基于DTI評價急性缺血性腦卒中運動功能缺損程度與腎虛髓虧證的相關(guān)性研究＊

朱巍明，李 鑫，姬 琳，宗壽健，王振松，孟智宏＊＊，劉 偉

（1. 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津 300381；2. 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院濟南 250014；3. 山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 濟南 250001；4. 山東中醫(yī)藥大學(xué)科研處 濟南 250355）

近年來，腦卒中已成為導(dǎo)致我國居民死亡的主要原因之一，根據(jù)全球疾病負擔(dān)工作組估算我國的卒中終生風(fēng)險為39.3%，比全球卒中終生風(fēng)險高14.4%。腦血管病死亡率占我國居民死亡率的22%，而在卒中患者中缺血性腦卒中患者占82%，因此對于缺血性腦卒中的研究亟待深入，以此來減輕患者的生活及心理壓力，同時緩解社會負擔(dān)[1]。急性缺血性腦卒中（Acute ischemic stroke，AIS）是腦卒中最常見的類型，且在我國發(fā)病率高，約占我國腦卒中的69.6%-70.8%。AIS 具有急性起病的特點，主要是由于血液循環(huán)障礙，因缺血、缺氧導(dǎo)致局部腦組織缺血性壞死或軟化。

因AIS 發(fā)病急驟，一旦發(fā)病往往伴隨腦組織不可逆的損害，因此造成或遺留的運動功能障礙嚴重影響患者生活品質(zhì)，同時給予患者極大的心理壓力，影響患者病情的恢復(fù)，同時給社會和患者家庭增加了沉重的負擔(dān)。皮質(zhì)脊髓束（Corticospinal tract,CST）是錐體系統(tǒng)的重要組成部分，可將大腦有意識的意圖轉(zhuǎn)化為可觀察的行動，對于遠端肢體的運動功能尤為重要。AIS 患者病灶常累及CST，導(dǎo)致CST 受擠壓、損傷甚至斷裂，從而出現(xiàn)相應(yīng)的運動功能損傷。因此，對于臨床中梗死部位與CST 受損情況的充分把握，有助于對患者運動功能損傷程度進行有效的判斷。顱腦核磁共振檢查是臨床中對缺血性腦卒中確診及定位的重要依據(jù)，其中彌散張量成像（Diffusion Tensor Imaging,DTI）可通過處理具象顯示皮質(zhì)脊髓束的形態(tài)變化，同時能夠通過各向異性值（Fractional Anisotropy，F(xiàn)A）等準(zhǔn)確地量化評價白質(zhì)纖維束的損傷情況，能較客觀的反應(yīng)AIS患者CST神經(jīng)損傷程度。

缺血性腦卒中屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”范疇，其病位主要在腦髓?！墩f文解字》云：“髓者，骨中脂也?！痹诖嘶A(chǔ)上，后世醫(yī)家結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗和理論總結(jié)，將其含義不斷豐富和延伸，如腦髓、骨髓、脊髓、精髓等。雖然諸髓功能不同，但都同屬于中醫(yī)“髓”的范疇，同為腎臟所主，彼此之間有著密切聯(lián)系。由于諸髓同源于腎精，因此某種含義下的髓的虧虛呈現(xiàn)出的各種表現(xiàn)，即可為腎精不足之表現(xiàn)，同時也可預(yù)示腦髓或有虧損。前期已有研究證明髓海不足可影響中風(fēng)病恢復(fù)期的神經(jīng)功能損傷程度[2]，但未在借助核磁共振彌散張量成像技術(shù)下明確腎虛髓虧與中風(fēng)病急性期運動功能損傷程度相關(guān)性及可能機制。

故本研究采用顱腦磁共振彌散張量成像技術(shù)，從皮質(zhì)脊髓束損傷程度評價的角度，探討腎虛髓虧證與急性缺血性腦卒中運動神經(jīng)功能缺損程度相關(guān)性，豐富中風(fēng)病病機及證候診斷，拓寬缺血性腦卒中的中醫(yī)藥防治思路，為急性缺血性腦卒中腎虛髓虧證患者運動功能損傷程度提供臨床參考，明確腎虛髓虧證在急性缺血性腦卒中運動功能損傷中的重要意義。

1 臨床資料

1.1 病例分組

所有病例均來自于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院及第二附屬醫(yī)院腦病科門診及病房2019 年11 月至2021年1 月期間收治的AIS 急性期患者。從AIS 患者中納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者共90例，將病例按照中醫(yī)辨證納入標(biāo)準(zhǔn)分為腎虛髓虧組及非腎虛髓虧組，按照入院次序依次編號，每組各45例。

1.2 人口學(xué)資料

腎虛髓虧組中患者平均年齡（64.56±9.77）歲，男性29 例，女性16 例。非腎虛髓虧組中患者平均年齡（63.44±10.06）歲，男性27 例，女性18 例。兩組患者在年齡、既往史、性別比較中差異無統(tǒng)計學(xué)意義，存在可比性。

2 方法

2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中風(fēng)病診斷療效與評定標(biāo)準(zhǔn)》[3]：①主癥:半身不遂，神識昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜；②次癥：頭痛、眩暈、瞳神變化、飲水發(fā)嗆、目偏不瞬、共濟失調(diào)；③起病方式：急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀；④發(fā)病年齡：年齡≥40 歲。具備2 個主癥以上或1 個主癥和2 個次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診；反之，結(jié)合影像檢查結(jié)果也可明確診斷。

辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]證候診斷標(biāo)準(zhǔn)制定腎虛髓虧證：①主癥：關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟，半身不遂或言語不利；②次癥：可伴有頭暈?zāi)垦?、耳鳴耳聾、齒搖齒脫齒槁；③舌脈：舌淡，苔薄，脈細。具備主證和2 個以上次證，結(jié)合舌脈即可確定診斷。

分期標(biāo)準(zhǔn)：參照普通高等教育“十二五”國家級規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]中中風(fēng)病分期標(biāo)準(zhǔn)。急性期：發(fā)病2周以內(nèi)。

2.1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會2018年編著《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]中關(guān)于急性缺血性腦卒中臨床診斷推薦意見：①急性起??；②局灶神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；③影像學(xué)出現(xiàn)責(zé)任病灶或癥變體征持續(xù)24 h 以上；④排除非血管性病因；⑤腦CT／MRI排除腦出血。

2.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

符合以下標(biāo)準(zhǔn)作為納入病例:與缺血性腦卒中的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合；45≤年齡≤80；無其他腦及脊髓疾病病史；患者自愿并簽屬知情同意書。

2.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

若出現(xiàn)以下情況作為排除病例：顱腦CT 或MRI未確診者；體內(nèi)有固定金屬、假牙、金屬異物或心臟起搏器者；其他類神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的運動障礙性患者；經(jīng)顱腦CT 或MRI 確診有多發(fā)或雙側(cè)急性梗塞灶患者；確診為出血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作患者；合并意識昏迷、癡呆、植物狀態(tài)或精神異常者；合并嚴重的其他內(nèi)科疾?。ㄈ缧?、肝、腎等重要器官衰竭等）的患者；不能耐受相關(guān)影像檢查或檢查圖像質(zhì)量較差者；受試者或受試者家屬拒絕參與該試驗者。

2.4 治療方法

根據(jù)2018年中國急性缺血性腦卒中診治指南，給予抗血小板聚集、改善腦供血、甘露醇降顱壓、基礎(chǔ)疾病對癥支持治療，同時囑患者改善生活方式。

2.5 觀察指標(biāo)

2.5.1 運動功能量表評分

每例患者分別在治療前及治療14 天后評定NIHSS 評分、改良Barthel 指數(shù)評分及簡化Fugl-Meyer運動功能評分，腎虛髓虧組患者在治療前進行腎虛髓虧證中醫(yī)證候量化表評分。運用NIHSS 評分通過意識水平、凝視、視野、上下肢運動、共濟運動等方面判斷患者神經(jīng)功能的相關(guān)情況，運用改良Barthel 指數(shù)量表對患者日常生活能力進行判定以及運用簡化Fugl-Meyer 運動功能評分對患者上下肢肌肉協(xié)同運動、反射及部分精細運動等進行運動評估，同時自擬腎虛髓虧證中醫(yī)證候量化表評分對患者是否伴有頭昏頭痛、牙齒情況、腰膝狀況、有無聽覺癥狀及舌脈等對腎虛髓虧的程度進行量化。

2.5.2 彌散張量成像相關(guān)參數(shù)

每例患者分別在入院后藥物治療前進行MRI 檢測。受檢者取仰臥常規(guī)體位，使用美國GE 公司1.5T Signa HDX Echospeed 磁共振設(shè)備。DTI采用單次激發(fā)自旋回波-平面回波技術(shù)，其參數(shù)為：TR 8000/TE115 ms，矩陣為128X1282 次激勵（NEX=2），視野（FOV）：25.6 cm*25.6 cm；層厚6 mm，層距2 mm；彌散加權(quán)系數(shù)b=0,b=1000(s/mm2)，彌散敏感梯度方向15 個。DTI的采集時間為136 s。掃描后所得圖像傳回工作站，傳送到AW4.6 工作站，利用Functool 軟件進行移動校正及降噪等后處理后測算病灶及健測內(nèi)囊后肢前2/3 與大腦腳外側(cè)3/4 的FA 值及平均彌散系數(shù)（Average Diffusion Coefficient，ADC），分別以20-30 mm2及50-60 mm2在相應(yīng)位置劃定感興趣區(qū)（ROI）。

2.6 統(tǒng)計學(xué)方法

SPSS 25.0 統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計處理及分析；采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉc±S)表示計量資料。計量資料：經(jīng)檢驗，符合正態(tài)分布者，組間比較采用獨立樣本t檢驗進行分析；反之，采用Mann-Whitney U 檢驗進行分析，兩變量相關(guān)性采用Spearman 相關(guān)檢驗。等級資料：有序等級資料應(yīng)用Mann-Whitney U 檢驗進行分析比較，應(yīng)用X2檢驗對無序等級資料進行分析比較；以P＜0.05作為有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 神經(jīng)功能及運動功能評分比較

3.1.1 NIHSS評分

非腎虛髓虧組與腎虛髓虧組在治療前NIHSS 評分進行組間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（U=92.000，P=0.001＜0.05）。非腎虛髓虧組及腎虛髓虧組NIHSS 評分中位數(shù)分別為2.00 和6.00，在治療前腎虛髓虧組NIHSS評分高于非腎虛髓虧組。在治療前后對非腎虛髓虧組與腎虛髓虧組NIHSS 評分差值進行組間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（U=724.000，P=0.013＜0.05），其治療前后變化非腎虛髓虧組大于腎虛髓虧組（表1）。

表1 兩組患者NIHSS量表評分比較

3.1.2 Barthel評分

非腎虛髓虧組與腎虛髓虧組在治療前Barthel 評分組間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（U=45.000，P=0.000＜0.05）。非腎虛髓虧組Barthel評分中位數(shù)為95.00，腎虛髓虧組Barthel 評分中位數(shù)為65.00，非腎虛髓虧組Barthel 評分在治療前高于腎虛髓虧組。在治療前后對兩組Barthel 評分差值進行組間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（U=688.000，P=0.004＜0.05）。非腎虛髓虧組Barthel評分在治療前后變化大于腎虛髓虧組（表2）。

表2 兩組患者Barthel指數(shù)比較

3.1.3 簡化Fugl-Meyer運動功能評分

非腎虛髓虧組與腎虛髓虧組在治療前簡化Fugl-Meyer 運動功能評分（簡稱FM 評分）組間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（U=45.000，P=0.000＜0.05）。非腎虛髓虧組與腎虛髓虧組FM 評分中位數(shù)分別為96.00 和64.00，非腎虛髓虧組FM 評分在治療前高于腎虛髓虧組。在治療前后兩組FM 評分差值進行組間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（U=754.000，P=0.035＜0.05）。非腎虛髓虧組FM 評分治療前后變化大于腎虛髓虧組（表3）。

表3 兩組患者簡化Fugl-Meyer運動功能評分比較

3.2 彌散張量成像相關(guān)指標(biāo)比較

3.2.1 患側(cè)內(nèi)囊后肢及大腦腳外側(cè)FA值比較

在患側(cè)內(nèi)囊后肢及大腦腳外側(cè)測定的FA 值兩組均不存在顯著異常值，患側(cè)內(nèi)囊后肢FA 值與大腦腳外側(cè)FA值峰度系數(shù)絕對值分別為0.56和1.31，偏度系數(shù)絕對值分別為0.80 和0.30，故內(nèi)囊后肢及大腦腳外側(cè)FA 值在組內(nèi)接近正態(tài)分布，兩組間獨立樣本t 檢驗示兩組間患側(cè)內(nèi)囊后肢及大腦腳外側(cè)FA 值存在統(tǒng)計學(xué)差異（分別為t=10.927，P=0.000＜0.05；t=10.386，P=0.000＜0.05），非腎虛髓虧組FA 值高于腎虛髓虧組，差值分別為0.18及0.14（表4、圖1）。

表4 兩組患者患側(cè)內(nèi)囊后肢及大腦腳FA值比較

3.2.2 患側(cè)內(nèi)囊后肢及大腦腳外側(cè)ADC值比較

兩組在患側(cè)內(nèi)囊后肢及大腦腳外側(cè)測定的ADC值不存在顯著異常值，患側(cè)內(nèi)囊后肢ADC 值與大腦腳外側(cè)ADC 值峰度系數(shù)絕對值分別為0.80 和1.62，偏度系數(shù)絕對值分別為2.03 和1.79，故大腦腳外側(cè)ADC 值在組內(nèi)接近正態(tài)分布，兩組間獨立樣本t檢驗示兩組間大腦腳外側(cè)ADC 值存在統(tǒng)計學(xué)差異（t=3.341，P=0.001＜0.05），在大腦腳外側(cè)非腎虛髓虧組ADC 值高于腎虛髓虧組，差值為0.60。Mann-Whitney U 檢驗示兩組內(nèi)囊后肢ADC 值差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（U=684.000，P=0.008＜0.05），非腎虛髓虧組中位數(shù)為7.89，腎虛髓虧組中位數(shù)為6.97，內(nèi)囊后肢處非腎虛髓虧組ADC 值高于腎虛髓虧組（表5）。

表5 兩組患者患側(cè)內(nèi)囊后肢及大腦腳ADC值比較

3.2.3 健側(cè)內(nèi)囊后肢及大腦腳FA值比較

兩組在治療前內(nèi)囊后肢及大腦腳外側(cè)健側(cè)FA 值組間比較，無明顯差異（U=817.500，P=0.116＞0.05；U=855.500，P=0.205＞0.05）（表6、圖1）。

圖1 兩組患者雙側(cè)內(nèi)囊后肢及大腦腳感興趣區(qū)FA值

表6 兩組患者健側(cè)內(nèi)囊后肢及大腦腳FA值比較

3.2.4 健側(cè)內(nèi)囊后肢及大腦腳ADC值比較

兩組在治療前內(nèi)囊后肢及大腦腳外側(cè)健側(cè)ADC值組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（U=999.000，P=0.913＞0.05；t=2.473，P=0.098＞0.05）（表7、圖2）。

圖2 兩組患者雙側(cè)內(nèi)囊后肢及大腦腳感興趣區(qū)ADC值

表7 兩組患者健側(cè)內(nèi)囊后肢及大腦腳ADC值比較

3.3 不同腦區(qū)FA值與腎虛髓虧證癥候評分相關(guān)性研究

3.3.1 腎虛髓虧組患側(cè)內(nèi)囊后肢FA 值與中醫(yī)證候評分的相關(guān)性

采用Spearman 相關(guān)判斷腎虛髓虧組患側(cè)內(nèi)囊后肢FA 值與中醫(yī)證候評分的關(guān)系。繪制散點圖示患側(cè)內(nèi)囊后肢FA 值與中醫(yī)證候評分之間存在單調(diào)關(guān)系。結(jié)果說明，腎虛髓虧組患側(cè)內(nèi)囊后肢FA 值與中醫(yī)證候評分之間存在負相關(guān)關(guān)系（rs=-0.977，P=0.000＜0.001）（圖3）。

圖3 腎虛髓虧組患側(cè)內(nèi)囊后肢FA值與中醫(yī)證候評分相關(guān)性散點圖

3.3.2 腎虛髓虧組患側(cè)大腦腳外側(cè)FA 值與中醫(yī)證候評分的相關(guān)性

采用Spearman 相關(guān)判斷腎虛髓虧組患側(cè)大腦腳外側(cè)FA 值與中醫(yī)證候評分的關(guān)系。繪制散點圖示患側(cè)大腦腳外側(cè)FA 值與中醫(yī)證候評分之間存在單調(diào)關(guān)系。結(jié)果說明，腎虛髓虧組患側(cè)大腦腳外側(cè)FA 值與中醫(yī)證候評分之間存在負相關(guān)關(guān)系（rs=-0.491，P=0.000＜0.001）（圖4）。

圖4 腎虛髓虧組患側(cè)大腦腳外側(cè)FA值與中醫(yī)證候評分相關(guān)性散點圖

3.4 不同腦區(qū)FA 值與神經(jīng)功能及運動功能評分的相關(guān)性

3.4.1 患側(cè)內(nèi)囊后肢FA 值與治療前NIHSS 評分的相關(guān)性

采用Spearman 相關(guān)判斷患側(cè)內(nèi)囊后肢FA 值與治療前NIHSS 評分的關(guān)系。繪制散點圖示患側(cè)內(nèi)囊后肢FA 值與治療前NIHSS 評分之間存在單調(diào)關(guān)系。結(jié)果說明，患側(cè)內(nèi)囊后肢FA 值與治療前NIHSS 評分之間存在負相關(guān)關(guān)系（rs=-0.730，P=0.000＜0.001）（圖5）。

圖5 患側(cè)內(nèi)囊后肢FA值與治療前NIHSS評分相關(guān)性散點圖

3.4.2 患側(cè)內(nèi)囊后肢FA 值與治療前Barthel評分的相關(guān)性

采用Spearman 相關(guān)判斷患側(cè)內(nèi)囊后肢FA 值與治療前Barthel 評分的關(guān)系。繪制散點圖示患側(cè)內(nèi)囊后肢FA 值與治療前Barthel 評分之間存在單調(diào)關(guān)系。結(jié)果說明，患側(cè)內(nèi)囊后肢FA 值與治療前Barthel 評分之間存在正相關(guān)關(guān)系（rs=0.813，P=0.000＜0.001）（圖6）。

3.4.3 患側(cè)內(nèi)囊后肢FA 值與治療前簡化Fugl-Meyer運動功能評分的相關(guān)性

采用Spearman 相關(guān)判斷患側(cè)內(nèi)囊后肢FA 值與治療前簡化Fugl-Meyer 運動功能評分（簡稱FM 評分）的關(guān)系。繪制散點圖示患側(cè)內(nèi)囊后肢FA 值與治療前FM 評分之間存在單調(diào)關(guān)系。結(jié)果說明，患側(cè)內(nèi)囊后肢FA 值與治療前FM 評分之間存在正相關(guān)關(guān)系（rs=0.799，P=0.000＜0.001）（圖7）。

圖7 患側(cè)內(nèi)囊后肢FA值與治療前簡化Fugl-Meyer運動功能評分相關(guān)性散點圖

3.4.4 患側(cè)大腦腳外側(cè)FA 值與治療前NIHSS 評分的相關(guān)性

采用Spearman 相關(guān)判斷患側(cè)大腦腳外側(cè)FA 值與治療前NIHSS 評分的關(guān)系。繪制散點圖示大腦腳外側(cè)FA 值與治療前NIHSS 評分之間存在單調(diào)關(guān)系。結(jié)果說明，患側(cè)大腦腳外側(cè)FA 值與治療前NIHSS 評分之 間 存 在 負 相 關(guān) 關(guān) 系（rs=-0.641，P=0.000＜0.001）（圖8）。

圖8 患側(cè)大腦腳外側(cè)FA值與治療前NIHSS評分相關(guān)性散點圖

3.4.5 患側(cè)大腦腳外側(cè)FA 值與治療前Barthel評分的相關(guān)性

采用Spearman 相關(guān)判斷患側(cè)大腦腳外側(cè)FA 值與治療前Barthel 評分的關(guān)系。繪制散點圖示大腦腳外側(cè)FA 值與治療前Barthel 評分之間存在單調(diào)關(guān)系。結(jié)果說明，患側(cè)內(nèi)囊后肢FA 值與治療前Barthel 評分之間存在負相關(guān)關(guān)系（rs=0.681，P=0.000＜0.001）（圖9）。

圖9 患側(cè)大腦腳外側(cè)FA值與治療前Barthel評分相關(guān)性散點圖

3.4.6 患側(cè)大腦腳外側(cè)FA 值與治療前簡化Fugl-Meyer運動功能評分的相關(guān)性

采用Spearman 相關(guān)判斷患側(cè)大腦腳外側(cè)FA 值與治療前簡化Fugl-Meyer 運動功能評分（簡稱FM 評分）的關(guān)系。繪制散點圖示大腦腳外側(cè)FA 值與治療前FM 評分之間存在單調(diào)關(guān)系。結(jié)果說明，患側(cè)大腦腳外側(cè)FA 值與治療前簡化Fugl-Meyer 運動功能評分之間存在正相關(guān)關(guān)系（rs=0.661，P=0.000＜0.001）（圖10）。

圖10 患側(cè)大腦腳外側(cè)FA值與治療前簡化Fugl-Meyer運動功能評分相關(guān)性散點圖

4 討論

4.1 AIS運動功能損傷

AIS 起病急驟，雖然隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步及相應(yīng)卒中接診流程的完善，患者經(jīng)溶栓治療，及時挽救缺血半暗帶，但是仍有超過七成的患者遺留有神經(jīng)功能缺損癥狀，常見的有肢體運動障礙、平衡障礙、感覺及認知的改變等，其中以肢體運動障礙為主[7-8]。同時，及時開展神經(jīng)功能及運動功能缺損的評估，對于AIS 患者的治療及預(yù)后評估具有一定的指導(dǎo)作用。在神經(jīng)功能方面，NIHSS 量表是一種可靠、有效、反應(yīng)靈敏的AIS 嚴重程度的測量工具，在臨床中得到廣泛運用，其對于卒中后結(jié)果有一定的預(yù)測能力[9]。有研究發(fā)現(xiàn)[10-11]，NIHSS 評分的升高或許提示腦卒中后復(fù)發(fā)或者進展性加重。NIHSS評分雖然能夠迅速的對于卒中后神經(jīng)功能缺損程度做出評判，但該量表對于反映患者的協(xié)調(diào)性、步態(tài)障礙、皮質(zhì)感覺功能、遠端運動功能、記憶或認知等敏感性較差[12]。對于卒中后患者日常生活能力的評定通常選用Barthel 指數(shù)評分，有研究通過Barthel 指數(shù)評定探討了其與急性缺血性腦卒中的中醫(yī)證型的相關(guān)性，通過不同時間點的Barthel 評分分析發(fā)現(xiàn)在不同的證型中其Barthel評分在發(fā)病0天與14 天后有顯著差異[13]。本研究中，腎虛髓虧組在治療前NIHSS 評分高于非腎虛髓虧組，同時前者Barthel 評分較后者低，提示腎虛髓虧組神經(jīng)功能的缺損程度相比非腎虛髓虧組較為嚴重，且腎虛髓虧組患者生活自理能力下降。在治療14 天后，腎虛髓虧組患者在NIHSS 評分及Barthel 指數(shù)評分方面較非腎虛髓虧組小，提示腎虛髓虧組的神經(jīng)功能恢復(fù)較非腎虛髓虧組差。在運動功能方面，趙津京等[14]通過前瞻性研究運用DTI技術(shù)結(jié)合簡化FM量表發(fā)現(xiàn)入院后鍵患側(cè)FA差值與入院后第1w 及4w 患者FM 量表變化成線性負相關(guān)。陸志峰等[15]研究發(fā)現(xiàn)AIS 患者治療后癥狀改善明顯者其FA 值與FM 評分呈正相關(guān)。提示腦組織微觀結(jié)構(gòu)治療改善后其運動功能評分升高，神經(jīng)功能得到改善。而本研究中，腎虛髓虧組在治療前FM 評分低于非腎虛髓虧組，提示腎虛髓虧組患者運動功能的損傷程度較嚴重，其腦內(nèi)微觀結(jié)構(gòu)亦有改變，治療前患者FA值與FM量表評分呈正相關(guān)。在治療14天后，腎虛髓虧組患者在FM 評分變化較非腎虛髓虧組小，提示腎虛髓虧組的運動功能恢復(fù)較非腎虛髓虧組差。

4.2 腎虛髓虧是中風(fēng)病運動功能障礙的重要病機

精髓、骨髓、脊髓、腦髓等同屬于中醫(yī)“髓”的范疇，但其功能各不相同，但同為腎精所化，腎臟所主，彼此之間密不可分[16-17]，而其皆匯聚于髓海（腦），一旦他髓虧損，則腦髓亦受其影響。舉例說明，臨床中牙齒缺失或牙髓損傷常預(yù)示腦髓損傷，同時預(yù)示中風(fēng)病的發(fā)生，或是由于腦為髓之海，齒為髓之充，齒損髓亦損?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究亦證實了這一觀點，牙周炎、牙齒損傷或牙齒缺失與卒中的發(fā)生彼此之間或存在密切關(guān)聯(lián)[18-19]。同理，骨髓有損，同樣可預(yù)示腦髓有損[20]。故腎虛髓虧狀態(tài)或可通過其中任一環(huán)節(jié)或者聯(lián)系預(yù)示腦髓存在虧而不盈、虛而易損的狀態(tài)[21]?！鹅`樞·海論》說：“髓海不足則脛痠眩冒，目無所見，倦怠思臥?！痹谂R床中，關(guān)節(jié)隱隱作痛、記憶力減退、腰膝酸軟、耳鳴、眩暈、懈怠安臥、左脈寸尺沉等常為腎虛髓虧證的外在征象。另有學(xué)者指出腎精虧虛則脊柱乃至全身生長發(fā)育不足[22-23]，脊柱上連腦髓，周連四肢百骸，其充養(yǎng)不足則周身運動功能必然受損。另有《諸病源候論》中亦指出：“腎主骨而生髓，虛勞損血耗髓，故傷筋骨也?！睆娬{(diào)了髓與筋骨的關(guān)系，而中風(fēng)病久肝腎虧虛，耗血傷髓，影響筋脈的正常生理功能，導(dǎo)致肢體活動不利。本研究中也發(fā)現(xiàn)腎虛髓虧組患者在中醫(yī)證候評分與皮質(zhì)脊髓束的完整性呈負相關(guān)，說明先天精髓的不足容易出現(xiàn)后天疾病運動功能受損的情況，腎虛髓虧，易損難復(fù)，諸髓互相關(guān)，腦髓虧損，脊髓失布，患者神機失用，氣失所布，動覺失常。

4.3 基于彌散張量成像對皮質(zhì)脊髓束損傷相關(guān)指標(biāo)分析

4.3.1 DTI在CST損傷評價中的應(yīng)用

皮質(zhì)脊髓束是錐體系統(tǒng)的重要組成部分，其軸突起源于大腦運動和體感皮層第5層的皮質(zhì)脊髓神經(jīng)元(CSNs)，并支配脊髓的所有部分，其對于遠端肢體的運動功能至關(guān)重要。CST 將大腦皮質(zhì)命令傳遞到脊髓，將有意識的意圖轉(zhuǎn)化為可觀察的行動。中風(fēng)后導(dǎo)致CSNs 和CST 軸突的破壞等從而形成創(chuàng)傷后的運動功能障礙[24-25]。有研究表明盡管在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中受損的CST 自發(fā)再生受到一定條件的限制，但仍有許多患者表現(xiàn)出較為顯著的恢復(fù)，這種恢復(fù)過程較為漫長，時間的長短及恢復(fù)的效果往往取決于受損CST 的情況，原有的傳導(dǎo)通路中突觸的可塑性使得未受損的CST可通過側(cè)枝芽生來形成新的通路實現(xiàn)運動功能的恢復(fù)[26]。但是這種恢復(fù)情況通常具有個體性的差異，同時受患者病后康復(fù)情況的影響。

DTI憑借先進的技術(shù)手段可以將腦損傷與臨床治療中相關(guān)的神經(jīng)纖維束的潛在變化進行可視化處理。運用DTI技術(shù)通過定量計算水分子在大腦的擴散及運動痕跡[27]，通過FA值、ADC值等參數(shù)，從分子水平探討水分子的彌散情況，從而判斷白質(zhì)纖維束的完整性和方向性。運用FA 值反應(yīng)AIS 患者腦白質(zhì)不同區(qū)域差異性，同時結(jié)合ADC 值中來描述水分子彌散運動能力，二者的升高分別表示神經(jīng)纖維傳導(dǎo)能力增強及水分子彌散能力加強，反之亦然。由于在缺血性腦卒中的早期細胞水腫導(dǎo)致神經(jīng)纖維束腫脹，其纖維束間隙減小甚至扭曲，導(dǎo)致水分子的彌散受限，或晚期脫髓鞘病變及軸突的破壞，導(dǎo)致纖維束完整性受損，從而導(dǎo)致FA 值減低或者進行性減低[28-29]。同時，DTI 作為一種顯示和分析人體內(nèi)白質(zhì)纖維束完整性的非侵入性技術(shù)，可以為我們提供有關(guān)CST 完整性方面的信息。DTI 技術(shù)通過測量水分子的擴散效應(yīng)，發(fā)現(xiàn)水分子隨著白質(zhì)纖維傳導(dǎo)的速度較快，而相對地垂直于白質(zhì)纖維則傳導(dǎo)的要慢，從而導(dǎo)致了各向異性擴散。FA值可以表征各項異性擴散的擴散度量，量化了優(yōu)先沿著軸向運動的水分子的運動。FA 值愈接近1 則傳導(dǎo)更加連貫和一致[30-31]，且纖維束的完整性可通過FA 值來體現(xiàn)[32]。而FA 值的降低往往出現(xiàn)神經(jīng)功能及運動功能的減退，預(yù)后不良[33]。有研究發(fā)現(xiàn)[34-35],無論是在出血性卒中及缺血性卒中中病灶同側(cè)大腦腳及內(nèi)囊區(qū)域的FA 值均較對側(cè)部位減低明顯。也有研究發(fā)現(xiàn)ADC值可在卒中后短時間內(nèi)迅速降低，在18小時后到達最低，一周左右逐漸趨于正常值[36]，故ADC 值可以用來鑒別急性的病變。且有研究指出選取內(nèi)囊后肢及大腦腳作為感興趣區(qū)能夠保證CST 重建的準(zhǔn)確性，其原因是在該區(qū)域與皮質(zhì)脊髓束長軸方向垂直且皮質(zhì)脊髓束緊密排列與其他纖維束容易區(qū)分，保證了所檢測皮質(zhì)脊髓束的完整性[37]。本研究中腎虛髓虧組與非腎虛髓虧組在患側(cè)內(nèi)囊后肢及大腦腳外側(cè)的對比中均發(fā)現(xiàn)前者FA 值及ADC 值較后者偏低。提示腎虛髓虧組的患者或因皮質(zhì)脊髓束完整性嚴重受損，神經(jīng)傳導(dǎo)能力變差，導(dǎo)致缺血性腦卒中發(fā)生時運動功能受損嚴重，與前期研究結(jié)果相一致。本研究中發(fā)現(xiàn)兩組患者其健側(cè)FA 值及ADC 值無顯著差異（P＞0.05），但就均值比較而言，腎虛髓虧組患者健側(cè)內(nèi)囊后肢及大腦腳FA 值略低于非腎虛髓虧組患者，或因樣本量不足，或提示腎虛髓虧證患者其自身皮質(zhì)脊髓束處于亞健康狀態(tài)，故在發(fā)病時損傷更明顯，其機制仍需進一步研究。

4.3.2 DTI在AIS運動功能預(yù)后評價中的應(yīng)用

臨床中AIS患者治療后或者預(yù)后往往遺留有運動功能的障礙，在AIS 患者中遺留有肢體偏癱的人群占75%以上[38]，運動功能的改善與皮質(zhì)脊髓束的損傷情況有著千絲萬縷的聯(lián)系[39-41]。楊爍慧等[41]發(fā)現(xiàn)部分患者腦組織病變累及白質(zhì)纖維束，其損傷程度與神經(jīng)功能恢復(fù)及其臨床表現(xiàn)存在密切相關(guān)性。多項研究也表明通過對白質(zhì)纖維束損傷情況的評估能夠預(yù)測卒中后神經(jīng)功能的恢復(fù)情況[43-45]。

國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)CST 穿過病灶區(qū)域的患者其大多中斷，運動功能恢復(fù)較差且預(yù)后不良[46-47]。有研究顯示，卒中患者首次發(fā)病時與其治療后一個月其FA值與NIHSS評分呈負相關(guān)[44]。本研究中同樣發(fā)現(xiàn)患者FA 值的下降與NIHSS 評分的升高及Barthel 指數(shù)的降低具有相關(guān)性，表明患者FA 值的降低或提示患者神經(jīng)功能缺損的嚴重程度，同時，F(xiàn)A 值的下降與FM 量表的降低有關(guān)，提示患者運動功能的損傷程度與FA值成正相關(guān)，同時預(yù)示著FA 值偏低的患者其神經(jīng)運動功能的預(yù)后多較差。本研究中腎虛髓虧證患者FA值較非腎虛髓虧證患者偏低，且治療14 天后前者NIHSS 評分高于后者，F(xiàn)M 評分方面前者較后者偏低，提示腎虛髓虧證患者神經(jīng)及運動功能恢復(fù)較差。

綜上所述，腎虛髓虧是急性缺血性腦卒中運動功能障礙的重要病機。兩組在治療前神經(jīng)功能及運動功能損傷方面腎虛髓組要明顯重于非腎虛髓虧組；兩組皮質(zhì)脊髓束損傷程度與神經(jīng)功能及運動功能損傷存在相關(guān)性，且腎虛髓虧組在皮質(zhì)脊髓束的損傷程度方面與其中醫(yī)證候評分存在顯著相關(guān)性。兩組治療后神經(jīng)功能及運動功能恢復(fù)情況腎虛髓虧組均差于非腎虛髓虧組。提示急性缺血性腦卒中運動功能障礙辨為腎虛髓虧證者其發(fā)病皮質(zhì)脊髓束損傷多較嚴重，且神經(jīng)運動功能預(yù)后較差，提示應(yīng)當(dāng)積極針對腎虛髓虧證人群進行病前干預(yù)，盡早截斷疾病發(fā)生發(fā)展進程。

本文首次探討腎虛髓虧狀態(tài)對缺血性腦卒中急性期運動功能障礙的重要影響，強調(diào)腎虛髓虧狀態(tài)下諸髓彼此之間可能存在預(yù)警作用，提示骨、齒功能狀態(tài)異常作為機體“髓”功能狀態(tài)異常的外候，可能同時成為腦病發(fā)病的先兆或高危因素，從而有助于構(gòu)建中風(fēng)病“骨-齒-腦”泛髓一體化預(yù)警和中醫(yī)藥特色的防治體系，豐富了中風(fēng)病防治維度。中風(fēng)病發(fā)生后，諸髓可以能動地進行功能代償，而諸髓所共有的信號通路或可能是髓病調(diào)治的重要靶點或作用機制。這就為中醫(yī)藥促進中風(fēng)病神經(jīng)功能恢復(fù)的機制研究提供了嶄新思路，不再僅僅囿于受損腦組織。受新冠疫情影響，本研究臨床樣本量較少，今后將擴大樣本量，增加回訪時間節(jié)點，并繼續(xù)圍繞腎虛髓虧狀態(tài)開展對中風(fēng)病運動功能損傷相關(guān)防治的臨床研究，開展更具有廣度和深度的腎虛髓虧證患者遠期運動功能評價的研究，擴大中風(fēng)病的防治體系，提供更好的防治思路及方法。