基于中醫(yī)“六位一體”全程管理模式探析中醫(yī)防治肺部結(jié)節(jié)

楊 雙，李艷華，蘭雪妮，陽 倩，田麗婭，王 維，徐海燕

（重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院中醫(yī)腫瘤治療中心，重慶 400030）

肺部結(jié)節(jié)（Pulmonary nodule）是指出現(xiàn)在肺部，直徑≤3cm的不規(guī)則形或類圓形病灶，影像學特點為高密度陰影，邊界清晰或不清晰，單發(fā)或多發(fā)的病灶。近年來，隨著計算機掃描技術的發(fā)展，肺部結(jié)節(jié)檢出率呈增高趨勢[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)節(jié)惡變率為1%～12%，肺結(jié)節(jié)性質(zhì)判斷的的金標準為肺組織活檢。目前臨床指南將肺結(jié)節(jié)分為高危、中危、低危三大類。目前西醫(yī)治療上建議良性肺結(jié)節(jié)定期隨訪，惡性肺結(jié)節(jié)盡快手術[3-4]。但是，如何更早的預防肺結(jié)節(jié)的發(fā)生？如何在肺結(jié)節(jié)患者隨訪期間采取有效的干預措施？如何避免過度治療？考慮到西醫(yī)治療的局限性，本團隊長期致力于中醫(yī)藥治療肺部結(jié)節(jié)及肺癌的研究，從中醫(yī)基礎理論出發(fā)，系統(tǒng)的對肺結(jié)節(jié)的病因病機進行分析，提出了中醫(yī)“六位一體”全程管理模式防治肺部結(jié)節(jié)，以期為中醫(yī)藥防癌提供新的思路。

1 中醫(yī)“六位一體”全程管理模式

中醫(yī)“六位一體”全程管理整合模式是在中醫(yī)整體觀念“天人合一、形神一體”指導下，以人為本，從“天地人”和“精氣神”出發(fā)，將生理、飲食、運動、情志、起居等個體因素及心理、社會、環(huán)境等綜合因素考慮在內(nèi)，多層面、多環(huán)節(jié)尋找疾病的影響因素，將中醫(yī)辨證施藥、辨證施膳、經(jīng)絡養(yǎng)生、五行音樂、心理疏導及運動指導六種傳統(tǒng)療法相結(jié)合，使患者舒適無痛地接受全程預防、治療與康復，達到未病先防、既病防變、瘥后防復的目的。在該模式中，藥、膳、經(jīng)絡養(yǎng)生偏重于患者物質(zhì)層面，而五行音樂、心理疏導及運動指導偏重于患者精神治療層面，通過以上治療方式的有效結(jié)合，“陰平陽秘，精神乃至”，患者身體狀態(tài)陰陽平衡，才能有效防病、抗病。

2 中醫(yī)對肺部結(jié)節(jié)的認識

目前，對肺結(jié)節(jié)的認識尚無統(tǒng)一定論。中醫(yī)古籍中并無“肺結(jié)節(jié)”這一病名的記載，是在現(xiàn)代醫(yī)學影像學的基礎上提出的概念，“結(jié)，聚合也，凝聚之謂。節(jié)，行動的度，重要的點”，“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰……為血，皆邪正相搏，邪既勝，正不得制之，遂結(jié)成形而有塊”，肺結(jié)節(jié)是在影像圖像上發(fā)現(xiàn)的異常變化，為有形之邪積聚于胸中，一般病程長、進展較慢，有虛實之變，符合中醫(yī)“肺積”病的特點。魏華民等[5]認為痰瘀搏結(jié)是肺結(jié)節(jié)發(fā)生的主要病機，并提出從“痰瘀窠囊”論治肺結(jié)節(jié)。侯秋月等[6]認為患者素體虧虛，感受毒邪而無力抗邪，日久導致氣滯、血瘀、痰結(jié)等病理產(chǎn)物侵及肺絡，發(fā)為積聚，辨屬虛實夾雜。張曉梅等[7]認為內(nèi)外因相互作用，導致肺氣虧虛、痰瘀凝滯則發(fā)為肺積，失治、誤治則可能化毒為癌。

因此，多數(shù)醫(yī)家對肺結(jié)節(jié)的論治各有千秋，但總結(jié)下來，肺結(jié)節(jié)基本病機是肺、脾、腎三臟氣血陰陽虛弱，涉及到心肝兩臟，六淫邪氣或霧霾毒邪侵襲，形成痰瘀互結(jié)為主的病理特點，虛實夾雜。在治療過程中，當辨明虛實，攻補兼施，切忌一味的補益或攻伐。

3 影響肺部結(jié)節(jié)發(fā)生發(fā)展的因素

3.1 從病因探討肺部結(jié)節(jié)的發(fā)生發(fā)展

外因。外感六淫邪氣、霧霾毒及吸煙等是肺結(jié)節(jié)發(fā)生的直接因素[8]。肺通過皮毛形成人體的第一道防線，“肺者，五臟六腑之蓋也”，肺為嬌臟，在體合皮，其華在毛，在竅為鼻，門戶為喉，通過喉、鼻直接與外界相通，吸收自然界的清氣濡養(yǎng)全身，吐出體內(nèi)的濁氣以吐故納新。當風、寒、暑、濕、霧霾、煙毒等外邪，侵襲皮毛或經(jīng)喉鼻入肺，耗傷肺氣，肺宣發(fā)、肅降功能失常，則氣血津液輸布異常，日久痰、瘀等病理產(chǎn)物堆積，導致肺結(jié)節(jié)的發(fā)生。陸王娟[9]認為肺結(jié)節(jié)的外來致病因素是風寒暑濕燥火和霧霾等，與常見的風寒、風熱等急驟損肺不同，肺結(jié)節(jié)的發(fā)生是一個較慢的過程，日久積累而形成的。

內(nèi)因。肺結(jié)節(jié)發(fā)生的根本原因為肺氣虛。《素問·玉機真藏論篇》記載“五臟受氣于其所生，傳之于其所勝，氣舍于其所生，死于其所不勝……腎受氣于肝，傳之于心，氣舍于肺至脾，而肺受氣于腎，傳之于肝，氣舍于脾，至心而死；腎受氣于肝，傳之于心，氣舍于肺，至脾而死”，詳細闡述了五臟六腑之間相互影響、密切關聯(lián)，肺作為五臟的相傅之官，發(fā)揮著重要作用；反之，當其他臟腑功能異常，也會影響到肺功能。當肝氣郁結(jié)或情志不暢、飲食無節(jié)而致脾失健運、勞逸失調(diào)損耗氣血、房勞過度而致腎精失養(yǎng)等均可以影響肺功能，而致氣血、津液輸布異常，痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物形成，日久則發(fā)為肺積[10]。

3.2 從體質(zhì)探討肺部結(jié)節(jié)的發(fā)生發(fā)展

中醫(yī)體質(zhì)學是人體先后天因素綜合作用形成的一種穩(wěn)定狀態(tài)，是以中醫(yī)“天人合一”基礎理論為指導，是心理精神與生理病理功能的綜合，該狀態(tài)在某一階段的穩(wěn)定性，決定了身體對某些致病因子是否具有易感性或患某種疾病的傾向性，可以指導疾病的早期診治[11]。應用體質(zhì)學說辨析肺結(jié)節(jié)患者的體質(zhì)，以了解個體間的差異性及特殊性，對肺結(jié)節(jié)的早期防治有重要意義。在肺結(jié)節(jié)早期，中醫(yī)辨證與體質(zhì)學說相結(jié)合，了解患者的體質(zhì)情況，聯(lián)合相關管理策略，對普通及無明顯癥狀的肺結(jié)節(jié)病例，在制定干預方案，判斷結(jié)節(jié)的良惡性及疾病的預后方面，提供了新的思路。在治療過程中，中醫(yī)側(cè)重于調(diào)整患者的體質(zhì)偏頗，以達到身體陰陽平衡。陸王娟等[12]研究表明，肺結(jié)節(jié)患者多見陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)等體質(zhì)。王雪玭等[13]通過對121例肺結(jié)節(jié)患者進行體質(zhì)辨識，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)患者偏頗體質(zhì)以氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)為主，推測肺結(jié)節(jié)患者的主要易感體質(zhì)為氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)，決定了結(jié)節(jié)由良性發(fā)展至惡性的重要環(huán)節(jié)。葉鋼福[14]對72例肺結(jié)節(jié)患者進行中醫(yī)辨證與體質(zhì)辨識，結(jié)果顯示患者惡性與良性結(jié)節(jié)的體質(zhì)分布有顯著差別。其中在良性結(jié)節(jié)的病例中，氣虛、陽虛及陰虛體質(zhì)占比為56.86%，高于惡性結(jié)節(jié)樣本的28.57%，提示肺結(jié)節(jié)早期進行體質(zhì)辨識與中醫(yī)辨證相結(jié)合，對改善患者體內(nèi)環(huán)境，制定合適的診療方案具有重要意義。許海柱等[15]通過對381例肺結(jié)節(jié)患者進行中醫(yī)體質(zhì)分布進行研究，發(fā)現(xiàn)氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)是該病的易感體質(zhì)，男性以濕熱質(zhì)為主，女性則以氣虛、陰虛兩種體質(zhì)為多。

綜上，肺結(jié)節(jié)患者的體質(zhì)偏頗不一，多為虛實夾雜，虛則常見氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)，實則以氣郁質(zhì)、濕熱質(zhì)多見，亦有兼夾體質(zhì)。在肺結(jié)節(jié)的防治過程中，中醫(yī)當四診合參，辨證與體質(zhì)相結(jié)合，因人制宜，早預防、早診斷、早治療，實現(xiàn)對肺結(jié)節(jié)患者的綜合管理，以阻斷肺結(jié)節(jié)向肺癌的轉(zhuǎn)化。

4 中醫(yī)“六位一體”全程管理模式指導肺部結(jié)節(jié)防治

4.1 未病先防

中醫(yī)整體觀念強調(diào)心身合一，“未病先防，已病防變”也是中醫(yī)治未病的重要思想?！傲灰惑w”全程管理模式更多的關注是“整體的人”，而非“局部的病”，強調(diào)身心健康，在對肺結(jié)節(jié)的預防中提出關注身心整體健康，預防始動因素。具體措施：①起居有時，人體氣血存在“暮入朝出”的規(guī)律，按時作息，及時避外邪，避免接觸六淫邪氣、香煙及有害氣體等因素，養(yǎng)足氣血以抗邪。②飲食有節(jié)，“飲食有節(jié)……故能形與神俱”，飲食要有節(jié)制，不能隨心所欲，饑飽適中，食之有時；同時需要辨識體質(zhì)，食物的“四氣五味”需與自身體質(zhì)相對應。飲食不節(jié)會傷脾，肺脾為子母之臟，脾傷則及肺，肺氣宣發(fā)肅降失常，影響氣血津液的輸布，則會導致肺部疾病的產(chǎn)生。③喜怒有常，肝主疏泄，與情志關系密切。日常生活中，應當注重控制情緒、關注心理健康，可以根據(jù)自身身體狀態(tài)，選擇適合自己的五行音樂；定期參加心理評估，并適時尋求專業(yè)人員的幫助，使得全身氣機調(diào)暢，氣血調(diào)和。④勞逸有度，中醫(yī)運動療法可以提高人體的精、氣、神，通過動形體以蓄精，理呼吸以練氣，調(diào)意識以養(yǎng)神，使人體意氣相隨、形神兼?zhèn)?。常見的運動有八段錦、氣功、太極拳、五禽戲等。

4.2 已病防變

現(xiàn)代對腫瘤的研究提出腫瘤的“土壤”學說，認為腫瘤的發(fā)生發(fā)展與腫瘤微環(huán)境（包括局部腫瘤微環(huán)境以及腫瘤患者身體的大環(huán)境）關系密切，當微環(huán)境發(fā)生了適合腫瘤的發(fā)生發(fā)展的特定變化，人體就會出現(xiàn)基因改變，發(fā)生腫瘤性疾病，出現(xiàn)增殖、轉(zhuǎn)移等進展[16]。同理，肺結(jié)節(jié)的發(fā)生發(fā)展也離不開特定的“土壤”，包括影響人體的外環(huán)境與自身的內(nèi)環(huán)境。外環(huán)境是外來致病因素的主要來源，包括生活環(huán)境和自然環(huán)境；內(nèi)環(huán)境指人體生理、病理狀態(tài)，其異常改變是肺結(jié)節(jié)萌芽的土壤，比如臟腑功能失調(diào)、痰濕凝聚、氣滯血瘀、氣血失調(diào)、正氣不足等?；颊叽蠖嗍窃隗w檢過程中發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的，臨床上癥狀常常不典型，或無癥狀，甚至有時候會出現(xiàn)“無證可辨”的情況。

中醫(yī)對腫瘤相關疾病的治療，總體思路以辨證論治為主，在此基礎上，結(jié)合三因制宜，即因人、因時、因地制宜。“六位一體”全程管理模式中的中醫(yī)辨證施藥就是對通過中醫(yī)四診收集到的肺結(jié)節(jié)病史、臨床癥狀體征加以分析、綜合，闡明疾病的病因、性質(zhì)、發(fā)病部位以及邪正盛衰的關系，從而明確疾病的本質(zhì)，以扶正固本、解毒散結(jié)為總體治法，結(jié)合“三因制宜”、“以人為本”，做到標本兼治、增強免疫力，同時配合中醫(yī)辨證給予飲食、運動、心理疏導、音樂療法及針灸理療療法，促進結(jié)節(jié)的消失，或阻止其繼續(xù)增長，最終防止肺結(jié)節(jié)向肺癌的轉(zhuǎn)化。

4.3 瘥后防復

在臨床上，肺結(jié)節(jié)的檢出率越來越高。在一項對肺癌高風險，無癥狀調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)節(jié)發(fā)病率在北美為23%、歐洲為29%，東亞為35.5%，診斷為惡性肺結(jié)節(jié)比例分別為1.7%、1.2%和0.54%，由此可見惡性肺結(jié)節(jié)占1.5%～7.4%[17]。目前西醫(yī)對大于8mm或疑似惡性肺結(jié)節(jié)的治療以手術切除為主，但對于術后的防復發(fā)及轉(zhuǎn)移，缺乏有效的管理策略。中醫(yī)認為患者術后正氣虧損，余邪深伏，暗耗正氣，故復發(fā)轉(zhuǎn)移的發(fā)生?！傲灰惑w”全程管理模式著眼于患者“正虛邪伏”的病機，在辨證論治的基礎上，立足于癥狀與體征，四診合參，以扶正祛邪為基本大法，益氣養(yǎng)陰，清熱解毒，化痰散結(jié)，同時配合中醫(yī)辨證給予飲食、運動、心理疏導、音樂療法及針灸理療療法，促進陰陽平衡，達到提高患者生活質(zhì)量，預防術后復發(fā)轉(zhuǎn)移的目的，誠如《素問·至真要大論》記載：“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”。

在“六位一體”全程管理模式理論指導下，更多的關注肺結(jié)節(jié)患者，而非結(jié)節(jié)本身，正是中醫(yī)“天人合一”思想的體現(xiàn)，在辨證論治的基礎上，對肺結(jié)節(jié)患者從身體、心理、飲食起居等方面進行調(diào)整，達到綜合治療的目的。

5 小 結(jié)

結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學及中醫(yī)學對肺結(jié)節(jié)的研究，目前該病的病因尚不明確，亦缺乏公認的病名、辨證分型及有效的早期干預手段[18]。筆者對現(xiàn)代中醫(yī)關于肺結(jié)節(jié)的研究進行梳理，認為該病是一種累及肺、脾、肝、腎多臟腑的、病機為虛實夾雜的疾病，治以散結(jié)、化痰、祛瘀、行氣、扶正等法。鑒于目前對于肺結(jié)節(jié)病的中醫(yī)理論、治療手段及研究數(shù)據(jù)的缺乏，以臨床上患者實際的癥狀、體征為立足點，筆者研究團隊提出“六位一體”全程管理模式對肺結(jié)節(jié)進行綜合臨床管理，以中醫(yī)辨證論治、以人為本為指導思想，采用中醫(yī)辨證施藥、針灸理療、中醫(yī)辨證施樂、體質(zhì)辨識等方式，對患者的飲食、起居、運動、心理等多方面進行干預，管理該病的預防、發(fā)生及發(fā)展，從而減少肺結(jié)節(jié)的發(fā)生、降低肺結(jié)節(jié)向肺癌的轉(zhuǎn)化率。