)歸、川牛膝、阿膠、益母草、茯苓、牡丹皮配伍而成，有滋腎養(yǎng)血通絡(luò)之效，王靖等用補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)膏方治理腎虛型POF 患者，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)膏可以明顯改善POF 患者的臨床癥狀，上調(diào)GDF9 和BMP15 的水平[31]。左歸丸出自張景岳的《景岳全書》中，有補(bǔ)腎精、養(yǎng)精血、化瘀血的功效，朱玲等發(fā)現(xiàn)左歸丸能夠提高POF 小鼠GDF9 及信號(hào)傳導(dǎo)蛋白Smad2 的蛋白表達(dá)水平，促進(jìn)卵泡發(fā)育，調(diào)節(jié)卵巢功能[32]。在劉慧萍等的研究中認(rèn)為POF 是由于腎氣虧虛、沖任胞阻滯所致，因此用補(bǔ)腎活血方（紫石英、補(bǔ)骨脂、菟絲子）來干預(yù)POF 小鼠并探討其機(jī)制，結(jié)果發(fā)現(xiàn)卵巢中的成熟卵泡數(shù)量明顯增加，其可能的機(jī)制是補(bǔ)腎活血方顯著提高了卵泡壁顆粒細(xì)胞和卵巢組織TGF-β1、TGF-βRII、Smad2/3的表達(dá)[33]。因此，調(diào)控相關(guān)細(xì)胞因子水平可改善卵巢內(nèi)卵泡生成、顆粒細(xì)胞增殖，促進(jìn)類固醇激素生成器官的細(xì)胞增殖存活與趨化，促進(jìn)卵泡發(fā)育，進(jìn)而改善卵巢功能。

2.5 調(diào)節(jié)相關(guān)信號(hào)通路

磷脂酰肌醇3-激酶（PI3K）/蛋白激酶B（Akt）信號(hào)傳導(dǎo)是在各種生理和病理過程中調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、存活、遷移和代謝的基本途徑，在人和小鼠的研究證實(shí)，PI3K/Akt 信號(hào)傳導(dǎo)在卵泡發(fā)育過程中調(diào)節(jié)顆粒細(xì)胞的生長凋亡中起著至關(guān)重要的作用，協(xié)調(diào)卵泡的激活、生長和分化。卵母細(xì)胞內(nèi)PI3K/Akt 信號(hào)通路的上調(diào)觸發(fā)一系列反應(yīng)，最終啟動(dòng)原始卵泡的激活，有證據(jù)表明PI3K/Akt 異常表達(dá)與原始卵泡數(shù)量下降和POF有關(guān)[34-35]。

仙子益真膠囊有熟地、女貞子、仙靈脾、旱蓮草、川斷、菟絲子組成，有滋腎養(yǎng)陰、益精養(yǎng)血的功效，黃晉琰等用仙子益真膠囊對POF 模型小鼠進(jìn)行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)仙子益真膠囊可以提高卵巢細(xì)胞中PI3K/Akt 通路活性，促進(jìn)了卵巢功能的恢復(fù)[36]。胡立娟等發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎活血方干預(yù)后POF 小鼠的PI3K、AKt、Bcl-2 蛋白表達(dá)量能夠明顯提高[37]。在黃珊珊等的研究中發(fā)現(xiàn)滋陰益氣活血方夠改善POF 小鼠的卵巢功能，其機(jī)制可能與提高PI3K、AKt1 蛋白的表達(dá)有關(guān)[38]。與卵母細(xì)胞及顆粒細(xì)胞的生長、增殖和分化機(jī)制相關(guān)的其它細(xì)胞信號(hào)通路，包括卵巢生長分化因子-9(growth differentiation factor-9, GDF-9）/Smad2、哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of Rapamycin, m TOR）等均通過整合效應(yīng)調(diào)控卵泡的生長發(fā)育。

3 討論與展望

POF 是一種嚴(yán)重影響女性生理和心理健康的疾病，還會(huì)引起骨質(zhì)疏松癥、自身免疫性疾病、缺血性心臟病以及死亡風(fēng)險(xiǎn)提高等諸多問題[39]。中醫(yī)藥治療具有多靶點(diǎn)、多機(jī)制、多環(huán)節(jié)的特點(diǎn)，目前有關(guān)的機(jī)制研究多集中于生殖內(nèi)分泌激素、免疫調(diào)節(jié)、抑制細(xì)胞凋亡、調(diào)節(jié)相關(guān)細(xì)胞因子及信號(hào)通路等方面。除此之外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還發(fā)現(xiàn)POF 的發(fā)生還與基因突變、細(xì)胞自噬等機(jī)制相關(guān)，例如Wnt4 基因敲除小鼠已被證明因原始卵泡耗盡而導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備下降，而尚未見中醫(yī)藥治療的相關(guān)報(bào)道，因此，我們應(yīng)該緊跟現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的最新研究成果，用中醫(yī)藥干預(yù)進(jìn)行更深入的研究，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢。